院內(nèi)病案管理制度?一、總則1.目的本制度旨在加強醫(yī)院病案管理，規(guī)范病案書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱與利用等工作流程，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及醫(yī)院管理等提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門以及所有參與病案管理相關(guān)工作的人員。3.定義本制度所指病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病案書寫規(guī)范1.基本要求病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫。病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.內(nèi)容要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審閱、修改并簽名。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病案收集與整理1.病案收集各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室出院病案的收集工作，確保病案資料完整、準(zhǔn)確、及時收集。出院病案應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)整理完畢，并交至病案室。如遇節(jié)假日順延。病案收集人員應(yīng)認(rèn)真核對病案首頁及各項記錄內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確無誤。發(fā)現(xiàn)問題及時與科室醫(yī)師溝通更正。2.病案整理病案室收到臨床科室交來的出院病案后，應(yīng)及時進(jìn)行整理。整理順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、病理資料等。去除病案中的金屬物、紙張破損部分應(yīng)進(jìn)行修補，保持病案的整潔。按照規(guī)定的格式和順序排列病案，確保病案資料的連續(xù)性和完整性。四、病案歸檔1.歸檔要求整理后的病案應(yīng)及時歸檔，歸檔方式采用按科室、年份、月份順序排列存放。歸檔病案應(yīng)做到排列有序、存放整齊，便于查找和借閱。病案室應(yīng)建立病案歸檔登記本，詳細(xì)記錄病案歸檔時間、科室、病案號等信息。2.歸檔流程病案整理人員將整理好的病案按照歸檔要求進(jìn)行編號、登記。將病案裝入專用的病案袋或病案盒中，并在病案袋或病案盒上標(biāo)明科室、年份、月份、病案號等信息。將病案按照歸檔順序存放在病案架上，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病案存放安全、完整。五、病案保管1.保管環(huán)境病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。病案存放應(yīng)遠(yuǎn)離火源、水源和腐蝕性物質(zhì)，防止病案損壞。2.保管期限住院病案的保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般病案保管期限為30年，涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案應(yīng)永久保存。門（急）診病歷的保管期限不得少于15年。3.保管責(zé)任病案室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案的保管工作，嚴(yán)格遵守病案保管制度，確保病案安全。定期對病案進(jìn)行清點、核對，發(fā)現(xiàn)病案丟失、損壞等情況應(yīng)及時報告并采取相應(yīng)措施。嚴(yán)禁任何人擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病案。六、病案借閱與利用1.借閱制度因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，須填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意，報病案室批準(zhǔn)后方可借閱。借閱病案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，一般借閱期限為2周，如需延長借閱時間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)愛護(hù)病案，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損、拆散、丟失。如發(fā)現(xiàn)病案損壞或丟失，應(yīng)及時報告病案室，并按照規(guī)定進(jìn)行賠償。嚴(yán)禁將病案轉(zhuǎn)借他人或帶出醫(yī)院。2.利用范圍醫(yī)療方面：用于臨床診斷、治療方案的制定、病情評估、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。教學(xué)方面：作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要資料，用于課堂教學(xué)、病例討論、實習(xí)指導(dǎo)等?？蒲蟹矫妫簽獒t(yī)學(xué)科研提供數(shù)據(jù)支持和研究素材，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。醫(yī)院管理方面：用于醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院評審等。3.利用流程醫(yī)療利用：臨床醫(yī)師根據(jù)患者診療需要，可直接到病案室查閱所需病案。教學(xué)利用：醫(yī)學(xué)院校教師或?qū)嵙?xí)學(xué)生因教學(xué)需要借閱病案時，應(yīng)提前與病案室聯(lián)系，按照借閱制度辦理借閱手續(xù)?？蒲欣茫嚎蒲腥藛T因科研項目需要借閱病案時，應(yīng)提交科研項目申請書及相關(guān)證明材料，經(jīng)病案室審核同意后，按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。醫(yī)院管理利用：醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病案時，應(yīng)填寫病案查閱申請表，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室查閱。七、病案質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織成立病案質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室及各臨床科室主任等組成。負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)。2.監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰，無錯別字、漏項等。病案編排順序應(yīng)符合規(guī)定要求，資料齊全，無缺頁、破損等情況。病案診斷與治療應(yīng)相符，治療措施合理有效，病程記錄及時、準(zhǔn)確，能反映病情變化及診療過程。3.監(jiān)控方式定期檢查：病案質(zhì)量管理委員會每月或每季度對歸檔病案進(jìn)行隨機抽查，檢查病案質(zhì)量。不定期抽查：醫(yī)務(wù)科、病案室等職能部門不定期對運行病歷進(jìn)行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。專項檢查：針對某一時期病案質(zhì)量存在的突出問題，進(jìn)行專項檢查，集中整改。4.質(zhì)