院感控管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，同時(shí)適用于在醫(yī)院內(nèi)從事診療活動(dòng)的患者及陪侍人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員。2.職責(zé)（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.人員資質(zhì)醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)具備醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)，取得相關(guān)培訓(xùn)證書(shū)，具備中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。專職人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.職責(zé)（1）對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（2）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。（3）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。（4）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（5）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（6）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。（7）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。（8）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)。（9）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（10）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。（11）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。（12）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。（2）對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查處理。（3）監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。（4）組織本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)。（5）督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（6）做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪侍人員等的衛(wèi)生學(xué)管理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（1）臨床科室醫(yī)師和護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。（2）醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核，符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的，納入醫(yī)院感染病例統(tǒng)計(jì)；不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)反饋臨床科室并督促其進(jìn)一步檢查核實(shí)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（1）對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病菌等。（2）重點(diǎn)科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、供應(yīng)室等應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（1）對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。（2）對(duì)壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌設(shè)備進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，保證滅菌效果可靠。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)（1）定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析，包括抗菌藥物使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥情況等。（2）開(kāi)展抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。（二）監(jiān)測(cè)方法1.全面綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院所有住院患者和工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等。3.微生物標(biāo)本送檢臨床科室應(yīng)及時(shí)留取各種微生物標(biāo)本，如血液、痰液、尿液、分泌物等，送醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行病原體檢測(cè)，以明確感染病原體種類及藥敏情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（三）監(jiān)測(cè)資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。2.每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況，每季度向全院通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.針對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并提出改進(jìn)措施和建議，督促科室落實(shí)整改。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒方法（1）根據(jù)物品的性能及病原體特性，選擇合適的消毒方法。如耐熱、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌等；對(duì)于皮膚、黏膜的消毒，可選用合適的消毒劑擦拭、沖洗等。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行消毒操作，確保消毒效果。2.隔離措施（1）對(duì)感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。（2）隔離病房應(yīng)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)之間設(shè)置緩沖間，并有明顯的標(biāo)識(shí)。（3）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)原則，正確穿戴防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等，避免交叉感染。（4）對(duì)隔離患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處理，防止病原體傳播擴(kuò)散。（二）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過(guò)程無(wú)菌。2.進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，有效期按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，過(guò)期或受潮的無(wú)菌物品應(yīng)重新滅菌后方可使用。4.取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷），并保持無(wú)菌持物鉗（鑷）的清潔、干燥，定期更換。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集醫(yī)院按照醫(yī)療廢物類別，分別收集在不同的專用包裝物或容器內(nèi)，如感染性廢物置于黃色垃圾袋，病理性廢物置于專用容器，損傷性廢物置于利器盒等。2.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，有明顯的警示標(biāo)識(shí)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行暫時(shí)存放。暫存處應(yīng)定期清潔、消毒，防止污染環(huán)境。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物由取得資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄露、流失、擴(kuò)散等。4.醫(yī)療廢物登記醫(yī)院建立醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等進(jìn)行詳細(xì)登記，登記資料至少保存3年。（四）抗菌藥物合理應(yīng)用1.建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。2.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程，避免濫用。對(duì)清潔手術(shù)、清潔污染手術(shù)等應(yīng)按照規(guī)定合理預(yù)防使用抗菌藥物。4.醫(yī)院定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查、評(píng)估，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)，提高合理用藥水平。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置（一）報(bào)告1.醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2.醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。3.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告。初次報(bào)告應(yīng)簡(jiǎn)要報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、初步判斷的感染源、感染途徑、發(fā)病人數(shù)、臨床表現(xiàn)等情況，并報(bào)告后續(xù)進(jìn)展情況。訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后1周內(nèi)完成，總結(jié)分析醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生原因、采取的控制措施及效果等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行調(diào)查處理。2.調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院感染暴發(fā)的基本情況、感染源、感染途徑、易感人群、相關(guān)危險(xiǎn)因素等，通過(guò)病例個(gè)案調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)、微生物檢測(cè)等方法查找感染原因。3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程等，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。4.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估控制措施效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對(duì)象醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理應(yīng)用等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法與數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置流程。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家進(jìn)行授課，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。2.開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。3.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，醫(yī)院感染管理部門人員深入臨床科室，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。4.案例分析，定期選取醫(yī)院感染典型案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。（四）教育1.新入職人員上崗前必須接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏等多種形式，向醫(yī)務(wù)人員、患者及陪侍人員宣傳醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，提高公眾的自我防護(hù)意識(shí)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實(shí)情況、無(wú)菌技術(shù)操作執(zhí)行情況、醫(yī)療