醫囑單管理制度?一、總則1.目的規范醫囑單的開具、執行、核對及管理流程，確保醫療行為的準確性、規范性和安全性，保障患者的醫療質量和安全。加強醫囑單全生命周期管理，提高醫療工作效率，促進醫療信息的有效傳遞和共享。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、護理單元以及涉及醫囑執行的相關部門和人員。包括門急診、住院病房、手術室、重癥醫學科、檢驗科、藥房、輸血科等。3.定義醫囑單：是指醫生在診療過程中下達的醫療指令，包括醫囑內容及起始、停止時間。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑：是指醫生開寫醫囑時起，有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。臨時醫囑：有效時間在24小時以內的醫囑，應在短時間內執行，有的臨時醫囑須立即執行（st），有的限定執行時間（如會診、手術、檢驗等）。重整醫囑：凡長期醫囑調整項目較多時，需要重整醫囑。重整醫囑時，在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下面用紅筆寫"重整醫囑"字樣，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后，填寫重整者姓名。當患者手術、分娩或轉科后，也需重整醫囑。二、醫囑開具管理1.開具權限具有執業醫師資格并經醫院注冊的醫生，按照其執業范圍和權限開具醫囑。進修醫生、實習醫生開具的醫囑須經上級醫生審核、簽名后方可生效。2.開具原則醫囑內容應根據患者病情、診斷及治療需要，遵循安全、有效、經濟的原則，合理選用藥物、檢查、治療項目等。應使用規范的醫學術語和中文書寫，藥名、劑量、濃度、用法、用量等應準確無誤。不得使用自編的縮寫或代號。醫囑應具有針對性，避免不必要的重復和遺漏。嚴禁開具虛假醫囑。3.開具流程醫生在診療過程中，根據患者病情變化，及時下達醫囑。醫囑內容應清晰、完整地填寫在醫囑單上，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或門診病歷號）、診斷、醫囑內容、開具時間、醫生簽名等。長期醫囑一般在上午上班后半小時內開具完畢，臨時醫囑應及時開具。緊急情況下可先下達口頭醫囑，但護士應在執行后6小時內據實補記，并加以注明。電子醫囑系統開具的醫囑，醫生應認真核對無誤后提交保存，并及時打印紙質醫囑單簽字確認。紙質醫囑單不得涂改，如需修改，應由醫生在修改處簽名并注明修改日期和時間。三、醫囑執行管理1.執行人員資質醫囑由護士負責執行。護士應具備相應的執業資格，并經過規范化培訓，熟悉各類醫囑的執行方法和注意事項。進修護士、實習護士執行醫囑須在帶教老師指導下進行，并經帶教老師審核簽名。2.執行前核對護士在執行醫囑前，應認真核對醫囑單與患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或門診病歷號）等，確保準確無誤。對于不清楚、不完整或有疑問的醫囑，護士應及時與開具醫囑的醫生溝通確認，不得盲目執行。3.執行方法與要求長期醫囑的執行：護士應根據醫囑要求，按時為患者實施各項治療和護理措施。如給藥、注射、輸液、測量生命體征、護理操作等。執行后，在醫囑單相應欄內填寫執行時間并簽名。臨時醫囑的執行：臨時醫囑應在規定時間內及時執行。如手術、檢驗、檢查等臨時醫囑，護士應按照醫囑要求做好相應的準備工作，并在執行后及時記錄執行時間和簽名。口頭醫囑的執行：在緊急搶救等特殊情況下，醫生下達口頭醫囑時，護士應重復一遍，確認無誤后立即執行。執行完畢后，應在6小時內據實補記醫囑，并加以注明。對于有時間要求的醫囑，護士應嚴格按照規定時間執行，確保治療效果。如給藥時間要求精確到分鐘的，應按時準確給藥。4.執行記錄護士應在執行醫囑后，及時在醫囑單上進行準確記錄。記錄內容應包括執行時間、執行護士簽名等。電子醫囑系統執行的醫囑，系統自動記錄執行時間和執行護士信息，護士應定期核對系統記錄與實際執行情況是否一致。對于一些特殊治療或護理措施，如輸血、手術等，還應在專用的護理記錄單或手術護理記錄單上詳細記錄執行過程和相關情況。四、醫囑核對管理1.每日核對護士每日應對所有患者的醫囑執行情況進行核對，包括醫囑單、護理記錄單、執行單等。核對內容包括醫囑的執行時間、執行內容、執行護士簽名等是否準確一致，確保無漏執行、錯執行醫囑的情況。如發現醫囑執行有誤或存在疑問，應及時與相關醫生和護士溝通，查明原因并進行糾正。2.醫囑重整核對重整醫囑時，應由負責護士與醫生共同核對重整后的醫囑內容，確保準確無誤。核對內容包括長期醫囑的調整項目、新開醫囑、停止醫囑等，核對無誤后雙方簽名確認。3.轉科、手術、分娩等交接核對患者轉科、手術、分娩等時，轉出科室護士應將患者的醫囑執行情況進行詳細核對，并向轉入科室護士進行交接。交接內容包括患者的所有醫囑，包括長期醫囑、臨時醫囑、未執行醫囑等，并填寫交接記錄單，雙方簽名確認。轉入科室護士接收后，應再次核對醫囑，并與轉出科室護士共同確認交接內容的準確性。4.定期檢查核對護理部定期組織對醫囑執行情況進行檢查核對，重點檢查醫囑執行的準確性、及時性、完整性以及核對記錄情況。檢查方式可采用抽查病歷、現場查看、詢問患者等多種形式，發現問題及時反饋并督促整改。醫務科、質控辦等相關職能部門也應定期對醫囑開具和執行情況進行檢查，納入醫療質量考核指標體系，對存在問題的科室和個人進行相應的處罰。五、醫囑保存與歸檔管理1.紙質醫囑單保存醫囑單是患者醫療檔案的重要組成部分，應妥善保存。紙質醫囑單應按規定的格式和順序整理裝訂，不得隨意撕毀或丟失。住院患者的醫囑單應隨病歷一起保存，出院后病歷交病案室統一保管，保存期限按照國家相關規定執行。門急診患者的醫囑單由各科室負責保存一定期限，期滿后按照醫院檔案管理規定進行銷毀處理。保存期限一般不少于2年。2.電子醫囑保存醫院電子病歷系統應具備完善的醫囑管理功能，能夠對醫囑信息進行長期保存。電子醫囑數據應進行備份，防止數據丟失。電子醫囑的保存期限與紙質醫囑相同，醫院應定期對電子醫囑數據進行維護和清理，確保數據的安全性和完整性。3.醫囑歸檔管理醫囑單歸檔應遵循病歷歸檔的相關規定，按照時間順序、科室類別等進行分類整理，便于查閱和統計分析。歸檔后的醫囑單應建立索引目錄，方便快速查找和調閱。對于需要復印或查閱醫囑單的，應按照醫院病歷復印管理規定辦理相關手續。六、醫囑變更與停止管理1.變更管理醫生如需變更醫囑，應在原醫囑的基礎上，重新開具變更后的醫囑，并注明變更時間和原因。護士在執行變更醫囑時，應先停止原醫囑的執行，并在醫囑單上注明停止時間，然后按照新醫囑進行執行。執行后在醫囑單上填寫執行時間和簽名。對于因病情變化等原因需要緊急變更醫囑的，醫生可先下達口頭變更醫囑，護士應及時執行，并在6小時內督促醫生補記書面變更醫囑。2.停止管理醫生根據患者病情好轉、康復或其他原因決定停止醫囑時，應在醫囑單上注明停止日期和時間，并簽名。護士應在接到停止醫囑通知后，立即停止相關醫囑的執行，并在醫囑單上注明停止時間和簽名。對于長期醫囑停止后，如涉及藥品、器械等的使用情況，護士應及時與藥房、設備科等相關部門溝通協調，辦理退藥、退設備等手續。七、特殊醫囑管理1.特級護理醫囑特級護理適用于病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。醫生下達特級護理醫囑后，護士應按照特級護理的要求，對患者實施24小時專人護理，嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確記錄出入量，做好基礎護理和專科護理，確保患者安全。2.保護性約束醫囑保護性約束是在精神科醫療過程中，醫護人員針對患者病情的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護措施，它是精神科治療護理這類特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害。醫生開具保護性約束醫囑時，應明確約束的部位、方式、時間等，并向患者或其家屬說明約束的必要性和注意事項，取得理解和同意。護士在執行保護性約束醫囑時，應嚴格按照操作規程進行，定期觀察患者約束部位的血液循環情況，做好生活護理和心理護理，確保患者安全和舒適。約束時間結束后，及時解除約束，并記錄解除時間。3.輸血醫囑輸血是一項重要的治療措施，醫生開具輸血醫囑前，應嚴格掌握輸血適應證，評估患者的輸血需求，并向患者或其家屬說明輸血的目的、風險等，取得書面同意。護士在執行輸血醫囑時，應嚴格遵守輸血操作規程，做好輸血前的準備工作，包括核對患者信息、血型、交叉配血結果等，雙人核對無誤后開始輸血。輸血過程中，護士應密切觀察患者的反應，如有無發熱、寒戰、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應，及時處理并記錄。輸血完畢后，將輸血袋送回血庫保存一定時間，以備必要時檢查。4.手術醫囑手術醫囑是患者接受手術治療的重要依據，醫生應詳細填寫手術醫囑，包括手術名稱、手術時間、術前準備要求等。護士應根據手術醫囑，做好患者的術前準備工作，如皮膚準備、胃腸道準備、藥物過敏試驗等，確保患者手術安全。手術過程中，護士應配合手術醫生做好各項護理工作，嚴格執行無菌操作原則，準確傳遞器械和物品，密切觀察患者生命體征和手術進展情況。手術后，護士應按照術后醫囑，做好患者的術后護理工作，包括傷口護理、引流管護理、病情觀察等，促進患者康復。八、監督與考核1.監督機制醫院成立醫囑管理專項督查小組，由醫務科、護理部、質控辦等相關職能部門人員組成，定期對醫囑開具、執行、核對等環節進行監督檢查。督查小組可通過現場查看、病歷抽查、數據統計分析等方式，及時發現醫囑管理中存在的問題，并提出整改意見和建議。各科室應設立醫囑管理質量控制員，負責本科室醫囑管理工作的日常自查自糾，及時發現和糾正存在的問題，并向科室負責人報告。2.考核標準制定醫囑管理考核標準，明確考核指標和評分方法。考核指標包括醫囑開具的準確性、規范性、及時性，醫囑執行的準確性、及時性、完整性，醫囑核對的落實情況等。對醫囑管理工作表現優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題較多、整改不力的科室和個人進行批評教育，并按照醫院相