檢驗申請批復單承包單位:協議號:監理單位:編號:工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺帽檢驗內容混凝土強度、斷面尺寸、軸線偏位、頂面高程、支座墊石預留位置要求到現場檢驗時間:承包人遞交日期、時間和簽字:監理員收件日期、時間和簽字:質量證實附件:1、橋梁臺帽現場質量檢驗匯報單2、墩、臺帽或蓋梁檢驗統計表3、高程檢測表4、砼澆筑檢驗統計表5、砼抗壓強度試驗匯報監理員意見:簽字:日期:監理工程師意見:簽字:日期:承包人收到日期、時間:簽字:橋梁臺帽現場質量檢驗匯報單承包單位:協議號:監理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺帽檢驗時間項次檢驗項目要求值或許可偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）在合格標準內按附錄D檢驗2斷面尺寸（mm）±20尺量:檢驗3個斷面3軸線偏位（mm）10全站儀或經緯儀:縱、橫各測量2點4頂面高程（mm）±10水準儀:檢驗3-5點5支座墊石預留位置（mm）10尺量:每個自檢結論:質檢負責檢測復核監理意見:監理工程師:年月日墩、臺帽或蓋梁檢驗統計表承包單位:協議號:監理單位:編號:表C-2-20結構物名稱構件名稱及編號梁板類型混凝土強度（MPa）設計檢驗結果斷面尺寸設計（cm）長寬高實測（cm）偏差（mm）軸線偏位（mm）許可偏差實測支座處頂面高程編號實測高程（m）設計高程（m）偏差（mm）支座墊石預留位置（mm）許可偏差實測偏差外觀質量自檢說明:監理評語檢驗人:監理:年月日檢驗申請批復單承包單位:協議號:監理單位:編號:工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺帽模板安裝檢驗內容相鄰兩板表面高低差、軸線偏位、模板表面平整度、模內尺寸要求到現場檢驗時間:承包人遞交日期、時間和簽字:監理員收件日期、時間和簽字:質量證實附件:1.橋梁臺帽模板安裝現場質量檢驗匯報單2.檢驗附表:橋梁臺帽模板安裝檢驗統計表3.模板檢驗原始統計監理員意見:簽字:日期:監理工程師意見:簽字:日期:承包人收到日期、時間:簽字:臺帽模板安裝現場質量檢驗匯報單承包單位:協議號:監理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺帽模板安裝檢驗時間項次檢驗項目要求值或許可偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1相鄰兩板表面高低差（mm）2用尺量:每測量檢驗2處2軸線偏位（mm）10全站儀或經緯儀,縱橫各檢驗2點3模板表面平整度（mm）22m直尺:每測量檢驗1處4模內尺寸（mm）±20尺量:檢驗3處自檢結論:質檢負責檢測復核監理意見:監理工程師:年月日檢驗附表:橋梁臺帽模板安裝檢驗統計表(通表)承包單位:協議號:監理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號和部位臺帽模板安裝檢驗時間基礎要求模板支架含有一定強度、剛度及穩定性,模板表面應平整,接縫嚴密,不漏漿。實測項目項次檢驗項目要求值或

許可偏差檢驗結果或檢驗偏差值1234567891011121314151617181920合格率（%）1相鄰兩板表面高低差（mm）22軸線偏位（mm）103模板表面平整度（mm）24模內尺寸（mm）±20外觀檢驗:自檢意見:監理意見:檢驗責任人: 檢測: 統計:日期:年月日檢驗申請批復單承包單位:協議號:監理單位:編號:工程項目橋梁工程地點及樁號具體部位臺帽鋼筋檢驗內容受力筋間距、箍筋間距、鋼筋骨架尺寸、保護層厚度要求到現場檢驗時間:承包人遞交日期、時間和簽字:監理員收件日期、時間和簽字:質量證實附件:1、橋梁臺帽鋼筋安裝現場質量檢驗匯報單2、檢驗附表:橋梁臺帽鋼筋檢驗統計表監理員意見:簽字:日期:監理工程師意見:簽字:日期:承包人收到日期、時間:簽字:橋梁臺帽鋼筋現場質量檢驗匯報單承包單位:協議號:監理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號及部位臺帽鋼筋檢驗時間項次檢驗項目要求值或許可偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1受力鋼筋間距（mm）±20尺量:每構件檢驗2個斷面2箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距（mm）±10尺量:每構件檢驗5~10個間距3鋼筋骨架尺寸（mm）長±10尺量:按骨架總數30%抽查寬、高或直徑±54保護層厚度（mm）±10尺量:每構件沿模板周圍檢驗8處自檢結論:質檢負責檢測復核監理意見:監理工程師:年月日檢驗附表:橋梁臺帽鋼筋檢驗統計表(通表)承包單位:協議號:監理單位:編號:工程名稱橋梁施工時間樁號和部位臺帽鋼筋檢驗時間基礎要求鋼筋質量應符合國家設計技術標準,鋼筋表面應無銹跡,骨架及保護層厚度應符合設計標準。實測項目項次檢驗項目要求值或

許可偏差檢驗結果或檢驗偏差值1234567891011121314151617181920合格率（%）1受力鋼筋間距（mm）±202箍筋間距(mm)±103鋼筋骨架尺寸(mm)長±10寬、高或直徑±54保護層厚度(mm)±10外觀檢驗:自檢意見:監理意見:檢驗責任人: 檢測: 統計:日期:年月日高程檢測表承包單位:協議號:監理單位:編號:項目名稱單位工程名稱范圍樁號及部位實測高程(m)設計高程(m)高程差(mm)許可偏差(mm)備注自檢意見:署名:監理工程師意見:署名:質檢責任人技術責任人日期混凝土澆注檢驗統計表承包單位:協議號:監理單位:編號: