山西省家庭醫生簽約服務協議書(參考格式文本)甲方姓名:家庭住址:區街道居委會樓號聯絡電話:乙方代表:家庭醫生姓名:聯絡電話:管理指導單位:

小區衛生服務中心家庭醫生團體責任人姓名:聯絡電話:為了愈加好地滿足城鎮居民就近就醫及多樣化健康服務需要,充足發揮家庭醫生健康守門人作用,本著平等、利民、互惠標準,甲方自愿聘用乙方人員為本家庭簽約服務家庭醫生,成為乙方服務對象。經甲乙和管理指導單位協商,簽署本協議。一、協議服務內容協議期內,乙方為甲方提供以下服務:（一）基礎性簽約服務包1.根據指導單位統一時間安排,負責通知甲方到指定地點接收公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康情況評定,并依據評定結果,制訂個性化健康指導方案。2.無償發放健康教育處方及醫學科普資料。將健教材料立刻發放到簽約居民,每年不少于1次;立刻將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生室事件信息通知簽約居民,每年不少于1次。3.無償為簽約家庭組員建立健康檔案,并實施全程跟蹤管理。依據家庭組員健康情況和需求,每年無償為家庭中65歲以上組員體檢1次;對0-6歲兒童進行預防接種管理,對孕產婦、0-6歲兒童提供健康管理服務,對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次健康咨詢和分類指導服務,為肺結核患者提供健康管理服務。各類人員具體健康管理按《國家基礎公共衛生服務規范》實施。4.提供健康、預防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導。5.定時經過門診、入戶或電話等方法對甲方及其組員健康情況進行調查和管理,為其制訂健康生活方法和疾病防治方案。6.提供就醫路徑咨詢指導,為需要上轉患者提供轉診預約等服務。以上服務由政府購置,簽約居民個人不交費。（二）個性化簽約服務包乙方依據本身服務能力,針對不一樣人群需求,設定不一樣類型個性化簽約服務包（服務包內容、收費標準另附）,供甲方自主選擇。二、接收簽約服務家庭組員序號與簽約人關系姓名性別出生年月選擇服務包或項目名稱本人 三、權利與義務（一）甲方1.關鍵權利:自愿選擇服務提供方和服務項目;享受與乙方約定好服務項目;監督簽約服務內容規范實施。2.關鍵義務:接收簽約服務家庭組員應該將身體健康情況和改變情況以及與健康相關信息及資料立刻、正確通知乙方;主動配合并實施好乙方制訂防病治病相關方法;首診選擇在簽約基層醫療衛生服務機構,接收轉診提議,按病情需要逐層轉診;遵守相關國家法律法規,配合支持家庭醫生工作;主動參與基層醫療衛生服務機構滿意度測評,對家庭醫生服務進行客觀評價。（二）乙方1.關鍵權利:得到甲方尊重和客觀評價;在政策范圍內,得到合理勞務酬勞。2.關鍵義務:加強學習和信息搜集,提升本身服務能力;科學安排服務時間,立刻應診;嚴格實施診療規范,提供優質安全服務,保守患者個人隱私;配足基礎藥品,方便群眾;嚴格實施醫保賠償政策,不得亂收費、多收費。四、其她約定1.甲方如對乙方服務不滿意,能夠向其管理指導單位投訴,也可申請管理指導單位協調處理。2.甲方隱瞞病史信息,不實施乙方制訂防治方案或不聽從指導意見,影響服務質量后果由甲方負擔。3.本協議如與國家相關要求有抵觸,以國家要求為準。本協議未盡事宜,由雙方協商處理。4.本協議一式三份,甲乙方和管理指導單位各執一份。本協議從年月日起生效。甲方(簽字):乙方(蓋章):家庭醫生（簽字）:年月日年月日管理指導單位（蓋章）:家庭醫生團體責任人（簽字）:年月日山西省家庭醫生簽約服務包內容及收費標準基礎性簽約服務包:1.根據指導單位統一時間安排,負責通知甲方到指定地點接收公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康情況評定,并依據評定結果,制訂個性化健康指導方案。2.無償發放健康教育處方及醫學科普資料。將健教材料立刻發放到簽約居民,每年不少于1次;立刻將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生室事件信息通知簽約居民,每年不少于1次。3.無償為簽約家庭組員建立健康檔案,并實施全程跟蹤管理。依據家庭組員健康情況和需求,每年無償為家庭中65歲以上組員體檢1次;對0-6歲兒童進行預防接種管理,對孕產婦、0-6歲兒童提供健康管理服務,對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次健康咨詢和分類指導服務,為肺結核患者提供健康管理服務。各類人員具體健康管理按《國家基礎公共衛生服務規范》實施。4.提供健康、預防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導。5.定時經過門診、入戶或電話等方法對甲方及其組員健康情況進行調查和管理,為其制訂健康生活方法和疾病防治方案。6.提供就醫路徑咨詢指導,為需要上轉患者提供轉診預約等服務。以上服務由政府購置,簽約居民個人不交費。個性化簽約服務包服務項目名稱收費文件依據收費標準（元/次）年服務次數累計年應收費總額（元）醫保（新農合）應予賠償金額（元）實施打包服務深入減免優惠金額（元）服務包年實際自付標準（元）備注1.2.3.4.山西省家庭醫生簽約服務宣傳口號1.家庭醫生--城鎮居民健康顧問。2.家庭醫生--居民健康大管家,真誠服務為大家。3.保健康、享優惠,家庭醫生簽約服務進萬家。4.開展家庭醫生簽約服務--讓戶戶擁有家庭醫生,人人享受衛生保健。5.家庭醫生進萬家,健康服