入院護理評估演講人：日期：生命體征評估病史與健康信息身體系統評估心理社會評估疼痛與不適評估目錄CONTENTS風險評估日常生活能力環境與安全護理計劃制定目錄CONTENTS01生命體征評估口測、腋測、肛測等，其中腋測是常用的方法。體溫的測量方法根據患者的具體情況，可每4-6小時測量一次。體溫的測量頻次01020304成人正常體溫為36-37℃，超過37.5℃為發熱。體溫的正常范圍對于高熱患者應物理降溫，并及時報告醫生。異常體溫的護理體溫監測脈搏與呼吸頻率脈搏的正常范圍成人正常脈搏為60-100次/分鐘。02040301脈搏與呼吸的測量方法通過觸摸患者的橈動脈或頸動脈來測量脈搏，通過觀察患者的胸廓起伏來計數呼吸頻率。呼吸頻率的正常范圍成人正常呼吸頻率為16-20次/分鐘。異常脈搏與呼吸的處理對于脈搏過快、過緩、節律異常或呼吸頻率異常的患者，應及時報告醫生并處理。血壓的測量方法使用血壓計進行測量，通常選擇上臂作為測量部位。異常血壓的處理對于血壓過高或過低的患者，應及時報告醫生并采取相應的護理措施。血壓的測量注意事項測量前應讓患者安靜休息，避免劇烈運動或情緒激動；測量時應保持上臂與心臟在同一水平線上；多次測量應取平均值。血壓的正常范圍成人正常收縮壓為90-140mmHg，舒張壓為60-90mmHg。血壓測量02病史與健康信息包括發病時間、地點、起病緩急、病因或誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、病情演變及診療經過等。如患者的主訴、癥狀感受、生活習慣、心理狀況等。如體征、實驗室檢查、影像學檢查等結果。包括過敏史、用藥史、當前用藥情況及效果等。現病史采集發病情況主觀資料客觀資料藥物治療情況既往病史記錄既往患病情況患者曾經確診過的疾病、住院史、手術史、外傷史等。既往預防接種情況預防接種的種類、時間、反應等。既往過敏史對藥物、食物、環境等過敏的情況。慢性病管理情況慢性病名稱、病程、治療方案及效果等。家族成員健康狀況家族成員的疾病史、健康狀況及壽命等。家族遺傳病史家族中是否有遺傳性疾病，如血友病、遺傳性腫瘤等。家族傳染病史家族中是否有傳染病史，如肝炎、結核病等。家族特殊病史如家族精神病史、神經病史等。家族病史調查03身體系統評估意識狀態評估清醒程度判斷患者是否清醒，對周圍環境、人物、時間等的定向力。語言表達評估患者的語言表達和理解能力，能否正確表達自身意愿和需求。思維能力評估患者的思維邏輯、注意力、記憶力等，有無思維混亂、反應遲鈍等現象。皮膚顏色觀察患者皮膚顏色是否正常，有無蒼白、潮紅、黃疸、色素沉著等。皮膚完整性檢查01皮膚彈性評估患者皮膚彈性，有無水腫、脫水、老化等現象。02皮膚溫度檢查患者皮膚溫度是否適宜，有無過高或過低現象。03皮膚傷口檢查患者皮膚是否有傷口、破損、瘢痕等，了解其范圍和程度。04活動能力評估肌肉力量評估患者肌肉力量，包括四肢、腰部等關鍵部位，有無肌無力、肌肉萎縮等現象。活動范圍評估患者關節活動范圍，有無關節僵硬、畸形等現象。行走能力評估患者行走能力，包括步態、平衡等，有無行走不穩、跌倒風險。協調能力評估患者手、眼、肢體等部位的協調能力，有無不協調現象。04心理社會評估焦慮與抑郁觀察患者是否有焦慮、抑郁等情緒問題，了解其程度和持續時間。情緒狀態觀察情緒波動評估患者情緒是否穩定，是否存在易怒、暴躁等情緒波動。恐懼與緊張了解患者是否存在恐懼、緊張等情緒反應，以及對何種情況或場景最為敏感。認知功能評估意識狀態評估患者的意識狀態，包括清醒、嗜睡、意識模糊等。02040301記憶力評估患者的記憶力，包括短期記憶和長期記憶，了解其記憶能力和遺忘情況。定向力測試患者對時間、地點、人物等信息的定向能力，以判斷其認知功能。注意力測試患者的注意力是否集中，能否有效進行信息處理和決策。了解患者家庭成員的支持情況，包括經濟支持、精神支持和照顧等。評估患者能夠利用的社會資源，如朋友、社區組織、醫療機構等。調查患者的人際關系狀況，包括與親友、同事、鄰居等的交往情況。評估患者對社會環境的適應能力，包括工作、學習、社交等方面的能力。社會支持系統調查家庭支持社會資源人際關系社會適應能力05疼痛與不適評估疼痛程度量化視覺模擬評分法（VAS）通過一條直線，患者將自身疼痛程度標記在直線上，評估疼痛程度。數字評分法（NRS）面部表情疼痛量表用0-10的數字表示疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛。通過面部表情的變化來評估疼痛程度。123疼痛部位評估患者疼痛的性質，如刺痛、鈍痛、燒灼痛、壓榨性疼痛等。疼痛性質疼痛持續時間了解患者疼痛的持續時間，是持續性還是陣發性，以及發作頻率。明確患者疼痛的具體部位，如頭痛、胸痛、腹痛等。疼痛部位與性質如冷敷、熱敷、按摩、針灸等物理方法緩解疼痛。非藥物鎮痛通過放松、深呼吸、冥想等方法緩解疼痛。心理干預01020304使用止痛藥、抗炎藥等緩解疼痛。藥物鎮痛在疼痛出現前采取措施，如術前鎮痛，以降低疼痛程度。預防性鎮痛疼痛緩解措施06風險評估病史詢問了解患者既往是否有跌倒病史，以及跌倒發生的原因和傷害程度。藥物使用評估評估患者使用的藥物是否增加跌倒風險，如鎮靜劑、安眠藥、利尿劑等。平衡功能測試評估患者的平衡能力，如單腳站立、行走測試等。環境因素評估評估患者居住環境的安全性，如地面是否濕滑、是否有障礙物等。跌倒風險篩查壓瘡風險評估皮膚狀況檢查觀察患者皮膚是否出現紅腫、壓痕、水皰等壓瘡早期癥狀。翻身頻率評估評估患者自主翻身的能力，以及翻身頻率是否足夠避免壓瘡。壓迫部位評估評估患者身體受壓部位的狀況，如骶尾部、髖部、肩胛部等。壓瘡風險因素評估評估患者是否存在導致壓瘡的風險因素，如營養不良、長期臥床等。膳食攝入評估評估患者飲食攝入量是否滿足機體需求，包括蛋白質、熱量等。體重監測定期監測患者體重，評估其營養狀況是否適宜。實驗室檢查通過血液生化指標等實驗室檢查，評估患者的營養狀況。營養風險篩查工具應用采用NRS2002等營養風險篩查工具，對患者進行營養風險評估。營養風險評價07日常生活能力能否自行攝取食物，包括使用餐具、咀嚼、吞咽等。能否獨立完成洗臉、刷牙、梳頭、剃須等日常洗漱活動。能否自行穿衣、脫衣、選擇衣物等。能否自我控制排便與排尿，以及便后自我清潔。自理能力評估進食洗漱穿著排便與排尿活動與移動能力行走步態是否穩定，是否需要輔助工具。02040301上下樓梯能否獨立上下樓梯，是否需要扶助。轉移能否在不同位置之間自由轉移，如從床到輪椅、從輪椅到廁所等。平衡能力評估患者站立和行走時的平衡能力，以及預防跌倒的措施。排泄功能評估排尿排尿頻率、排尿量、排尿困難程度及尿液性質。排便排便頻率、排便量、排便困難程度及糞便性質。失禁情況是否存在大小便失禁，及其程度和對生活的影響。評估方法通過詢問患者、觀察排便排尿過程及檢查相關部位來確定排泄功能。08環境與安全床位安全設置床位穩定性確保床架穩固，床腳無松動或損壞，床輪鎖緊。床墊與床單床邊防護床墊軟硬適中，床單平整、干燥、無皺褶，預防壓瘡和跌倒。安裝合適的床欄或護欄，防止患者墜床。123輔助設備檢查醫療設備確保醫療設備（如氧氣裝置、吸引裝置、心電監護儀等）完好，處于備用狀態。輔助用具輪椅、拐杖、助行器等輔助用具應放在患者方便取用的地方，確保其安全性。呼叫器與電話確保呼叫器與電話處于完好狀態，隨時可以與醫護人員聯系。呼叫器應設有緊急電話，如急救電話、保衛科電話等，方便隨時呼救。緊急電話呼叫流程患者應了解緊急呼叫的流程，并在需要時及時呼救。患者床頭應設有緊急呼叫器，并確保其能正常工作。緊急呼叫系統09護理計劃制定病人身體狀況評估包括生命體征、疼痛程度、身體功能等方面。病人心理狀況評估識別病人的焦慮、抑郁等心理問題，以及對疾病和住院的認知。病人社會狀況評估了解病人的家庭環境、社會支持、經濟狀況等。病人營養狀況評估確定病人的飲食需求、營養狀況和飲食禁忌。護理問題識別緩解病人疼痛、不適和焦慮，促進身體功能恢復。預防并發癥、提高病人生活質量，促進病人自我護理能力的提升。通過預防措施減少潛在護理風險，如褥瘡、感染等。提高病人及其家屬對疾病、治療、護理和康復的知識水平。護理目標設定短期目標長期目標預防性目標知識性目標家屬參與鼓勵家屬