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文檔簡介
解除工傷和解協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎上,經友好協商,就乙方工傷事宜達成如下和解協議:一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時,因______原因發生工傷事故,導致______部位受傷。經______醫院診斷為______。乙方受傷后在該醫院接受了治療,住院時間為______天,共花費醫療費用______元,其中甲方已支付______元,乙方自行支付______元。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.甲方有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、完整的證明材料,包括但不限于醫院診斷證明、病歷、費用清單等。2.甲方應按照法律法規及本協議約定,承擔乙方工傷事故相應的責任和義務。3.甲方負責支付乙方因工傷事故產生的一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金(如有)等工傷保險待遇費用(具體金額根據法律法規及實際情況確定)。4.甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,向乙方支付本協議約定的各項費用。5.甲方應積極協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明文件和協助。(二)乙方權利義務1.乙方有權要求甲方按照法律法規及本協議約定,支付各項工傷保險待遇費用。2.乙方應如實向甲方提供與工傷事故相關的信息,不得隱瞞或虛報。3.乙方應積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的協助和證明材料。4.乙方在收到甲方支付的各項費用后,應簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權利(法律法規另有規定的除外)。5.乙方應遵守國家法律法規及本協議約定,不得干擾甲方的正常生產經營活動。三、費用支付及明細(一)醫療費用1.甲方已支付乙方工傷醫療費用______元,該費用已包含在本協議約定的賠償范圍內,乙方無需再向甲方返還。2.乙方自行支付的工傷醫療費用______元,由甲方在本協議簽訂后的______個工作日內一次性支付給乙方。(二)停工留薪期工資根據乙方工傷情況及相關法律法規規定,甲方支付乙方停工留薪期工資共計______元。該款項在本協議簽訂后的______個工作日內一次性支付給乙方。(三)一次性傷殘補助金經勞動能力鑒定,乙方的傷殘等級為______級。根據《工傷保險條例》規定,甲方支付乙方一次性傷殘補助金______元。此款項于本協議簽訂后的______個工作日內支付給乙方。(四)一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金(如有)如乙方與甲方解除或終止勞動關系,根據當地工傷保險政策及乙方傷殘等級,甲方支付乙方一次性工傷醫療補助金______元,一次性傷殘就業補助金______元。該款項在雙方勞動關系解除或終止后的______個工作日內支付給乙方。(五)其他費用1.甲方支付乙方工傷期間的護理費______元,于本協議簽訂后的______個工作日內支付。2.甲方支付乙方住院伙食補助費______元,在本協議簽訂后的______個工作日內支付。以上各項費用共計______元,甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內足額支付給乙方。乙方收款賬戶信息如下:開戶銀行:________________賬戶名稱:________________賬號:________________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付乙方各項費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付費用及違約金,同時甲方應按照本協議總金額的____%向乙方支付賠償金。2.若甲方違反本協議約定的其他義務,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方違反本協議約定,向甲方隱瞞或虛報工傷事故相關信息,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方違反本協議約定,干擾甲方正常生產經營活動的,乙方應立即停止侵權行為,并賠償甲方因此遭受的全部損失。同時,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的全部費用。3.若乙方違反本協議約定,就本次工傷事故再向甲方主張任何其他權利(法律法規另有規定的除外),乙方應向甲方返還已收取的全部費用,并按照本協議總金額的____%向甲方支付違約金。甲方有權要求乙方繼續履行本協議約定的義務,乙方應無條件配合。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。3.本協議附件包括乙方工傷事故相關證明材料、醫療費用清單、勞動能力鑒定結論等,與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽字
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