口腔牙齒修復協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有口腔牙齒修復的需求，甲方具備提供相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方口腔牙齒修復事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.修復牙齒部位及情況乙方需要修復的牙齒為[具體牙齒部位，如左上第一磨牙等]，目前該牙齒存在[詳細描述牙齒現狀，如齲壞、缺失、磨損等情況]。2.修復方式及材料甲方將根據乙方牙齒的具體情況，采用[具體修復方式，如烤瓷牙修復、種植牙修復等]進行修復。修復所使用的材料為[詳細列舉使用的材料品牌、型號等，如德國威蘭德全瓷牙冠等]，該材料應符合國家相關質量標準及行業規范，具備良好的生物相容性、穩定性和美觀性。3.修復服務內容甲方為乙方提供的服務包括但不限于：口腔檢查、診斷，制定個性化修復方案，牙齒預備，修復體制作與安裝，術后復查及護理指導等。具體服務流程如下：乙方首次就診時，甲方安排專業口腔醫生對乙方口腔進行全面檢查，包括口腔x光片拍攝等，以準確了解乙方牙齒及牙周組織的狀況，為制定修復方案提供依據。根據檢查結果，甲方醫生與乙方充分溝通，共同制定最適合乙方的修復方案，并向乙方詳細說明修復方案的內容、預期效果、可能存在的風險及注意事項等。在乙方同意修復方案后，甲方按照規范流程進行牙齒預備，盡量減少對乙方口腔組織的損傷。預備完成后，取牙齒模型，用于制作修復體。甲方選用符合質量要求的材料制作修復體，確保修復體的質量和性能。制作完成后，通知乙方前來試戴，檢查修復體的fit度、顏色、外形等是否符合要求，如有問題及時進行調整。乙方試戴合適后，甲方為乙方安裝修復體，并對乙方進行術后注意事項的詳細指導，包括口腔衛生維護、飲食禁忌、定期復查等。在修復后的一定期限內，甲方定期對乙方進行復查，觀察修復效果及乙方口腔健康狀況，及時發現并處理可能出現的問題。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照本協議約定收取口腔牙齒修復服務費用。根據乙方口腔實際情況，在必要時調整或變更修復方案，但應提前通知乙方并取得乙方同意。在乙方未按照本協議約定支付費用或配合治療時，有權暫停相關服務。2.義務按照國家相關法律法規及行業規范，為乙方提供專業、安全、有效的口腔牙齒修復服務。向乙方如實告知修復方案、預期效果、可能存在的風險及注意事項等信息，保障乙方的知情權。妥善保管乙方的病歷資料及個人信息，不得泄露乙方隱私。使用符合國家質量標準的口腔材料和器械，確保醫療安全。安排具備相應資質和經驗的醫生為乙方進行治療，并在治療過程中密切關注乙方身體狀況，及時處理可能出現的醫療問題。在修復完成后，按照約定為乙方提供術后復查及護理指導服務。（二）乙方權利義務1.權利有權了解甲方的醫療資質、醫生資質及修復方案等相關信息。在接受修復服務過程中，有權對不滿意的服務環節提出意見和建議。按照本協議約定，在修復效果不符合預期或出現質量問題時，有權要求甲方采取相應的補救措施。2.義務如實向甲方告知自身口腔健康狀況、既往病史、過敏史等相關信息，以便甲方制定準確的修復方案。按照本協議約定的時間、方式支付服務費用。積極配合甲方的治療安排，按時就診，遵守醫囑，包括術前準備、術后護理等要求。在修復過程中，如出現任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫生。三、費用及支付方式1.服務費用本次口腔牙齒修復服務的總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用包含口腔檢查費、診斷費、修復材料及器械費、治療費、術后復查費等與本次修復相關的所有費用，但不包括可能產生的額外醫療費用（如因乙方自身特殊情況需要增加的治療項目費用等）。2.支付方式乙方應在簽訂本協議之日向甲方支付定金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；在修復體制作完成通知乙方試戴時，支付剩余費用人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應在收到乙方每筆款項后，向乙方開具合法有效的發票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供服務或提供的服務不符合國家相關法律法規及行業規范，甲方應承擔相應的違約責任。乙方有權要求甲方采取補救措施，如重新修復、退還部分或全部服務費用等。若因甲方原因給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應依法承擔賠償責任。若甲方未妥善保管乙方病歷資料及個人信息，導致乙方隱私泄露，甲方應向乙方賠禮道歉，并承擔因此給乙方造成的損失。若甲方違反本協議約定，擅自調整或變更修復方案，未提前通知乙方并取得乙方同意，乙方有權解除本協議，甲方應退還乙方已支付的全部費用，并按照協議總金額的[x]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停服務，并要求乙方支付已產生的服務費用及違約金。若乙方在甲方暫停服務后仍未支付相關費用，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付協議總金額的[x]%作為違約金，同時乙方應承擔甲方因解除協議而遭受的損失。若乙方未如實向甲方告知自身口腔健康狀況、既往病史、過敏史等相關信息，導致甲方制定的修復方案出現偏差或造成不良后果的，乙方應承擔全部責任，甲方有權要求乙方支付額外的治療費用，并按照協議總金額的[x]%向甲方支付違約金。若因乙方原因給甲方造成其他損失的，乙方應依法予以賠償。若乙方未按照本協議約定配合甲方治療，如無故缺席就診、不遵守醫囑等，導致修復效果受到影響或出現其他問題的，乙方應自行承擔責任，甲方有權要求乙方支付剩余服務費用，并按照協議總金額的[x]%向甲方支付違約金。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應依法賠償。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次口腔牙齒修復服務完成并經雙方確認無異議后終止。2.協議變更與解除本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。在履行本協議過程中，若一方提出解除協議，需提前[x]日書面通知對方，并經對方書面同意。因解除協議給對方造成損失的，提出解除方應承擔相應的賠償責任。3.保密條款雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。4.不可抗力因不可抗力事件導致一方無法履行本協議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后，雙方應協商恢復本協議的履行；若因不可抗力事件導致本協議無法繼續履行或部分無法履行，雙方應根據不可抗力事件對協議履行的影響程度，協商決定是否變更或解除本協議。5.法律適用本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.