痔瘡手術(shù)協(xié)議書范本?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系電話：________________家庭住址：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：________________地址：______________________鑒于甲方患有痔瘡疾病，需要進行手術(shù)治療；乙方具備開展痔瘡手術(shù)的專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)和條件。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受痔瘡手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：[具體痔瘡手術(shù)名稱，如內(nèi)痔切除術(shù)、外痔切除術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)等]2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情診斷，運用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，對甲方的痔瘡進行相應(yīng)的手術(shù)治療，包括但不限于切除病變組織、止血、縫合等操作，以達到緩解甲方痔瘡癥狀、治療疾病的目的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細過程、風險、預(yù)期效果等相關(guān)信息，乙方應(yīng)向甲方充分說明。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德進行手術(shù)操作及術(shù)后護理。在手術(shù)過程中，若甲方意識清醒，有權(quán)對手術(shù)操作提出合理意見和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、肛門指診、肛門鏡檢查等，確保手術(shù)安全進行。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。遵循乙方的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)意見，配合進行術(shù)后護理和治療，按時服藥、定期復(fù)查。在手術(shù)前簽署手術(shù)同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，表明已充分了解手術(shù)風險并愿意承擔相應(yīng)后果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的病情制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國家規(guī)定的收費標準收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在緊急情況下，為保障甲方生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時告知甲方及其家屬。2.義務(wù)向甲方詳細說明手術(shù)的必要性、過程、風險、預(yù)期效果、并發(fā)癥等情況，并解答甲方的疑問，確保甲方充分了解手術(shù)相關(guān)信息。組織專業(yè)的醫(yī)療團隊為甲方實施手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴格按照醫(yī)療規(guī)范進行操作。為甲方提供必要的術(shù)前準備和術(shù)后護理服務(wù)，包括但不限于病房安排、飲食指導(dǎo)、傷口護理等，確保甲方得到妥善的治療和照顧。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，按照國家規(guī)定的期限進行保存。對手術(shù)過程中出現(xiàn)的問題或突發(fā)情況，及時與甲方及其家屬溝通，并采取積極有效的措施進行處理。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次痔瘡手術(shù)的總費用為人民幣______元（大寫：______元整），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、護理費、床位費、藥品費、檢查費等乙方為甲方提供手術(shù)及相關(guān)治療服務(wù)所需的一切費用，但不包括特殊醫(yī)療器械的使用費用（如有）及甲方自愿選擇的額外醫(yī)療服務(wù)費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；剩余費用在手術(shù)后______日內(nèi)結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式支付給乙方。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將款項轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________銀行賬號：______________________其他支付方式：[如有其他雙方認可的支付方式，在此詳細說明]四、手術(shù)風險及并發(fā)癥1.手術(shù)風險盡管乙方會盡最大努力降低手術(shù)風險，但任何手術(shù)都存在一定的風險，包括但不限于出血、感染、疼痛、腫脹、尿潴留、肛門狹窄、大便失禁等。手術(shù)可能導(dǎo)致原有疾病的加重或引發(fā)其他新的疾病，甚至可能出現(xiàn)危及生命的情況。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于傷口裂開、愈合延遲、肛門墜脹感、肛瘺形成等。若出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不保證一定能完全治愈，由此可能產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停或終止對甲方的治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費用及違約金。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風險的，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任，乙方不承擔因此產(chǎn)生的額外賠償責任。但乙方有過錯的除外。若甲方違反乙方的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)意見，不配合術(shù)后護理和治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任，乙方不承擔因此產(chǎn)生的額外賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照約定為甲方提供手術(shù)及相關(guān)治療服務(wù)，或手術(shù)醫(yī)生不具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于退還已收取的費用、賠償甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費等合理費用。若乙方在手術(shù)過程中因過錯導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療文件，導(dǎo)致甲方無法正常就醫(yī)或產(chǎn)生其他不利后果的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，并采取措施彌補甲方的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_______