老年譫妄病人的護理

主要內容

一、譫妄的概念二、譫妄的病因三、譫妄的診斷四、臨床表現五、護理診斷及護理措施一、譫妄概念

譫妄：譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，其實質是一種意識障礙狀態。表現為認知、注意力、定向與記憶功能受損,思維推理遲鈍,語言功能障礙,錯覺、幻覺,睡眠覺醒周期紊亂等,可表現為緊張、恐懼和興奮不安,甚至可有沖動和攻擊行為。白天轉輕，夜間加重，有的病人白天處于嗜睡狀態，夜間特別興奮躁狂。二、譫妄病因譫妄的易患因素：包括大腦老化，腦器質性疾病，機體調控內穩態的能力降低，對應激反應，視覺和聽覺損害，抵抗能力下降，藥物影響，失眠，感覺喪失以及身心緊張，環境不適應等等。大多數患者是在易患素質的基礎上，由一種或多種誘發因素所致。二、譫妄病因腦器質性因素——病毒、細菌、真菌和寄生蟲等所致的顱內感染；工傷和交通事故導致腦外傷；急性腦血管疾病，癲癇發作等急性腦部器質性病變。

軀體疾病醫源性因素——手術后譫妄和藥物所致譫妄

酒精依賴——

Virskii等報道酗酒者中酒精依賴發生率約12.9％，譫妄震顫（deliriumtremor）發生率約8.1％。

代謝紊亂和中毒因素年齡——老人、兒童和青少年易發生譫妄。70歲以前譫妄發生率（0.9％）與70歲以后老人譫妄發生率（2.5％）

心理因素——內向性格、人際關系緊張、生活事件刺激等創傷性心理和社會因素容易產生譫妄。其他原因三、譫妄的診斷譫妄分級量表該量表共分為兩部分:3個診斷項目包括“癥狀發生時間”、“癥狀波動性”和“軀體病因”,用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。13個嚴重程度項目用于評估譫妄的嚴重程度,其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現以及認知等內容。臨床上一般將DRS-R-98量表總分和嚴重程度分界值分別確定為17.75和15.25,即總分≥18或嚴重程度分≥15即診斷為譫妄。

三、譫妄的診斷譫妄的診斷DRS-R-98量表三、譫妄的診斷m四、譫妄的臨床表現譫妄是一組不同病因引起的急性、一過性、廣泛性的認知障礙為主要表現的急性腦病綜合征，尤其以意識障礙為主要特征。臨床表現千變萬化，呈現晝輕夜重的波動，其臨床表現缺乏特異性?，F國內學者強調注意力障礙是老年人譫妄的必有癥狀，其他癥狀依次是思維松散、破裂，語言凌亂不連貫，意識障礙，定向力障礙，睡眠覺醒周期紊亂和行為異常。四、譫妄的臨床表現廣泛的認知功能障礙——損害具有全面性的特點知覺障礙記憶障礙思維障礙注意力障礙——全面的注意力失調

意識障礙睡眠—覺醒周期障礙——晝輕夜重

情緒和行為障礙

五、譫妄的類型六、護理診斷與護理措施一一、有受傷的危險與腦組織受損導致的意識障礙有關目標1.病人不發生誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發癥2.不發生吞咽功能障礙引起的營養不良。措施1.日常生活護理臥氣墊床或按摩床,保持床單位整潔、干燥,減少對皮膚的機械性刺激,定時給予翻身、拍背,按摩骨突受壓處,預防壓瘡;做好大小便的護理保持外陰部皮膚清潔,預防尿路感染;注意口腔衛生,不能經口進食者應每天口護理2-3次,防止口腔感染;譫妄躁動者加床欄,必要時作適當的約東,防止墜床和自傷、傷人;慎用熱水袋,防止燙傷。六、護理診斷與護理措施2.飲食護理給予高維生素、高熱量飲食,補充足夠的水分;遵醫屬鼻詞流質者應定時喂食,保證足夠的營養供給;進食時到進食后30分鐘抬高床頭防止食物反流。3保持呼吸道通暢平臥頭側位或側臥位,開放氣道,取下活動性義齒,及時清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。4.病情監測嚴密監測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化,觀察有無惡心、嘔吐及吐物的性狀與量,準確記錄出入水量,預防消化道出血和腦疝發評價病人未發生誤吸、壓瘡、尿路和呼吸道感染等并發、生活需要得到滿足,營養狀態良好。

六、護理診斷與護理措施二、感知覺紊亂與腦器質性損傷有關目標病人能適應感覺障礙的狀態。感覺障礙減輕或逐漸消失。生活需要得到滿足,不發生因感覺障礙引起的各種損傷措施

1.日常生活護理保持床單位整潔、干燥、無渣屑,防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激。避免高溫或過冷刺激,慎用熱水袋或冰袋,防止燙傷、東傷。保暖需用熱水袋時,應外包毛巾,水溫不宜超過50℃,且每30分鐘查看、更換放部位,對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激。

2.心理護理感覺障礙常常使病人缺乏正確的判斷而產生緊張、恐懼心理或

六、護理診斷與護理措施煩躁情緒,嚴重影響病人的運動能力和興趣,應關心、體貼病人,主動協助日常生活活動;多與病人溝通,取得病人信任,使其正確面對,積極配合治療和訓練。3.感覺訓練感覺訓練包括在運動訓練中,應建立感覺-運動-訓練一體化的概念?？蛇M行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。評價病人感覺障礙減輕,舒適感增強。能配合感覺訓練,感覺功能逐漸恢復正日常生活活動能力增強,未發生燙傷、其他損傷六、護理診斷與護理措施三、睡眠周期紊亂與疾病所致睡眠—覺醒周期障礙有關目標病員逐漸適應環境，睡眠安穩措施病人創造良好的睡眠條件,注意周圍環境和溫度保持空氣流通和新鮮。建立規律性的生活,減少白天睡眠時間,減少夜間飲水量

睡前避免過度興奮,進行睡前護理。掌握正確的入睡方法。頑固性睡眠障礙可服藥物輔助入睡,對病人的睡眠狀況和失眠進行密切的觀察和詳細記錄等。評價病員能自主入睡或在藥物幫助下入睡。

六、護理診斷與護理措施一四、自理能力缺陷

與疾病有關目標病人安全的進行自理活動措施鼓勵協助病人攝入充足的營養，保證身體基本需要鼓勵病人逐步的完成病情允許下的部分或全部自理活動將物品放于易拿取的地方，呼叫鈴在床邊，告知有事按鈴給病人創造良好的環境和必要的措施協助病人，使其能進行力所能及的活動評價:病人的生活需要得到滿足六、護理診斷與護理措施五、焦慮

與缺乏疾病相關知識有關目標:病人住院期間情緒穩定，能采取有效的方法應對或緩解向病人、家屬講解下訴知識:①CT/MRI檢查結果;②護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合;③家屬避免與病友談論有關病情不良預后的話題認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。耐心的向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，積極配合治療經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題盡量解決病人提出的問題指導使用放松技術:緩慢呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等.必要時遵醫囑使用抗焦慮藥評價:病人焦慮癥狀減輕或好轉六、護理診斷與護理措施六、其他護理措施