代為藥物免責協議書?甲方（代為用藥方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（用藥方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方因[具體原因]需要使用藥物進行治療，但由于[闡述乙方無法親自用藥的原因]等原因，無法親自使用藥物，特委托甲方代為使用相關藥物。為明確雙方權利義務，保障雙方合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）藥物信息1.藥物名稱：[詳細列出所涉及的藥物名稱]2.藥物規格：[寫明藥物的劑型、劑量等規格信息]3.藥物用途：[闡述該藥物用于治療的具體病癥或健康問題]（二）代為用藥服務內容甲方負責按照乙方的要求，根據醫生的用藥指導，在規定的時間、以規定的方式為乙方使用指定的藥物。具體包括但不限于準確抽取藥物劑量、通過合適的給藥途徑（如注射、口服等）將藥物給予乙方，并記錄用藥情況。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確的個人健康信息及醫生的用藥指導說明。在代為用藥過程中，如因乙方隱瞞重要健康信息或提供錯誤信息導致甲方無法正確用藥的，甲方有權暫停用藥并要求乙方承擔相應責任。2.義務嚴格按照醫生的用藥指導及本協議約定為乙方使用藥物，確保用藥安全、準確、規范。妥善保管藥物及相關用藥器具，確保藥物質量不受影響，用藥器具清潔、衛生、符合使用標準。用藥過程中密切觀察乙方的身體反應，如出現異常情況應及時告知乙方，并根據乙方指示或按照合理的醫療處理方式進行處理。按照乙方要求記錄每次用藥的時間、劑量、用藥反應等詳細信息，并定期向乙方反饋用藥情況。對乙方的個人健康信息及用藥情況嚴格保密，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及醫生指導進行代為用藥服務。有權了解自己的用藥情況及身體反應，對甲方的用藥操作有疑問時有權要求甲方作出解釋。2.義務向甲方提供真實、全面、準確的個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史、正在使用的其他藥物等，如有任何變動應及時通知甲方。按照醫生的建議按時、按量使用藥物，不得擅自更改用藥劑量或停藥。配合甲方進行用藥操作，如在用藥過程中保持正確的體位、配合進行必要的身體檢查等。按照本協議約定向甲方支付代為用藥服務費用（如有）。尊重甲方的代為用藥服務工作，不得干擾甲方正常的用藥操作。三、費用及支付方式（一）費用約定經雙方協商一致，本次代為用藥服務費用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。此費用包含甲方代為用藥所需的藥物費用（如有）、服務費用等一切相關費用。（二）支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，將全部服務費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照醫生的用藥指導或本協議約定為乙方使用藥物，導致乙方身體受到損害或病情延誤的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于乙方因此遭受的醫療費用損失、誤工費、護理費等直接損失。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方個人健康信息及用藥情況，給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方因自身過錯導致藥物使用錯誤或用藥器具出現問題，影響乙方用藥安全的，甲方應及時采取補救措施，并承擔由此給乙方造成的一切損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方提供真實、準確的個人健康信息，導致甲方用藥錯誤或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，包括但不限于因此遭受的身體損害、病情加重等后果，同時應賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于甲方為處理相關問題而支出的費用、可能承擔的法律責任等。2.若乙方未按照醫生建議按時、按量使用藥物，擅自更改用藥劑量或停藥，導致病情加重或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，與甲方無關。3.若乙方未按照本協議約定支付代為用藥服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停代為用藥服務，并要求乙方支付全部已發生的費用及違約金，同時追究乙方的違約責任。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若出現不可抗力或其他不可預見、不可避免的情形，導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的，雙方應協商決定是否變更或解除本協議。因不可抗力等原因導致協議解除的，雙方互不承擔違約責任。（二）協議生效與終止1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部藥物使用療程或雙方協商一致提前終止本協議之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年