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文檔簡介
關于醫院賠償協議書?甲方(醫院方):名稱:[醫院全稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患者方/家屬方):姓名:[患者姓名](若患者為未成年人或無民事行為能力人,則此處填寫法定代理人姓名)身份證號碼:[身份證號]地址:[家庭住址]聯系方式:[聯系電話]鑒于患者[患者姓名]在甲方醫院接受治療期間,雙方就相關醫療情況產生了糾紛,現經友好協商,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方給予乙方賠償事宜,達成如下協議:一、醫療事件概述患者[患者姓名]于[具體日期]因[疾病名稱]前往甲方醫院就診,在接受了一系列檢查和治療后,出現了[具體不良后果]。乙方認為甲方在醫療過程中存在[指出認為存在問題的具體醫療行為,如誤診、誤治、手術失誤等],導致患者遭受了身體和精神上的損害。甲方對此表示高度重視,并對整個醫療過程進行了復盤和反思。二、賠償標的物或服務具體描述1.賠償金額甲方同意向乙方支付一次性賠償款共計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該賠償款涵蓋了因本次醫療糾紛給乙方造成的醫療費、護理費、誤工費、住院伙食補助費、營養費、交通費、精神損害撫慰金等各項損失。2.賠償款支付方式甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[銀行名稱]開戶名稱:[賬戶名]銀行賬號:[賬號]三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權對醫療糾紛進行調查核實,要求乙方提供相關證據材料,并根據實際情況進行評估和判斷。在乙方未按照本協議約定履行義務時,有權采取相應的法律措施維護自身合法權益。2.義務按照本協議約定的金額和支付方式,及時、足額地向乙方支付賠償款。向乙方提供與本次醫療糾紛相關的病歷資料復印件(需加蓋醫院公章),并確保資料的真實性和完整性。對本次醫療糾紛中存在的問題進行整改,加強醫療質量管理,避免類似事件再次發生。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付賠償款,并獲得相應的賠償。有權要求甲方對本次醫療糾紛進行解釋和說明。2.義務如實向甲方陳述患者的病情、治療經過及相關情況,提供真實、有效的證據材料。在收到甲方支付的賠償款后,簽署收款確認書,并保證不再就本次醫療糾紛向甲方主張任何其他權利(但本協議另有約定或法律法規另有規定的除外)。配合甲方完成與本次醫療糾紛相關的后續工作,如接受詢問、提供相關證明等。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若甲方提供的病歷資料存在虛假或不完整的情況,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方提供的證據材料存在虛假或偽造的情況,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。同時,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的賠償款。2.若乙方違反本協議約定,就本次醫療糾紛再次向甲方主張權利或干擾甲方正常醫療秩序的,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款,并按照賠償款金額的[x%]向甲方支付違約金。甲方因此遭受的其他損失,乙方也應予以賠償。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(蓋章):__________________法定代表人或授權代表(簽字):______簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字):__________________簽訂日期:______
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