康復科醫療文書書寫要求1.納入本要求進行質控管理醫療文書,是指在我科進行康復醫學診療活動過程中所形成全部統計,包含文字、符號、圖表、影像等資料。

2.本要求依據《病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《綜合醫院康復醫學科建設指南》、《康復技術指導規范》等法律法規和政策文件,并結合我科康復醫學開展情況制訂而成。

3.康復醫療相關文書基礎要求:客觀、真實、正確、立刻、完整、符合康復醫學專業特點、表現我科康復醫學診療技術水平。

4.本要求包含醫療文本包含:門診病歷及處方;住院患者相關入院統計、病程統計、護理醫療文書、醫患溝通統計、病歷討論統計、醫囑單、檢驗申請單與匯報單、相關出院統計等《病歷書寫規范》中要求醫療文書。康復專業專科附件如康復專業評定（包含早期、中期、末期評定）與日常康復診療統計、康復護理統計、康復診療特殊診療項目知情同意文書等同時納入本要求管理,作為我科痕跡統計由質控管理員檢驗、評價、建檔搜集。

5.規范康復相關醫療文書目,在于真實統計康復醫療全過程,加強醫療質量管理,促進本專科專業特色發展。6.相關醫療文書通常采取臨床醫學模式書寫。在書寫過程中應充足反應康復醫學特點,圍繞患者功效情況利用康復醫學專業術語進行統計。

7.在為每一位患者提供康復醫療服務期間,康復醫師均需進行相關醫療文書統計,標準與要求參考《病歷書寫規范》并表現康復專業特色,由科室質控小組依據病案管理相關要求進行質量控制。

8.我科有統一規范康復診療評定統計表。在為每一位患者提供康復醫療服務期間,康復診療師要依據開展康復診療服務項目（如PT、OT、ST等）進行相關專業評定,評定結果均需有文字統計;康復診療統計同時由責任診療師根據病程進行書寫。主管診療師與科主任負責定時檢驗相關文書書寫質量,科室質控小組定時對相關文書進行質量評價與反饋。

9.康復醫療文書質量由我康復醫療科質量控制與管理小組對進行質控管理,并將相關要求醫療文書提交病案管理科。康復專業評定與診療統計由該科質控小組統一歸檔。

10.定時組織醫療文書書寫培訓及考評,由三級醫師、護士長、主管診療師負責考評。未經過考評者不得繼續進行診療活動。康復科醫療文書書寫質控標準項目標準分評分標準評分證實病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規范有一處不符合要求扣0.5分,藥敏不填扣1分入院統計通常項目1通常項目齊全、填寫正確a姓名、年紀、性別、地址四項中有一項缺或錯寫,扣1分。b其她項目有缺或錯寫扣0.5分。主訴2關鍵癥狀或體征簡明,不超出20個字。通常不用診療名稱。病理確診再入院除外。a．如用體征代主訴,而在病史中發覺有癥狀扣1分。b．

無近況描述扣0.5分。c.

時間不正確扣0.5分。現病史121）起病時間與誘因。（1分）2）關鍵癥狀、體征部位、時間、性質、程度描述;伴隨病情,癥狀與體征描述。（5分）3）有判別診療意義陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發展情況,入院前診治經過。（3分）5）通常情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）

統計與本病雖無緊密關系,但需同時診療疾病。（1.5分）a．時間不準,無誘因各扣1分。b．部位、時間、性質、程度及伴隨病情不明確各扣1分。

c．疾病發展情況未描述扣1.5分。d．入院前曾就診如診療無統計扣0.5分,診療未具體統計扣1分。確未診治不扣分。e．同治病應相關鍵病情與診療,太簡單扣0.5～1.0分既往史31）既往通常健康情況、心、腦血管、肺、腎、內分泌系統等關鍵疾病史。（1.5分）2）手術、外傷史,關鍵傳染病史,輸血史。（1.5分）3）

藥品過敏史必問。a．關鍵臟器疾病史如不具體扣0.5～1.0分。b．

藥品過敏史缺,扣2分;與首頁不一致,扣1分。c．

手術史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。個人史21）個人史。（1分）2）婚育史:婚姻、月經、生育史。（1分）a．個人史是相關生活習慣、癖好和職業、地方病接觸史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分,三項中缺一項扣0.5分。家族史11）與疾病相關遺傳或含有遺傳傾向病史及類似本病病史。2）直系家族組員健康、疾病及死亡情況。a．如系遺傳疾病,病史問詢少于三代家族組員,扣0.5分。b．

家族中有死亡者,死因未描述扣0.5分,父母必問,如未記扣0.5分,（年久確實不明者不扣分）。體格檢驗91）項目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥判別診療相關體檢項目充足。（3分）3）專科檢驗情況全方面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經系統檢驗如缺扣2分。b體表、腹腫塊應圖示,缺扣0.5分c腫瘤或診療需判別者應查相關區域淋巴結,缺相關區域扣1分d專科檢驗不全方面酌情扣1-2分,應有判別診療體征不全或未記扣1.5-3分。診療31）有輔助檢驗（試驗室、影像學、內鏡等）結果（1分）2）初步診療合理、主次分明、全方面。（1分）3）有醫師署名并注明日期。（1分）a輔助包含試驗室、影像學、特殊檢驗,據病種不一樣而定。b關鍵診療以癥狀、體征待查替換診療,扣2分c非執業醫師寫入院統計,無執業醫師修正、署名超扣10分。病程統計首次病程統計51）入院病史、體檢及輔助檢驗歸納關鍵突出,邏輯性強。（1分）2）診療依據、判別診療合理。（1分）3）診療、診療計劃具體明確（2分）4）首次病程統計患者入院8h內完成。（1分）5）必需由執業醫師書寫。a如書寫內容與住院志有嚴重不一致者扣2分b非執業醫師書寫,此項不得分,扣5分c單純外（燒）傷、骨折,有病理結果、生理妊娠及同病一年內再次入院者,可免寫判別診療d診療計劃不全或不具體扣1分上級醫師查房61）主管醫生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人立刻查房。（2分）2）主治醫生首次查房于患者入院48小時內完成。（1分）3)每七天必需有一次副高以上醫生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體,副高以上醫生查房應有診治分析（尤其首次）,診療未明應有判別分析、處理方案（2分）a對危重疑難及搶救病人查房統計須注明時、分,違者扣1分b上級醫師查房統計未標示或未署名各扣0.5分,扣至1.5分止c副高以上查房無診治分析扣1分,不明確或太簡單扣0.5分d上級醫師簽字如為她人冒簽,發覺一處超扣5分e危重患者缺上級醫生查房統計或請示、匯報統計,超扣10分f疑難患者缺上級醫生查房、科室討論統計,超扣10分備注:1、本表依據衛生部規范