腸內營養患者的血糖管理循環支持循環支持++營養治療方式PARENTERALNasogastrieNasoduodcmal-Nasojejunal—-(短期膳食)管飼·NCJ(手術放置)中心靜脈營養經外周靜脈中心中心靜脈營養用腸道十它工作起來沒有任何疾病能從饑餓中獲益++腸內營養對危重患者的意義薈萃分析亡率標準與指南.重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識何時開始營養支持?++腸外營養與腸內營養腸外營養通過外周或中心靜脈途徑任何原因導致的胃腸道不能應用或不足，應考慮腸外營養或聯合應用腸外營養腸內營養只要胃腸道功能允許并能安全使用，就應積極采取腸內營養支持疫功能疫功能的過度增長++腸內營養的應用范圍老年患者兒童患者胃腸道疾病患者神經系統疾病患者腫瘤疾病患者重癥患者且腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或一步惡化嚴重腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養++腸內營養常見并發癥并發癥感染性并發癥●水代謝異常：高滲性脫水發生率最高，占比5%-10%,多見于昏迷、氣管切開病人。常發生于嚴重營養不良或長期禁食病人，恢復飲食前幾日發生率為19%-28%。應定期監測血糖，防止低血糖風險(需要干預的低血糖標準：3.8應定期監測血糖，防止低血糖風險(需要干預的低血糖標準：3.8mmo1/)(A)1.32%-38%的住院患者(患或不患有糖尿病)發生高血糖，3.ICU腸內營養患者高血糖的發生率為15%-17%4.腸內營養的非糖尿病患者發生高血糖的機率為21.02%,主要發生在腸內營養治療的前4d鼻十二指腸管鼻空腸管一空腸造口管鼻空腸管推薦意見1:鼻胃管應作為初始腸內營養支持治療的標準途徑推薦意見1:鼻胃管應作為初始腸內營養支持治療的標準途徑推薦意見2:對于不能耐受經鼻胃管喂養，且應用促胃腸動力藥無效的患者，推薦意見3:對于存在高誤吸風險的患者，可考慮行幽門后喂養(多采用空推薦意見3:對于存在高誤吸風險的患者，可考慮行幽門后喂養(多采用空腸置管)初始速度：10-20ml/h每4小時監測嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受表現每4h測1次GRV喂養速度每4-8h增加用30mL溫開水沖洗喂養管是否，是速度(10~20ml/h)。同時仔細監測腹部和胃腸道癥狀。3.不耐受喂養或有新發癥狀(如腹痛、腹脹成腹內壓升高)者不應增加EN,而應依據癥狀輕重以及是否存在兇險的病理過程(如腸系膜缺血)決定是繼續慢速進行EN還是終止EN鼻飼速度的增加可增加高血糖的發生風險平的明顯波動不利于營養物質的吸收和利用發生高滲性昏迷低血糖反應造成或加重患者胃腸道不適減少高血糖及血糖波動要點：減少高血糖及血糖波動要點：1、開始腸內營養前測血糖，了解患者基礎血糖情況2、調整腸內營養速度后，要加測血糖，了解血糖變化趨勢++腸內營養速度對血糖的影響持續性腸內營養輸注泵喂養持續性腸內營養輸注泵喂養顯著改善安全性持續性腸內營養輸注泵喂養持續性腸內營養輸注泵喂養顯著改善安全性,包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發生率，并且更有效地控制血糖，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大的營養支持治療。24小時持續輸入時血糖波動最小腸內營養液中含有一定濃度的鈉離子，鼻飼通過影響小腸上皮細胞葡萄糖轉運體的順濃建議對大多數重癥患者，選擇標準配方建議對大多數重癥患者，選擇標準配方EN制劑〔推薦強度：(7.7+1.7)分〕ENEN制劑按氮源不同可分力整蛋白型、氨基酸和短肽型重癥患者應常規選擇標準整蛋白配方或高蛋白配方重癥患者應常規選擇標準整蛋白配方或高蛋白配方重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識(2018)脂肪【長鏈甘油三脂】(30%)+高碳水化合物(55-60%)+蛋白質糖尿病配方：單不飽和脂肪酸(35%)+膳食纖維(10-15g/L)+果糖替代標準配方中的部分的碳水化合物糖尿病配方優勢糖尿病配方優勢2、改善糖化(每100ml)34種+等熱量不同腸內營養制劑對機械通氣患者血糖的影響+等熱量不同腸內營養制劑對機械通氣患者血糖的影響PBG水平均下降，胰島素用量減少，且研究組的下降·對糖尿病或應激性高血糖患者使用含低血糖指數碳水化合物或高比例單不飽和脂肪酸的糖尿病專用配方腸●腸內營養輸注初始速率為10~25ml/h,遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則(A)●開始實施腸內營養后每6~8h評估1次簡易胃腸功能評分，至少連續2次根據評分動態調整腸內營養速度，然后逐級增加到●患者腸內營養期間每4~6h對糖尿病或高血糖患者行血糖監測(B)●患者腸內營養期間持續使用胰島素輸注每小時監測1次血糖；連續3次血糖控制在7.8~10.0mmoVL改為2h監測1次(B)三、高血糖的管理：24h更換1次胰島素配制液(B)7.2~10mmoV,保持原有輸注速度；血糖3.9~7.2mmoV,在原有營養液輸注速度基礎上增加10~20m/h(B)知醫生遵囑處理(A)1腸內營養并發低血糖風險預警分級標準血糖異常分級1級(假性低血糖)血糖異常分級1級(假性低血糖)2級(無癥狀性低血糖)3級(癥狀性低血糖)4級(嚴重低血糖)血漿葡萄糖<3.9mmol/L,但無典型低血糖癥狀出現自主神經癥狀和神經性低血糖癥狀，血漿葡萄糖<3.9mmol/L血漿葡萄糖<2.8mmol/L,需要他人幫助積極補充碳水化合物，需要應用胰高血糖素或采取其他矯正措施_注：自主神經癥狀包括饑餓感、流汗、焦慮不安、感覺異常、心悸、震顫；體征包括面色蒼白、心動過速、膚壓增寬。神經性低血糖癥狀包括虛弱乏力、頭暈、頭痛、意識模糊、行為異常、認知障礙、視物模糊、復視：體征包括中樞性失明、低體溫、癲癇發作、神志不清腸內營養并發低血糖風險預警分級及護理措施血糖異常分級護理措施2.及時補充安慰劑或其他簡單的碳水化合物15g(如：150ml新鮮水果汁或可樂15mL蜂蜜、10塊水果糖)2.及時經胃腸道(不能經口進食者通過鼻胃管或空腸管)補充葡萄糖15g或其他簡單的碳水化合物15g腸內營養并發低血糖風險預警分級及護理措施血糖異常分級血糖異常分級2.及時經胃腸道(不能經口進食者通過鼻胃管或空腸管)補充葡萄糖15-20g或其他簡單的碳水化合物(如15~20mL蜂蜜、150~200ml新鮮水果或可樂：10-13塊水果糖等)4級(嚴重低血糖)3.血糖監測：每15分鐘監測一次末梢血糖，直至血糖正4級(嚴重低血糖)2.遵醫囑靜脈滴注葡萄糖溶液(15min內輸注完畢),標準初始劑量為15-20g;對低血糖導葡萄糖(10%或20%葡萄糖溶液),或遵醫囑立即予以胰高血糖素肌注或皮下注射，若不能恢復正常3.嚴重低血糖昏迷患者，每10分鐘監測14.當意識恢復時，如存在復發性低血糖(反復發生低血糖)的風險，則補充10-20g碳水化合物(如1杯脫脂牛奶、100-200ml新鮮水果汁或可樂等)+腸內營養期間如何安全有效的管理血糖?1、血糖控制的目標2、胰島素使用方案3、注意影響因素2020年糖尿病醫學診療實用標準綱要2020年糖尿病醫學診療實用標準綱要危重癥患者：對持續性高血糖患者應立即開始胰島素治療，起始閾值不超過10mmol/L,一指南共識治療指南(摘譯)在患者入住ICU后或接受營養支持推薦等級：GPP-強一致性(93%一致)。A-強一致性(93%一致)。基礎治療生理鹽水39ml+胰島素40u,其含量1u/ml,使用微量泵泵入，泵調整方法調整方法入院時測定末梢血糖同時送實驗室血糖，明確血糖增高，啟動胰素治療●起始劑量依據血糖濃度而定要求在12~24h內使血糖達到控制目標島素敏感性下降，胰島素劑量宜加倍測定連續3次以上達控制目標，測定頻率可由1~2h改為4h一次胰島素使用方案表-1胰島素使用方案表-1無糖尿病病史有糖尿病病史143658胰島素使用方案表-2胰島素使用方案表-2在表1基礎上調節方案停止胰島素泵入，予血糖小于4.0mmol/L通知醫生停止胰島素泵入，腸內營養≥前次血糖維持原有劑量q1h測血糖一次較前下降胰島素減半泵入升高>1.1mmol/L增加1u/h連續3次血糖在此區間，調整為q4-6h降低<0.6mmol/L升高<1.1mmol/L維持原來胰島素量降低>0.6mmol/L減少1u/h胰島素使用方案表-2胰島素使用方案表-2在表1基礎上調節方案升高>1.1mmol/L胰島素增加1u/h泵入升高<1.1mmol/L或降低<維持原來胰島素劑量降低>2.8mmol/L胰島素減少2u/h泵入降低>2.8mmol/L維持原來胰島素劑量降低<2.8mmol/L或較前升高增加2u/h泵入降低>4.4mmol/L胰島素減少2u/h泵入q30min血糖連續執行3次>16.7mmol/L連續執行兩次通知醫生降低<4.4mmol/L維持原來胰島素劑量增加4u/h泵入1.停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖<4.0mmol/L通知醫生2.停止胰島素泵入，如果前次血糖<6.7mmol/L予50%葡萄糖20ml靜推≥前次血糖3.維持原來胰島素劑量降低<0.6mmol/L降低>0.6mmol/L5.停止胰島素泵入升高>11.1mmol/L6.胰島素增加1U/h泵入升高<11.1mmol/L或降低<0.6mmol/L7.維持原來胰島素劑量降低>0.6mmol/L8.胰島素減少1U/h泵入升高>1.1mmol/L9.胰島素增加1U/h泵入升高<1.1mmol/L或降低<2.8mmol/L10.維持原來胰島素劑量降低>2.8mmol/L11.胰島素減少2U/h泵入降低>2.8mmol/L12.維持原來胰島素劑量降低<2.8mmol/L或較前升高13.胰島素增加2U/h泵入降低>4.4mmol/L14.胰鳥素減少2U/h泵入Q30min血糖連續3次>16.7mmol/L,或16連續執行兩次通知醫生降低<4.4mmol/L15.維持原來胰島素劑量較前升高16.按表1給予負荷量靜推，增加胰島素劑量4U/h泵入1.操作過程對檢測結果的影響(部位、方法、消毒劑)2.病人因素對血糖的影響(疾病因素、藥物因素、