肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專(zhuān)家共識(shí)（2024版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-02-01目錄CATALOGUE01概述02診斷與評(píng)估03治療策略04預(yù)防與管理05專(zhuān)家共識(shí)解讀06案例分析與討論01概述PART門(mén)靜脈高壓癥是一組由多種原因?qū)е麻T(mén)靜脈壓力持續(xù)增高的綜合征，主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈血流受阻或血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高。01040302門(mén)靜脈高壓癥的定義與病因定義肝硬化是門(mén)靜脈高壓癥的最常見(jiàn)病因，約占所有病例的90%。其他病因包括門(mén)靜脈血栓形成、布加綜合征、先天性門(mén)靜脈發(fā)育異常等。病因門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)生與肝內(nèi)阻力增加、門(mén)靜脈血流量增加以及肝內(nèi)血管收縮和舒張失衡有關(guān)，最終導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力持續(xù)升高。發(fā)病機(jī)制臨床顯著門(mén)靜脈高壓癥（CSPH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肝硬化失代償表現(xiàn)、影像學(xué)提示門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成、內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張以及肝臟硬度測(cè)量（LSM）結(jié)合血小板計(jì)數(shù)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)食管、胃底靜脈曲張的病理生理靜脈曲張形成01門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻，血液通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流，食管和胃底靜脈是主要的側(cè)支循環(huán)通路，長(zhǎng)期高壓導(dǎo)致靜脈壁擴(kuò)張、變薄，形成靜脈曲張。破裂風(fēng)險(xiǎn)02靜脈曲張破裂出血的主要機(jī)制是曲張靜脈壁張力過(guò)高、血管壁變薄以及局部炎癥和糜爛，導(dǎo)致血管破裂出血。影響因素03肝臟疾病的嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡下曲張靜脈的范圍和程度、紅色征的范圍以及門(mén)靜脈壓力水平是影響靜脈曲張破裂出血的主要因素。監(jiān)測(cè)與預(yù)防04通過(guò)內(nèi)鏡檢查和肝臟硬度測(cè)量（LSM）結(jié)合血小板計(jì)數(shù)等非侵入性手段，可以早期發(fā)現(xiàn)靜脈曲張并評(píng)估其破裂風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防措施。臨床意義預(yù)后評(píng)估流行病學(xué)治療目標(biāo)食管、胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有高病死率，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。通過(guò)終末期肝病模型（MELD）評(píng)分可以預(yù)測(cè)急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后，MELD評(píng)分越高，預(yù)后越差。在肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中，約50%會(huì)發(fā)生食管、胃底靜脈曲張，其中約30%的患者會(huì)發(fā)生破裂出血，6周內(nèi)病死率高達(dá)20%-30%。急性出血期的治療目標(biāo)是迅速控制出血、預(yù)防再出血和降低病死率，長(zhǎng)期治療目標(biāo)是降低門(mén)靜脈壓力、預(yù)防靜脈曲張形成和破裂出血。破裂出血的臨床意義與流行病學(xué)02診斷與評(píng)估PART消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血是門(mén)靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、黑便和血便，需緊急處理以防止危及生命。腹水與脾腫大門(mén)靜脈高壓癥患者常表現(xiàn)為腹水積聚和脾臟腫大，這是由于門(mén)靜脈壓力升高導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體滯留和脾臟充血所致，是診斷的重要體征之一。食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，曲張靜脈的形態(tài)、范圍和紅色征的出現(xiàn)是評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。肝性腦病門(mén)靜脈高壓癥患者可能出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和神經(jīng)精神癥狀，是肝硬化失代償期的重要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與體征肝功能檢測(cè)血清白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間等肝功能指標(biāo)是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度的重要參數(shù)，有助于判斷門(mén)靜脈高壓癥的病情進(jìn)展。肝臟硬度測(cè)量（LSM）通過(guò)瞬時(shí)彈性成像或磁共振彈性成像進(jìn)行肝臟硬度測(cè)量，結(jié)合血小板計(jì)數(shù)，是目前診斷臨床顯著門(mén)靜脈高壓癥（CSPH）最有效的非侵入性檢查手段。影像學(xué)檢查超聲、CT或MRI檢查可顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于評(píng)估門(mén)靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥。血小板計(jì)數(shù)血小板減少是門(mén)靜脈高壓癥的常見(jiàn)表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)低于150×10^9/L提示脾功能亢進(jìn)和門(mén)靜脈高壓的可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)評(píng)估肝靜脈壓力梯度（HVPG）的測(cè)量與意義測(cè)量方法肝靜脈壓力梯度（HVPG）通過(guò)經(jīng)頸靜脈插管技術(shù)進(jìn)行測(cè)量，首先測(cè)定肝靜脈鍥入壓（WHVP），再測(cè)定肝靜脈游離壓（FHVP），兩者之差即為HVPG。這一過(guò)程需要在專(zhuān)業(yè)影像設(shè)備的引導(dǎo)下完成，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。臨床意義指導(dǎo)治療HVPG是評(píng)估門(mén)靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值應(yīng)小于5mmHg。當(dāng)HVPG超過(guò)10mmHg時(shí)，提示門(mén)靜脈高壓，與肝硬化患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。因此，HVPG測(cè)量在肝硬化患者的診斷和預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。HVPG的變化可以指導(dǎo)臨床治療決策。例如，HVPG降低至12mmHg以下可顯著降低食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，HVPG監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估藥物治療或介入治療的效果，并為個(gè)體化治療方案的制定提供依據(jù)。12303治療策略PART液體復(fù)蘇在急性出血期，首要任務(wù)是進(jìn)行液體復(fù)蘇以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦使用晶體液或膠體液進(jìn)行快速補(bǔ)液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及尿量等指標(biāo)。根據(jù)血紅蛋白水平和出血情況，合理進(jìn)行紅細(xì)胞輸注，目標(biāo)是將血紅蛋白維持在70-90g/L，避免過(guò)度輸血導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高。對(duì)于意識(shí)障礙或大量嘔血的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣道保護(hù)，如氣管插管，以防止誤吸和窒息。在液體復(fù)蘇的同時(shí)，盡早使用血管活性藥物如特利加壓素或奧曲肽，以減少門(mén)靜脈血流，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。輸血策略氣道保護(hù)血管活性藥物急性出血期的緊急處理01020304藥物治療：血管活性藥物與抗生素血管活性藥物01特利加壓素和奧曲肽是首選的血管活性藥物，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流，從而降低門(mén)靜脈壓力，建議在確診后立即使用，并持續(xù)3-5天。抗生素預(yù)防02急性出血期患者易發(fā)生細(xì)菌感染，推薦預(yù)防性使用抗生素如頭孢曲松或諾氟沙星，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。質(zhì)子泵抑制劑03在出血期間，建議使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，以減少胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物04對(duì)于不能耐受特利加壓素的患者，可考慮使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物如奧曲肽，其作用機(jī)制與特利加壓素相似，但副作用較少。內(nèi)鏡治療：硬化劑注射與套扎術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡治療后，需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及出血情況，必要時(shí)進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查，以確保止血效果。硬化劑注射對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下硬化劑注射是一種有效的止血方法，通過(guò)注射硬化劑如乙氧硬化醇，使曲張靜脈閉塞，達(dá)到止血目的。套扎術(shù)內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法，通過(guò)在內(nèi)鏡下使用橡皮圈套扎曲張靜脈，使其缺血壞死，從而達(dá)到止血效果。聯(lián)合治療對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮聯(lián)合使用硬化劑注射和套扎術(shù)，以提高止血效果，降低再出血率。門(mén)體分流術(shù)對(duì)于內(nèi)鏡治療無(wú)效或反復(fù)出血的患者，可考慮進(jìn)行門(mén)體分流術(shù)，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS），通過(guò)建立門(mén)靜脈與體靜脈之間的分流通道，降低門(mén)靜脈壓力。肝移植對(duì)于終末期肝硬化患者，肝移植是唯一有效的根治方法，可徹底解決門(mén)靜脈高壓癥及其并發(fā)癥，但需嚴(yán)格評(píng)估患者的適應(yīng)癥和禁忌癥。介入栓塞術(shù)對(duì)于胃底靜脈曲張破裂出血，可考慮進(jìn)行介入栓塞術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管注入栓塞劑，閉塞出血的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。術(shù)后管理外科手術(shù)及介入治療后，需密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，如肝性腦病、感染等。外科手術(shù)與介入治療0102030404預(yù)防與管理PART內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)卣鲀?nèi)鏡檢查可明確食管、胃底靜脈曲張的范圍、程度及紅色征的范圍，曲張程度越重、紅色征范圍越大，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。門(mén)靜脈壓力評(píng)估雖然HVPG不作為常規(guī)診斷手段，但其數(shù)值≥10mmHg時(shí)，提示臨床顯著門(mén)靜脈高壓，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。非侵入性檢查指標(biāo)肝臟硬度測(cè)量（LSM）結(jié)合血小板計(jì)數(shù)，LSM>25kPa或LSM為20~25kPa且血小板計(jì)數(shù)<150×10?/L，提示出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。肝臟疾病嚴(yán)重程度通過(guò)Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分評(píng)估肝臟功能，分級(jí)越高或評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，需密切監(jiān)測(cè)和干預(yù)。出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與評(píng)估非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾和納多洛爾，通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，是長(zhǎng)期預(yù)防的首選藥物，需定期監(jiān)測(cè)心率和血壓。內(nèi)鏡下治療隨訪(fǎng)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，定期內(nèi)鏡檢查評(píng)估靜脈曲張情況，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療，以預(yù)防出血。肝功能監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，如ALT、AST、膽紅素等，評(píng)估肝臟疾病進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案。硝酸酯類(lèi)藥物如單硝酸異山梨酯，可與β受體阻滯劑聯(lián)合使用，進(jìn)一步降低門(mén)靜脈壓力，但需注意其耐受性和副作用。長(zhǎng)期藥物預(yù)防與隨訪(fǎng)01020304建議患者采用低鹽、低脂、高蛋白飲食，避免辛辣、刺激性食物，減少門(mén)靜脈壓力，預(yù)防消化道出血。酒精和煙草均會(huì)加重肝臟損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒戒煙，以保護(hù)肝功能。劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力驟升，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議患者進(jìn)行適度、低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。向患者及家屬普及疾病知識(shí)，增強(qiáng)其自我管理能力，提供心理支持，幫助患者樹(shù)立積極治療信心。患者教育與生活方式調(diào)整飲食指導(dǎo)戒酒與戒煙避免劇烈運(yùn)動(dòng)心理支持與教育05專(zhuān)家共識(shí)解讀PART2024版更新的主要內(nèi)容診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化2024版共識(shí)明確提出了非侵入性檢查手段的重要性，特別是肝臟硬度測(cè)量（LSM）結(jié)合血小板計(jì)數(shù)作為診斷臨床顯著門(mén)靜脈高壓癥（CSPH）的首選方法，取代了傳統(tǒng)侵入性較高的肝靜脈壓力梯度（HVPG）測(cè)量。出血預(yù)測(cè)指標(biāo)細(xì)化治療策略調(diào)整新版共識(shí)進(jìn)一步細(xì)化了食管、胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)肝臟疾病嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡下曲張靜脈的范圍和紅色征的范圍是評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，為臨床決策提供了更精準(zhǔn)的依據(jù)。共識(shí)更新了急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療策略，推薦將6周內(nèi)病死率作為評(píng)估治療效果的核心指標(biāo)，并結(jié)合終末期肝病模型（MELD）評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后，以?xún)?yōu)化治療方案。123循證醫(yī)學(xué)依據(jù)與推薦等級(jí)共識(shí)中關(guān)于門(mén)靜脈高壓癥診斷和治療的推薦意見(jiàn)均基于高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是肝臟硬度測(cè)量（LSM）和血小板計(jì)數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，其有效性和安全性已通過(guò)多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證，證據(jù)等級(jí)為1級(jí)。高等級(jí)證據(jù)支持共識(shí)采用分級(jí)推薦原則，針對(duì)不同臨床場(chǎng)景提供了明確的推薦等級(jí)。例如，對(duì)于LSM<20kPa且血小板計(jì)數(shù)>150×10^9/L的肝硬化患者，不建議常規(guī)內(nèi)鏡篩查，但建議每年復(fù)查L(zhǎng)SM和血小板計(jì)數(shù)，推薦等級(jí)為1級(jí)。分級(jí)推薦原則共識(shí)對(duì)目前存在爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)討論，例如HVPG在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，雖然其預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但因操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，新版共識(shí)不建議將其作為常規(guī)診斷手段，但仍保留其在特定研究場(chǎng)景中的價(jià)值。爭(zhēng)議問(wèn)題討論盡管肝臟硬度測(cè)量（LSM）和血小板計(jì)數(shù)作為非侵入性檢查手段在臨床中廣泛應(yīng)用，但其結(jié)果可能受到患者肥胖、肝臟炎癥等因素的影響，因此在實(shí)際應(yīng)用中需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)與爭(zhēng)議點(diǎn)非侵入性檢查的局限性共識(shí)明確指出了內(nèi)鏡篩查的適用人群，但對(duì)于LSM<20kPa且血小板計(jì)數(shù)>150×10^9/L的低風(fēng)險(xiǎn)患者，是否需要進(jìn)行內(nèi)鏡篩查仍存在爭(zhēng)議，部分專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活決策。內(nèi)鏡篩查的適用人群急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療需要高度個(gè)體化，共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的肝功能狀態(tài)、出血嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況制定治療方案，但如何在臨床實(shí)踐中平衡治療效果與風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步探討。急性出血治療的個(gè)體化06案例分析與討論P(yáng)ART診斷流程優(yōu)化根據(jù)患者的具體情況，選擇內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）或內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EIS）作為急性出血期的首選治療方法。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用藥物如非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）進(jìn)行預(yù)防性治療。治療策略選擇并發(fā)癥管理在治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肝性腦病、感染等，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，確保患者的安全和療效。在典型案例中，首先通過(guò)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)門(mén)靜脈高壓癥的存在，并結(jié)合內(nèi)鏡檢查明確食管、胃底靜脈曲張的范圍和程度。診斷過(guò)程中，肝臟硬度測(cè)量（LSM）和血小板計(jì)數(shù)的結(jié)合應(yīng)用顯著提高了診斷的準(zhǔn)確性。典型案例的診斷與治療過(guò)程多學(xué)科協(xié)作在復(fù)雜病例中的應(yīng)用團(tuán)隊(duì)組成復(fù)雜病例的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括肝病科、消化內(nèi)科、放射科、外科和重癥監(jiān)護(hù)科等。每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)其專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，共同制定和實(shí)施治療方案。協(xié)作流程在多學(xué)科協(xié)作中，團(tuán)隊(duì)定期召開(kāi)病例討論會(huì)，分享患者的檢查結(jié)果和治療進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案。通過(guò)協(xié)作，可以提高治療的精準(zhǔn)性和效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。成功案例通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，成功處理了多例復(fù)雜門(mén)靜脈高壓癥患者，如合并多器官功能障礙或反復(fù)出血的病例。這些案例展示了多學(xué)科協(xié)作在提高治療效果和患者生存率