病歷基本書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02病歷書寫基本要求01病歷書寫重要性03病歷書寫內容規范04病程記錄書寫要點05知情同意書簽署指南06電子病歷管理規范病歷書寫重要性01病歷是醫療質量監控的關鍵環節通過對病歷的審查和分析，可以了解醫療質量狀況，及時發現和糾正醫療缺陷。病歷是醫療活動的法定文書病歷是記錄患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸的重要文件，具有法律效力。病歷是處理醫療糾紛的重要依據在發生醫療糾紛時，病歷是判斷醫療行為是否正確、是否合規的重要依據。法律文書性質病歷書寫質量直接反映醫生的專業水平、醫學知識和診療技能。反映醫生專業水平病歷書寫規范程度反映醫院的管理水平和醫療制度執行情況。體現醫院管理水平通過病歷書寫質量的評估和反饋，可以促進醫療質量的持續改進和提高。促進醫療質量提高醫療質量體現010203病歷是醫生與患者之間傳遞醫療信息的重要工具，有助于患者了解自身病情和醫生的治療方案。傳遞醫療信息醫患溝通橋梁規范的病歷書寫可以讓患者感受到醫生的認真和專業，從而增進醫患之間的信任。增進醫患信任在發生醫患爭議時，病歷可以作為客觀證據，幫助雙方明確爭議點，解決糾紛。解決醫患爭議提供教學素材病歷中的臨床數據和診療經驗是醫學研究的重要基礎，可以為科研工作提供有力支持。支撐科研工作促進學術交流規范的病歷書寫和管理有助于促進醫學領域的學術交流與合作，提高醫學水平。病歷是醫學教學的重要素材，可以幫助學生更好地理解和掌握臨床知識和技能。教學科研資料病歷書寫基本要求02010203病歷記錄應當客觀真實，不夸大、不縮小、不歪曲、不虛構。病歷記錄應當以患者陳述和醫生檢查、診斷等為基礎，避免主觀臆斷和猜測。病歷記錄應當及時反映患者的病情及診療過程，確保病歷的客觀性和真實性。客觀真實原則準確完整原則010203病歷記錄應當準確無誤，包括患者基本信息、病史、檢查、診斷、治療等各個方面。病歷記錄應當完整，涵蓋患者診療全過程，不得遺漏重要信息。病歷記錄應當使用醫學術語，確保表述準確、清晰。病歷書寫應當規范，符合醫學文書書寫規范，包括格式、內容、用詞等方面。病歷記錄應當按要求進行修改和補充，確保病歷的及時性和規范性。病歷記錄應當及時，反映患者當時的病情和診療情況。及時規范原則保密性原則病歷屬于患者隱私，應當嚴格保密，不得泄露給無關人員。01病歷應當在指定場所和時間內進行查閱、復印等操作，確保病歷的安全性。02病歷中的個人信息應當進行脫敏處理，保護患者隱私。03病歷書寫內容規范03患者基本信息記錄姓名確保患者姓名與身份證或其他有效證件一致。性別準確記錄患者性別。年齡記錄患者年齡，包括實足年齡和（或）虛歲年齡。聯系方式記錄患者電話號碼、電子郵箱等有效聯系方式，便于隨訪和溝通。患者本次就診的主要癥狀或體征，及其持續時間。主訴詳細記錄患者發病后的病情演變過程，包括癥狀的出現、發展、變化及伴隨癥狀。現病史記錄患者在其他醫療機構所做的檢查、治療及效果。診療經過主訴與現病史描述010203家族史患者家族成員中是否有遺傳病、傳染病等病史。既往史患者既往患病、住院、手術、過敏等情況。個人史患者的生活習慣、職業、毒物接觸史、煙酒嗜好等。既往史、個人史及家族史了解按照從頭到腳的順序，詳細記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢等部位的檢查結果。體格檢查記錄患者所做的實驗室、影像學等輔助檢查結果，如血常規、尿常規、X線、CT等。輔助檢查體格檢查與輔助檢查結果記錄病程記錄書寫要點04包括患者的主訴、現病史、既往史、個人史、家族史以及體格檢查等，對病情進行初步概述。病例特點明確患者需進行的檢查、治療方案及其理由。診療計劃根據患者的癥狀、體征和檢查結果，提出初步的診斷意見。初步診斷首次病程記錄完成后，由經治醫師審閱并簽名。醫師簽名首次病程記錄內容要求日常病程記錄注意事項病情變化記錄患者每日的病情變化，包括癥狀、體征的消長及原因，以及實驗室檢查結果和特殊檢查結果。治療效果記錄藥物、手術、特殊治療等治療效果及反應，對病情產生的影響。醫囑更改記錄每次醫囑的更改內容及其原因，確保醫療措施的連續性和合理性。注意事項對可能出現的問題、需關注的病情變化或潛在風險進行記錄和提醒。病情匯報下級醫師向上級醫師匯報患者的病情、診斷、治療等情況。上級醫師意見記錄上級醫師對患者的病情分析、診斷意見和治療建議。醫囑調整根據上級醫師的意見，對醫囑進行相應調整，并記錄調整的原因。指導下級上級醫師對下級醫師的指導、示教和帶教內容。上級醫師查房記錄要點會診記錄記錄會診時間、會診醫師、會診意見及執行情況，對患者病情的影響。轉科記錄記錄患者轉科的原因、轉科前的病情、轉科后的治療計劃等，確保治療的連續性。交接班記錄記錄交接班時間、交接班醫師、患者當前病情、治療情況及注意事項，確保交接班信息的準確性和完整性。會診、轉科及交接班記錄知情同意書簽署指南05知情同意書種類及適用范圍手術知情同意書01用于手術前向患者及家屬說明手術風險、操作過程等情況，征得患者及家屬同意。特殊檢查與治療知情同意書02針對某些特殊檢查或治療，如化療、放療、介入治療等，向患者及家屬詳細說明相關風險、效果和注意事項。輸血知情同意書03在輸血前向患者及家屬告知輸血目的、風險及替代方案，征得患者及家屬同意。臨床試驗知情同意書04在患者參加臨床試驗前，向其說明試驗目的、方法、預期效果及可能的風險與受益。應在實施相關醫療行為前完成，確保患者及家屬充分了解情況并作出決策。簽署時機應全面、詳細、準確地告知患者及家屬相關醫療信息，包括風險、替代方案等。告知內容確保患者及家屬具備理解所告知內容的能力，如存在語言或聽力障礙，應提供相應輔助措施。理解與溝通能力簽署時機與告知內容要求簽署時應有患者、家屬及醫護人員在場，共同見證并確認。雙方在場自主決策書面記錄患者應自主做出決策，醫護人員不得代替或強迫患者簽署。簽署過程應詳細記錄，并歸入病歷保存，以備后續查閱。簽署過程中注意事項簽署后的知情同意書具有法律效力，作為醫患雙方溝通的證據。法律效力應由醫療機構妥善保管，確保患者信息的安全和隱私。保管要求患者應有權復印或要求提供已簽署的知情同意書，以便隨時查閱。復印與提供法律效力及保管要求電子病歷管理規范06電子病歷系統建設標準01包括電子病歷數據庫、臨床數據倉庫、電子病歷編輯器、電子病歷瀏覽器等。制定電子病歷數據元、數據集、值域等標準，確保電子病歷信息的標準化和互操作性。建立電子病歷系統安全機制，包括身份認證、權限控制、數據加密、日志審計等，確保電子病歷數據的安全性和隱私保護。0203電子病歷系統架構電子病歷數據標準電子病歷系統安全標準角色權限設置根據患者病情和醫療需要，設置電子病歷的訪問權限，包括閱讀、修改、刪除等操作權限。病歷訪問權限設置權限審批和管理建立電子病歷權限審批和管理機制，對權限的申請、審批、分配、修改和撤銷進行記錄和監控，確保電子病歷權限的合理使用。根據醫療流程，設置醫生、護士、藥師、管理員等不同角色的電子病歷使用權限，確保電子病歷的合法使用。電子病歷使用權限設置電子病歷修改與鎖定規則規定電子病歷的修改條件和修改流程，明確病歷修改人員的身份和權限，確保病歷修改的真實性和合法性。病歷修改規則對已完成的電子病歷進行鎖定，防止病歷被隨意修改或刪除，確保電子病歷的完整性和真實性。病歷鎖定規則在特定情況下，如發生醫療糾紛或需要修改錯誤病歷時，規定病歷解鎖的申請、審批和操作流程。病歷解鎖流程數據備份和恢復防止非法訪問和篡改定期對電子病歷數據進行備份，并建立恢復機制，確保電子病歷數據的可