循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE-BASEDMEDICINE

--緒論、臨床問(wèn)題的提出當(dāng)患者滿懷虔誠(chéng)走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔波，進(jìn)行各種各樣檢查的時(shí)候，按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過(guò)一大張醫(yī)院分項(xiàng)收費(fèi)匯總表的時(shí)候，可能患者會(huì)有這樣的問(wèn)題：“醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是物有所值的嗎?”Intheyearsafteryougraduate,twothingswillhappen:YourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshnessNewtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidn'texist.Ifyouaretoremainagooddoctor,orbecomeabetterone,youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur.EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetoolsyouneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily,andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice.

早期的流行病學(xué)---產(chǎn)生和發(fā)展的背景傳染病慢性病發(fā)生、流行和控制通過(guò)研究疾病的分布探索病因，屬觀察性研究所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境結(jié)論來(lái)自群體，暗示結(jié)論適用于群體研究方法為群體的手段干預(yù)研究是最完美的研究手段早期的流行病學(xué)---特征局限于病因探討的觀察性研究認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同群體個(gè)體流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)早期的流行病學(xué)---局限性流行病學(xué)重新崛起---現(xiàn)代流行病學(xué)的開(kāi)端主要標(biāo)志:從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病時(shí)間:二十世紀(jì)中葉重大事件1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(發(fā)表)1950年吸煙和肺癌的病例對(duì)照研究(發(fā)表)早年的前瞻性研究1948年美國(guó)弗明漢研究(啟動(dòng))1951年英國(guó)醫(yī)生前瞻性研究(啟動(dòng))重新崛起---現(xiàn)代流行病學(xué)的開(kāi)山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

設(shè)計(jì)了第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

設(shè)計(jì)了早期最有影響的病例對(duì)照研究TheBritishDoctorStudy

設(shè)計(jì)了早期最有影響的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推斷的九個(gè)標(biāo)準(zhǔn)AustinB.Hill爵士時(shí)間:二十世紀(jì)六十到七十年代重大事件吸煙與肺癌、心血管病危險(xiǎn)因素方法學(xué)不斷完善學(xué)科開(kāi)始分支臨床流行病學(xué)異軍突起重新崛起---方法學(xué)不斷完善,學(xué)科開(kāi)始分支重新崛起---黃金時(shí)代二十世紀(jì)八十年重要著作

JamesSchlesselman:

Case-ControlStudies

1982 OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985

KennethRothman:ModernEpidemiology1986

Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancerResearch1987

重新崛起---ROTHMAN與現(xiàn)代流行病學(xué)Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease 完成了從分布研究到尋求病因的過(guò)渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies 在人群中的觀察性研究:病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology 混雜:觀察性流行病學(xué)的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配對(duì)Standardization標(biāo)化Stratifiedanalysis分層分析Adjustmentbyregression回歸分析重新崛起---現(xiàn)代流行病學(xué)的三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究20世紀(jì)的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究現(xiàn)代流行病學(xué)病例對(duì)照隊(duì)列研究RCT科學(xué)對(duì)流行病學(xué)的質(zhì)疑

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”

關(guān)于疾病與飲食、生活習(xí)慣、和環(huán)境關(guān)系的研究結(jié)果極少是可信的,給人們帶來(lái)了無(wú)限的恐慌.

Challengesfrom“Science”來(lái)自科學(xué)的責(zé)難

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.臨床流行病學(xué)異軍突起隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)隨機(jī)化分組消除混雜總結(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果臨床流行病學(xué)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問(wèn)題提供了科學(xué)的方法論。研究方法主要研究領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對(duì)照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理臨床流行病學(xué)---代表著作

StuartPocock:Clinicaltrials1983

AlvanFeinstein:Clinicalepidemiology1985 DavidSackett:Clinicalepidemiology1985 CurtisMeinert:Clinicaltrials1986Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTargetpopulationSampleExposed前瞻性研究示意圖BetterWorse隨機(jī)分組TreatedControl隨機(jī)分組:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與前瞻性研究的分水嶺TargetpopulationBetterWorseTime臨床流行病學(xué)---隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)分組以最美麗最簡(jiǎn)單的方式解決了混雜的問(wèn)題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明):20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù))

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989重要啟示經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受?chē)?yán)格的科學(xué)評(píng)估.應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐.所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.循證醫(yī)學(xué)的誕生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”循證醫(yī)學(xué)---先驅(qū)Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病學(xué)活動(dòng)家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM

第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任DavidSackett循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史：1992年，英國(guó)成立了英國(guó)Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

1999年，我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國(guó)第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費(fèi)查到，網(wǎng)址:http://目的：通過(guò)制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。網(wǎng)址:http://中國(guó)Cochrane中心1997年成立，1999年國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第13個(gè)參加國(guó)之一。

13個(gè)參加國(guó)：英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國(guó)、美國(guó)、中國(guó)總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：http://

Cochrane標(biāo)志這個(gè)標(biāo)志取自一個(gè)真實(shí)的系統(tǒng)分析（meta分析）。為了研究“氫化可的松治療先兆早產(chǎn)是否有效，能否降低早產(chǎn)兒死亡率”這一問(wèn)題；1972至1991年，先后報(bào)道了七個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，但這七個(gè)報(bào)道并不一致，那么該療法是否利大于害，根據(jù)單個(gè)的臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。這里用系統(tǒng)分析（meta分析）的方法把之前的七個(gè)研究結(jié)果合并，根據(jù)上面的解釋，可以看出：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%-50%。由于沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析和報(bào)道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)治療措施的效果,成千上萬(wàn)的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，而且還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。網(wǎng)址：http://EBM---產(chǎn)生的背景信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展人類疾病譜發(fā)生變化臨床科研方法學(xué)興起Meta分析引入臨床研究臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對(duì)醫(yī)療實(shí)踐新的要求制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來(lái)困惑臨床證據(jù)的出現(xiàn)過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。1987~1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對(duì)象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對(duì)照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國(guó)隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。臨床證據(jù)---心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)

應(yīng)用I類抗心律失常藥阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭(zhēng)論。歐美等多國(guó)組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開(kāi)始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無(wú)疑大大提高。

臨床證據(jù)---阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效對(duì)3個(gè)關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗(yàn)的逐個(gè)病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30％，并使總病死率下降13％，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。臨床證據(jù)---胺碘酮對(duì)惡性心律失常的預(yù)防作用HOT,HypertensionOptimalTreatment該試驗(yàn)是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究，研究目的是為了尋找一個(gè)最佳的降壓水平，即血壓降到一個(gè)怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險(xiǎn)性降到最低。HOT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)較以往的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個(gè)合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。臨床證據(jù)---高血壓最佳治療方案（HOT-

PLendil隨機(jī)試驗(yàn))HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過(guò)有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來(lái)達(dá)到。臨床證據(jù)曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開(kāi)展了以下三個(gè)多中心臨床試驗(yàn)：歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)，有80個(gè)中心，1150例患者參加；北美頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)，有50個(gè)中心，659例患者參加；美國(guó)退伍軍人醫(yī)療中心試驗(yàn)(VA)，有50個(gè)中心，189例患者參加。這幾個(gè)多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。臨床證據(jù)---頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低

缺血性腦卒中的發(fā)生率藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。臨床證據(jù)---β受體阻滯劑與充血性心力衰竭有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見(jiàn)。EBM實(shí)踐就是通過(guò)系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來(lái)進(jìn)行。EBM---概念過(guò)去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù)。EBM---醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟（五步曲）確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策評(píng)估1-4項(xiàng)的效果和效率，不斷改進(jìn)Ⅱ●關(guān)鍵詞

●期刊檢索系統(tǒng)

●電子檢索系統(tǒng)

確定擬弄清的臨床問(wèn)題檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)應(yīng)用最佳成果與臨床決策評(píng)估效果、不斷改進(jìn)Ⅰ●疑難

●重要

●發(fā)展●提高

Ⅲ●真實(shí)性

●可靠性

●適用性

Ⅳ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用

●無(wú)效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用

●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ●終身繼續(xù)教育

●提高臨床水平

前后比較評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述（systematicreview)綜合分析（Metaanalysis）臨床實(shí)踐根據(jù)工作實(shí)踐情況提出要弄清的問(wèn)題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Medline,Cochrane

DataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評(píng)價(jià)證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開(kāi)展自己的切實(shí)可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM---與臨床實(shí)踐的關(guān)系經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心

EBM---實(shí)踐類型EBM證據(jù)的分級(jí)級(jí)別I：研究結(jié)論來(lái)自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。級(jí)別Ⅱ：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT。級(jí)別Ⅲ：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列。級(jí)別Ⅳ：結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級(jí)別Ⅴ：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見(jiàn)。發(fā)病與危險(xiǎn)因素→認(rèn)識(shí)與預(yù)防疾病；疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性；疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施；疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量；合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化。原始證據(jù)整合證據(jù)證據(jù)概要臨床指南循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來(lái)自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級(jí)RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照研究有對(duì)照的研究無(wú)對(duì)照的研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最低質(zhì)量研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，臨床經(jīng)驗(yàn)：用來(lái)綜合分析、做出判斷和決策研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，臨床經(jīng)驗(yàn)：用來(lái)綜合分析、做出判斷和決策臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究不同臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)帶來(lái)的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)循證醫(yī)學(xué)對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)界的啟示醫(yī)學(xué)教育:

培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究:

加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的“生產(chǎn)”醫(yī)學(xué)情報(bào):

儲(chǔ)存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng):

促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理:

督促與監(jiān)督證據(jù)的使用PredictivePreemptivePersonalized（預(yù)

測(cè)）（干

預(yù)）（個(gè)體化）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向現(xiàn)狀以治療為主預(yù)測(cè)、預(yù)防以統(tǒng)一治療方案為主個(gè)體化治療以臨床分型為主分子分型未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的未來(lái)LordKelvin，1815，英國(guó)皇家科學(xué)院院長(zhǎng):

“任何重于空氣的人造物體絕對(duì)不可能會(huì)飛行。”

CharlesH.Duel，1889，美國(guó)國(guó)家專利局局長(zhǎng):

“所有可能發(fā)明的東西都已被發(fā)明了。”IBM公司前總裁：全世界個(gè)人電腦的最大需求是５臺(tái)。GroverCleveland，1905，美國(guó)總統(tǒng):

“任何有理性、負(fù)責(zé)任的婦女決不會(huì)參加選舉。”循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中注意的問(wèn)題雖然我國(guó)病種多，病人和醫(yī)生的數(shù)量多。但是，世界上大多數(shù)的臨床證據(jù)并非來(lái)自中國(guó)，很少有來(lái)自中國(guó)的研究結(jié)果被納入系統(tǒng)綜述或臨床實(shí)踐指南。我國(guó)目前的臨床研究既沒(méi)有主導(dǎo)國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，也沒(méi)有在國(guó)際臨床研究領(lǐng)域產(chǎn)生重要的影響。多數(shù)臨床研究質(zhì)量不高，低水平重復(fù)研究占多數(shù)，創(chuàng)新能力嚴(yán)重不足。

1999年~2008年十年中，世界排名前列的3種醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的1880篇臨床研究文章中，來(lái)自中國(guó)大陸的僅占0.21%，已發(fā)表在國(guó)內(nèi)雜志中的有關(guān)臨床研究文章絕大多數(shù)有方法學(xué)上和統(tǒng)計(jì)學(xué)上的錯(cuò)誤。循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)面臨的問(wèn)題目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床研究因?yàn)榉椒▽W(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫(xiě)論文、開(kāi)展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。循證醫(yī)學(xué)的局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問(wèn)題建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費(fèi)一定的資源正確防治措施的推行受到限制醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟(jì)、價(jià)值取向、倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步。為什么要開(kāi)展EBM

新的證據(jù)產(chǎn)生十分快；

我們需要新知識(shí)和證據(jù)解決臨床問(wèn)題；

問(wèn)題是：－我們不一定能獲得它：如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)展。－我們?nèi)绾芜x擇它：是與非、利與弊、有效與無(wú)效臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專業(yè)知識(shí)小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!可靠?正確?循證醫(yī)學(xué)對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)的影響促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；促進(jìn)臨床醫(yī)師素質(zhì)提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；促進(jìn)臨床科學(xué)研究的發(fā)展；促進(jìn)臨床教學(xué)訓(xùn)練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學(xué)化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)利。尋找和提出臨床問(wèn)題的方法一、為什么要提出臨床問(wèn)題？？？不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個(gè)好的、可回答的問(wèn)題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步。不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。針對(duì)臨床研究人員提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法回答該問(wèn)題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生提出一個(gè)好的問(wèn)題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問(wèn)題的針對(duì)性。針對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展沒(méi)有問(wèn)題，就沒(méi)有思考，也就沒(méi)有進(jìn)步。找出臨床問(wèn)題的重要性

找準(zhǔn)臨床問(wèn)題應(yīng)具備的條件:對(duì)患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)的臨床基本技能一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理知識(shí)綜合分析和判斷的能力二、構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題的方法臨床問(wèn)題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長(zhǎng)期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。臨床問(wèn)題的構(gòu)成臨床問(wèn)題的類型“背景問(wèn)題”

﹡

對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題

﹡包括兩個(gè)基本成份

1.一個(gè)問(wèn)題詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞

2.一種疾病或疾病的一個(gè)方面“前景問(wèn)題”

﹡對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題

﹡具有4（或3種）種基本成分：

1.病人和/或問(wèn)題2.干預(yù)措施

3.對(duì)比措施（必要時(shí)）

4.臨床結(jié)局臨床問(wèn)題的來(lái)源

循證醫(yī)學(xué)的臨床問(wèn)題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床決策的各個(gè)方面。歸納起來(lái)包括10個(gè)方面的內(nèi)容。1、臨床發(fā)現(xiàn)2、病因研究3、臨床表現(xiàn)4、鑒別診斷5、診斷試驗(yàn)6、預(yù)后判斷7、治療研究8、疾病預(yù)防9、病人的體驗(yàn)與意圖10、自身提高1.臨床發(fā)現(xiàn)（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從而提出問(wèn)題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒。如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？臨床問(wèn)題的來(lái)源臨床問(wèn)題的來(lái)源2.病因?qū)W（Etiology）：

如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？3.疾病的臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestationsofdiseases)：

一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強(qiáng)直性脊柱炎的病人，有多大的機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長(zhǎng)時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？臨床問(wèn)題的來(lái)源4．鑒別診斷（Differentialdiagnosis）：

當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問(wèn)題時(shí)，需要分析判斷可能的原因、嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)。例如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？

5．診斷試驗(yàn)（Diagnostictests）：

為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？臨床問(wèn)題的來(lái)源6.預(yù)后判斷（Prognosis）： 如何估計(jì)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。

例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。臨床問(wèn)題的來(lái)源7．治療研究（Therapy）： 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個(gè)狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，numberneededtotreat）。環(huán)磷酰胺是一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證。臨床問(wèn)題的來(lái)源8．疾病預(yù)防（Prevention）：

如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)，以及如何通過(guò)篩查，早期診斷疾病。

例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如，紅斑狼瘡病人在進(jìn)行免疫治療之前，均作PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。臨床問(wèn)題的來(lái)源9．病人的體驗(yàn)與意圖（Experienceandmeaning）：如何領(lǐng)會(huì)病人的具體情況，評(píng)估病人來(lái)自于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進(jìn)一步治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。

臨床問(wèn)題的來(lái)源

此時(shí)，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會(huì)有各自的選擇。此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無(wú)措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會(huì)出現(xiàn)終末期腎病？還有沒(méi)有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？

臨床問(wèn)題的來(lái)源10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。如何構(gòu)建臨床問(wèn)題

應(yīng)考慮：

Focused

AnswerableRelevant構(gòu)建符合要求的臨床問(wèn)題的要素應(yīng)包括：Patient/PopulationorProblemIntervention/exposureComparativeinterventionOutcomePICO模式1）對(duì)象（P:Patients/Populationorproblems）描述病人的特點(diǎn)：如年齡、性別、種族、所具有的危險(xiǎn)因素等或：有待解決的問(wèn)題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻(xiàn)時(shí)，就可以很容易的去判斷找到的文獻(xiàn)是否可以應(yīng)用到你的病人。Patient/PopulationORProblem問(wèn)：“怎樣來(lái)描述類似于我所治療的一組病人?”

注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔

例：擴(kuò)張性心肌病引起的心衰病人；竇性心律患者

……干預(yù)是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：--診斷性檢驗(yàn)如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)一次？--治療

如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。--管理如什么時(shí)候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專科去就診？--影響預(yù)后因素什么因素會(huì)影響病人的預(yù)后？--暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險(xiǎn)性增加多少？--預(yù)防如有關(guān)生活方式危險(xiǎn)因素的咨詢和輔導(dǎo)等。2）干預(yù)（I：intervention/exposure）ComparisonIntervention問(wèn)：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”

注意專指性。

例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……3）比較干預(yù)/暴露（C:comparativeIntervention

）考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進(jìn)行藥物治療，要么不進(jìn)行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗(yàn)可選擇;也可以沒(méi)有其他方案可供選擇。

4）臨床結(jié)局（O:outcome）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局對(duì)終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非常“軟性”的指標(biāo)，很難測(cè)量希望實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進(jìn)了診斷、將負(fù)性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費(fèi)（金錢(qián)、時(shí)間、勞力）等。對(duì)終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確有關(guān)的率或計(jì)量指標(biāo)的改變“軟性”的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等。OutcomesOutcomes問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”？“什么是干預(yù)所帶來(lái)的真正的影響？”

注意專指性。

例：降低血栓栓塞所致疾病的死亡率或發(fā)病率。

這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？如何構(gòu)建臨床問(wèn)題示意圖1.構(gòu)建不好的問(wèn)題干預(yù)措施病人類型

問(wèn)題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問(wèn)題干預(yù)措施對(duì)照措施病人類型

問(wèn)題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

臨床結(jié)局臨床提問(wèn)（示例）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)三臨床實(shí)例1、治療方面的問(wèn)題

你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)，為靜坐的生活方式，且長(zhǎng)期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因?yàn)橛屑易迨罚运ㄎ覀兊牟∪耍┌l(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，所以建議她不要進(jìn)行激素替代治療，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性。現(xiàn)在這位婦女來(lái)征求你的意見(jiàn)。1）病人/問(wèn)題

一絕經(jīng)后婦女：骨質(zhì)疏松及心臟病的危險(xiǎn)性增加，其母親75歲時(shí)被診斷為乳腺癌…

2）干預(yù)

進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合激素替代治療（HRT）...

3）比較干預(yù)

與短期進(jìn)行或不進(jìn)行HRT進(jìn)行比較…

4）臨床結(jié)局

可以預(yù)防缺血性心臟病和股骨骨折，同時(shí)這一收益超過(guò)了可能會(huì)發(fā)生乳腺癌的危害？問(wèn)題：對(duì)有乳腺癌家族史的絕經(jīng)后婦女使用長(zhǎng)期聯(lián)合激素替代治療，與不進(jìn)行治療（或短期治療）相比，能否有效降低缺血性心臟病和股骨骨折的發(fā)病率？其引起乳腺癌的危險(xiǎn)性有多大？臨床實(shí)例二2.預(yù)后方面的問(wèn)題一位80歲老年男性病人在發(fā)生暈厥后被當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院收入院