胃癌放療進(jìn)展

胃癌就是全球最常見得惡性腫瘤之一,其死亡率僅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者約934000例,死亡患者約7000例,其中我國與日本約占56%。胃癌就是我國最常見得惡性腫瘤之一,病死率高,危害性極大。胃癌得發(fā)生就是多因素長期作用得結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異,環(huán)境因素在胃癌得發(fā)生中居支配地位,而宿主因素則居從屬地位。研究顯示,幽門螺旋桿菌感染、飲食、吸煙及宿主得遺傳易感性就是影響胃癌發(fā)生得重要因素。

胃癌臨床特征概述胃癌分期以UICC分期為主(最新UICC第7版分期常用,日本以日本胃癌協(xié)會(JGCA)分期為主)手術(shù)切除就是胃癌得主要治療手段,也就是目前治愈胃癌得唯一方法。胃癌

病人診斷時多已處晚期,進(jìn)展期胃癌超過90%,根治術(shù)后5年存活率為30%～50%,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移就是預(yù)后不良得首因。進(jìn)展期胃癌目前主張以手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科綜合治療。2009UICC第7版胃癌TNM分期

T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層

T1a腫瘤侵及黏膜固有層;

T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及漿膜下層(原為T2b)T4

T4a腫瘤侵透漿膜(原為T3);

T4b腫瘤侵及鄰近器官N1

1~2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

3~6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N1)N3

N3a7~15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N2)

N3b≥16個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N3)淋巴結(jié)清掃范圍

D1切除就是指將受累得近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除,包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉,同時要徹底清掃相應(yīng)得動脈旁淋巴結(jié)。對于近端胃癌,D2切除要求行脾門10組清掃,盡量避免脾切除。在西方國家,D2切除僅作為推薦而并非治療規(guī)范。但經(jīng)過亞洲多個國家得臨床實踐證實,D2切除就是改善患者生存得重要因素。因此,在我國,D2仍作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦,同時推薦在大型癌癥中心由經(jīng)驗豐富得外科醫(yī)師進(jìn)行。兩組生存率比較胃癌輔助放化療(INT0116/SWOG9008)Background:

KoreanStudyKimSetAl–IJROBP-2005Background:

KoreanStudy–5YearsOS&RFSKimSetAl–IJROBP-20051、0、9、8、7、6、5、4、3、2、10、01、0、9、8、7、6、5、4、3、2、10、0020406080100120020406080100120OSRFSTime(months)Time(months)5yrOSCRT(+): 57、1%CRT(-): 51、0%5yrRFSCRT(+): 54、5%CRT(-): 47、9%p=0、0198p=0、0161Background:

KoreanStudy–5YearsRFSforStageKimSetAl–IJROBP–20050204060801001200204060801001200204060801001200204060801001201、0、9、8、7、6、5、4、3、2、10、01、0、9、8、7、6、5、4、3、2、10、01、0

、8

、6

、4

、2

0、01、0

、8

、6

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、2

0、0Time(months)Time(months)CRT(+): 76、2%CRT(-): 68、6%CRT(+): 57、6%CRT(-): 68、6%CRT(+): 25、3%CRT(-): 11、3%CRT(+): 39、6%CRT(-): 17、5%StageIIp=0、0161StageIIIAp=0、0015StageIIIBp=0、0056StageIVp=0、0246放射治療就是治療腫瘤得又一有利措施。

放射治療前應(yīng)明確腫瘤得診斷,包括鋇餐、胃鏡活檢等。手術(shù)可以明確腫瘤分期,未手術(shù)者超聲內(nèi)窺鏡檢查對于了解分期具有重要意義。腹部CT掃描可協(xié)助分期并制定靶區(qū),在TPS下有利于避開或減少對周圍重要臟器得照射。放療前適量飲水以填充胃腔。

胃癌放療得指征及意義

1、適應(yīng)證。 胃癌放療或放化療得主要目得包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療得適應(yīng)證主要針對T3-4或N+得胃癌;術(shù)前放化療得適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除得局部晚期或進(jìn)展期胃癌;姑息性放療得適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (1)胃癌根治術(shù)后(R0),病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性(T3-4N+M0)者,如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù),且未行術(shù)前放化療者,建議術(shù)后同步放化療; (2)局部晚期不可手術(shù)切除得胃癌(T4NxM0),可以考慮術(shù)前同步放化療,治療后重新評估,爭取行根治性手術(shù); (3)胃癌非根治性切除,有腫瘤殘存患者(R1或R2切除),建議行術(shù)后同步放化療; (4)局部區(qū)域復(fù)發(fā)得胃癌,建議放療或放化療; (5)病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起得疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌,考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶得姑息減癥放療。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜胃癌放療術(shù)中RT術(shù)前RT術(shù)后RT放射治療技術(shù)得實施 (1)照射技術(shù)。 根據(jù)醫(yī)院具有得放療設(shè)備選擇不同得放射治療技術(shù),如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù),更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道得照射劑量,降低正常組織毒副作用,提高放療耐受性。 ①模擬定位:推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位,必須行常規(guī)模擬定位。體位固定,仰臥位。定位前3小時避免多食,口服對比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫; ②建議三野及以上得多野照射; ③如果調(diào)強(qiáng)放療,必須進(jìn)行計劃驗證; ④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù); ⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 (2)靶區(qū)定義。 胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。 ①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域:包括吻合口和鄰近受侵器官或部位; ②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū):根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定; ③鄰近器官:胰腺或部分胰腺區(qū)等。 (3)正常組織限制劑量。 對正常組織進(jìn)行劑量限制:60%肝<30Gy,2/3單腎<20Gy,脊髓<45Gy,1/3心臟<50Gy,盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。 (4)照射劑量。 三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式,常規(guī)照射應(yīng)用等中心點劑量定義模式。 ①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量,推薦DT45-50、4Gy,每次1、8Gy,共25-28次; ②有腫瘤和/或殘留者,大野照射后局部縮野加量照射DT5-10Gy。 3、同步放化療得化療方案。

多采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培她濱為基礎(chǔ)方案得同步化放療。胃得解剖及淋巴引流胃得結(jié)構(gòu):粘膜－粘膜下－肌層－漿膜層,粘膜下有豐富得淋巴組織胃得淋巴引流:第一站:淺表淋巴結(jié)(大小彎、賁門、幽門、脾門)第二站:深組淋巴結(jié)(脾A干、肝總A干、胃左A干、胰十二指腸后)第三站:腹腔淋巴結(jié)(腹腔A、肝門、腸系膜根、結(jié)腸中動脈后)

胃得比鄰關(guān)系上接食道噴門右上緊鄰肝右下后緊鄰十二指腸后緊鄰胰臟左緊鄰脾臟

將胃大彎和胃小彎分別三等分,連接其對應(yīng)點后將胃分為上、中、下三個部分,分別以U(上部)、M(中部)、L(下部)表示位于不同部分得胃癌,以E(食管)和D(十二指腸)表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍達(dá)到或超過兩個部分時,則以主要部分在前為原則以多個字母表示。 第1組(No、1) 賁門右淋巴結(jié) 第2組(No、2) 賁門左淋巴結(jié) 第3組(No、3) 小彎淋巴結(jié) 第4sa組(No、4sa) 大彎淋巴結(jié)左組(沿胃短動脈) 第4sb組(No、4sb) 大彎淋巴結(jié)左組(沿胃網(wǎng)膜左動脈) 第4d組 (No、4d) 大彎淋巴結(jié)右組(沿胃網(wǎng)膜右動脈) 第5組(No、5) 幽門上淋巴結(jié) 第6組(No、6) 幽門下淋巴結(jié) 第7組(No、7) 胃左動脈淋巴結(jié) 第8a組(No、8a) 肝總動脈前上部淋巴結(jié) 第8b組(No、8b) 肝總動脈后部淋巴結(jié) 第9組(No、9) 腹腔動脈周圍淋巴結(jié) 第10組(No、10) 脾門淋巴結(jié) 第11p組(No、11p) 脾動脈近端淋巴結(jié) 第11d組(No、11d) 脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié) 第12a組(No、12a) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(沿肝動脈) 第12b組(No、12b) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(沿膽管) 第12p組(No、12p) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(沿門靜脈) 第13組(No、13) 胰頭后淋巴結(jié) 第14v組(No、14v) 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié) 第14a組(No、14a) 沿腸系膜上動脈淋巴結(jié) 第15組(No、15) 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié) 第16a1組(No、16a1) 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1 第16a2組(No、16a2) 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a2 第16b1組(No、16b1) 腹主動脈周圍淋巴結(jié)b1 第16b2組(No、16b2) 腹主動脈周圍淋巴結(jié)b2 第17組(No、17) 胰頭前淋巴結(jié) 第18組(No、18) 胰下淋巴結(jié) 第19組(No、19) 膈下淋巴結(jié) 第20組(No、20) 食管裂孔淋巴結(jié) 第110組(No、110) 胸部下食管旁淋巴結(jié) 第111組(No、111) 膈上淋巴結(jié)

第112組(No、112)后縱隔淋巴結(jié)胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)幾點知識補(bǔ)充近年來胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有所下降,但青年人胃癌卻呈逐年上升之勢,與中老年組相比,青年女性胃癌分化差,病期晚者比例較高,總體預(yù)后相對較差。胃癌手術(shù)結(jié)束時,有肉眼可見得癌殘留為R2切除,鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1切除,無癌殘留為R0切除。胃癌根治術(shù)只有做到R0切除方為治愈性手術(shù),否則屬姑息性治療。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù),應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌得EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等,部分進(jìn)展期胃癌得(D2)及擴(kuò)大手術(shù)(D2+)。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。D2淋巴結(jié)切除術(shù)就是進(jìn)展期胃癌得標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。在淋巴結(jié)陽性或腫瘤侵及漿膜層得患者中,有60%于根治術(shù)后在瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)、殘胃或吻合口復(fù)發(fā)。術(shù)前放療(preoperativeradiotherapy)由于胃得解剖優(yōu)勢使得局部或全部切除較易進(jìn)行,很多胃癌病人確診后首先進(jìn)行得就是外科手術(shù),造成胃癌得術(shù)前放療開展得很少。但隨著部分術(shù)前放療得嘗試,已逐漸顯示出其重要意義:⑴破壞癌組織,使瘤體縮小,周圍纖維化,可提高手術(shù)切除率;⑵使脈管閉塞,降低由淋巴管或血管轉(zhuǎn)移播散得機(jī)會;⑶殺滅或抑制漿膜