2025/4/8二三級醫院評審原則細則解讀2Definition

定義“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”“評審是自我評估和外部同行評估的過程，醫療機構采用該手段根據既定原則對自身性能水平進行評估，并在之后采用措施不停改善。”--JCI什么是醫院評審醫院評審是國際上通用的一種醫療機構管理方式，其意義在于全面推進醫院建設和增進醫療服務質量提高醫院評審是一種動態和循證過程，包括(1)建立評審制度；確定評審周期；制定評審原則（2）政府主導；社會參與。（3）方式：同行評議評價（4）內容：（1）構造質量（2）過程質量（3）成果質量開展醫院等級評審政策根據●1994年國務院公布的《醫療機構管理條例》第41條明確規定：“國家實行醫療機構評審制度”●1994年衛生部公布的《醫療機構管理條例實行細則》●《中共中央國務院有關深化醫藥衛生體制改革的意見》：完善監管網絡，強化監管職責，創新監管手段，提高依法監管能力，逐漸建立政府為主體、社會多方參與的監管體制。鼓勵行業協會等社會組織對政府部門、醫藥機構和有關體系的運行績效進行獨立評價和監督。醫院評審的目的對醫院（1）判斷醫院對評審原則的實踐程度（2）考核醫院的整體服務能力與績效對政府（1）奠定分級管理基礎（2）合理調配醫療資源（3）貫徹各項政策規范

醫院評審的作用保證質量與安全患者受益獲得優質服務得到尊重和保護增長培訓機會員工受益完善診斷規范改善診斷環境增進醫院建設醫院受益提高管理水平提高服務品質《三級綜合醫院評審原則（）》《三級小朋友醫院評審原則（）》《三級眼科醫院評審原則（）》《三級腫瘤醫院評審原則（）》《三級婦產醫院評審原則（）》《三級心血管病醫院評審原則（）》《三級精神病醫院評審原則（）》《三級傳染病醫院評審原則（）》《三級口腔醫院評審原則（）》《二級綜合醫院評審原則（）》衛生部醫管司已出臺10類醫院評審原則新原則的特點與思緒《三級綜合醫院評審原則（）》

試圖探索新指標新體系新措施新理念探索更為科學的指標和原則體系探索改善現場的檢查與評價措施探索建立動態的質量與信息監測探索持續改善的管理措施與理念《三級綜合醫院評審原則（）》涵蓋的內容與產生的背景符合醫改政策與醫改的總體目的；涵蓋了近幾年來的法律措施規范；有強大的國際安全質量運動背景；采用了國際公認的醫院評價原則；以病人為中心以安全質量為主線；使老百姓得實惠醫務人員受鼓舞。新的原則在設計思緒上是按照基本原則；關鍵原則；與優質原則，程螺旋式遞進關系。采納PDCA循環的管理思想，堅持質量的持續改善。在使用原則與評價措施上采用審核自查匯報；現場追蹤檢查；數據分析；社會評價與周期性評價及專題檢查相結合的措施。設計思緒與措施細則原則類別一、基本原則項目合用于所有三級綜合醫院二、關鍵原則項目為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未達到合格以上規定，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“關鍵（★重點）原則”。三、可選原則項目重要是指也許由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府尤其控制，需要審批的項目，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。衛生部醫管司增進醫院持續改善的進程應用PDCA的循環的理論評價成果評審原則條款的性質成果評分闡明的制定遵照PDCA循環原理由于原則條款的性質不一樣，成果體現如下：衛生部醫管司ABCD優秀良好合格不合格有改進有成效有監管有分析有實施有執行有計劃有制度PDCAPDCPD有P或無P成果體現Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不合用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未同意的項目，或同意不設置的項目。衛生部醫管司細則條款設置原則共設置7章73節378條原則與監測指標第1-6章共67節342條636款原則，其中設置“關鍵條目”共48條，用“★”體現；第7章共6節36條監測指標，共29條。衛生部醫管司章節條款核心條款（★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節的條款分布名稱節條款核心條款★第一章

醫院功能任務627293第二章

醫院服務837483第三章

患者安全1025266第四章

醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章

護理管理與質量持續改進531551第六章

醫院管理11601057合計6332158533二級醫院第一章至第六章各章節的條款分布學習把握《醫院評審暫行措施》中的原則要點第五條各級各類醫院評審原則由衛生部統一制定。省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合當地特點，遵照“內容只增不減，原則只升不降”的原則，合適調整原則并報衛生部立案。第十五條

醫院評審周期為4年。第十六條衛生行政部門應當按年度制定評審計劃，并報上級衛生行政部門立案。評審計劃包括：（一）本年度參與評審的醫院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實行方案；（四）省級衛生行政部門規定的其他內容。第十七條

醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫院評審申請書；（二）醫院自評匯報；（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導成果及整改狀況；（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反應醫療質量安全、醫院效率及診斷水平等的數據信息；（五）省級衛生行政部門規定提交的其他材料。醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。醫院評審暫行措施醫院書面評價（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；（四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目現場評價（一）醫院基本標準符合情況；（二）醫院評審標準符合情況；（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫院改革相關工作開展情況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容。社會評價（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；（三）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。醫療信息統計評價（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第二十四條醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息記錄評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。第五章評審結論第三十四條各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相似。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。全國第二輪評審第一塊衛生部承認的標牌第三十六條衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改告知書，予以3-6個月的整改期。第三十七條醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。第三十八條醫院整改期滿后未在規定期間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接鑒定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審詳細狀況，合適調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行對應處理。中斷評審第四十七條醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中斷評審：（一）有群眾來信、來訪反應醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核算的；（二）違反評審紀律，采用不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛生行政部門規定的其他情形。終止評審第四十八條醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接鑒定評審結論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反應醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，揮霍資源的；（四）存在醫院評審原則中規定的“一票否決”狀況的；（五）省級衛生行政部門規定的其他情形。違規處理第四十九條醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參與對口支援工作或者未按照規定完畢對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規定，提前申請評審的；（六）省級衛生行政部門規定的其他情形。衛生部醫管司關注政策規范的貫徹第一章

堅持醫院公益一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和規定二、科學規范的醫院內部管理機制三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務-關鍵原則1四、應急管理-關鍵原則1五、臨床醫學教育六、科研及其成果第一章

醫院功能任務一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和規定二、科學規范的內部管理機制三、承擔政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫學教育及科研六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）關鍵條款3條按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥物使用管理有關規定，規范醫師處方行為，保證基本藥物得到優先合理使用。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等有關法律法規承擔傳染病的發現、救治、匯報、防止等任務。根據《記錄法》及衛生行政部門規定，完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥監測信息等有關數據報送工作，數據真實可靠。一、預約診斷服務二、門診流程管理三、急診管理-關鍵原則1四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫療保障服務管理六、患者的合法權益-關鍵原則1七、投訴管理八、就診環境管理第二章

醫院服務一、預約診斷服務（可選，縣醫院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理-1四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫療保障服務管理六、保障患者合法權益-1七、投訴管理-1八、就診環境管理關鍵條款3條第二章

醫院服務（一）合理配置急診人力資源，配置通過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥物，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本規定。（一）貫徹貫徹《醫院投訴管理措施（試行）》，實行“首訴負責制”，設置或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（五）執行《無煙醫療機構原則（試行）》及《有關起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。一、確立查對制度，識別患者身份-1二、確立在特殊狀況下醫務人員之間有效溝通的程序、環節三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤-1四、執行手衛生規范，貫徹醫院感染控制的基本規定-1五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”匯報制度-1七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防備與減少患者壓瘡發生九、妥善處理醫療安全（不良）事件-2十、患者參與醫療安全關鍵條款6條一、確立查對制度，識別患者的身份-關鍵原則1二、確立在特殊狀況下醫務人員之間有效溝通的程序、環節三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤-關鍵原則1四、執行手衛生規范，貫徹醫院感染控制的基本規定五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”匯報制度七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生九、妥善處理醫療安全（不良）事件-關鍵原則1十、患者參與醫療安全第三章

患者安全《醫院管理評價指南》按照《醫務人員手衛生規范》，對的配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改善三、醫療技術管理四、臨床途徑和單病種質量管理與持續改善五、住院診斷管理與持續改善六、手術治療管理與持續改善七、麻醉管理與持續改善八、重癥醫學管理與持續改善九、感染性疾病管理與持續改善十、中醫管理與持續改善十一、康復治療管理與持續改善十二、疼痛治療管理與持續改善十三、精神科疾病的管理與持續改善第四章醫療質量安全管理與持續改善一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改善三、醫療技術管理-1四、臨床途徑與單病種質量管理與持續改善五、住院診斷管理與持續改善-1六、手術治療管理與持續改善-6七、麻醉管理與持續改善-4八、重癥醫學管理與持續改善-4九、感染性疾病管理與持續改善十、中醫管理與持續改善十一、康復治療管理與持續改善十二、疼痛治療管理與持續改善（可選）十三、精神科疾病的管理與持續改善（可選）

醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理措施》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。對提供新生兒住院診斷的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的規定，建立符合規范的新生兒病室。重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本規定。（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，到達《重癥醫學科醫護人員基本技能規定》，對重癥疑難患者實行多學科聯合查房制度，患者診斷活動由主治及以上醫師主持與負責。（四）設備、藥物配置到達《重癥醫學科基本設備》的規定，處在完好備用狀態，醫護人員可以純熟、對的使用多種急救設備，純熟掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（一）執行《傳染病防治法》及有關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病防止工作，設置疾病防止控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實行，規范傳染病處理措施。防止和控制傳染病的傳播和醫源性感染。.。。。。。。十四、藥事和藥物使用管理與持續改善十五、臨床檢查管理與持續改善十六、病理管理與持續改善十七、醫學影像管理與持續改善十八、輸血管理與持續改善十九、醫院感染管理與持續改善二十、血液凈化管理與持續改善（可選，縣醫院為必選）二十一、醫用氧艙管理與持續改善（可選）二十二、其他特殊診斷管理與持續改善（可選）二十三、病歷（案）管理與持續改善關鍵條款13條十四、藥事和藥物使用管理與持續改善十五、臨床檢查管理與持續改善十六、病理管理與持續改善十七、醫學影像管理與持續改善十八、輸血管理與持續改善十九、醫院感染管理與持續改善二十、介入診斷管理與持續改善二十一、血液凈化管理與持續改善二十二、臨床營養管理與持續改善二十三、醫用氧艙管理與持續改善二十四、放射治療管理與持續改善二十五、其他特殊診斷管理與持續改善二十六、病歷（案）管理與持續改善第四章醫療質量安全管理與持續改善4.10.1.1中醫科設置符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本原則》等法規基本規定。【C】1.中醫科為醫院的一級臨床科室。2.設置中醫門診。3.中醫師具有中醫類別任職資格。4.護士接受過中醫藥知識技能崗位培訓。 【B】符合“C”，并1.門診開設中醫專業不少于3個。2.科主任具有中醫類別（含中西醫結合、針灸專業）主治醫師任職資格，從事中醫臨床專業以上。3.護士長具有主管護師任職資格，從事中醫臨床護理5年以上，可以指導護士開展辨證施護和運用中醫護理技術。 【A】符合“B”，并1.科主任具有中醫類別副主任醫師任職資格，從事中醫臨床專業以上。2.中醫科設置床位符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本原則》等法規基本規定。 醫院根據醫療資源狀況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本原則》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的規定。醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，合理使用藥物，并有監督機制。醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有對應監督考核機制。臨床檢查部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床試驗室管理措施》，服務項目滿足臨床診斷需要，可以提供24小時急診檢查服務。病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的規定，服務項目滿足臨床診斷需要。醫學影像（一般放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診斷管理規定》，服務項目滿足臨床診斷需要，提供24小時急診影像服務。評審原則中《醫療機構藥事管理規定》衛醫政發〔〕11號第二條明確了定位：醫療機構藥事管理，是指醫療機構以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實行與管理，增進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和有關的藥物管理工作。4．15．1．1醫院設置藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。【Ｃ】1．按照《醫療機構藥事管理規定》的有關規定，設置藥事管理與藥物治療學委員會及若干有關的藥事管理小組，職責明確，有對應工作制度，平常工作由藥學部門負責。2．根據本機構功能、任務、規模設置對應的藥學部門。3．藥學部門負責藥物管理、藥學專業技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。4．醫務部門指定專人，負責與醫療機構藥物治療有關的行政事務管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥事管理與藥物治療學委員會人員構成符合規范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的有關資料。2．醫務部門與藥學部門職責明確，有協調機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結，可以體現藥事管理的持續改善。《病理科建設與管理指南（試行）》第五條醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。第八條二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本寄存室、迅速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。4．17．1．1病理科應具有與其功能和任務相適應的服務項目。【Ｃ】1．病理科設置滿足醫院功能任務需要。2．服務項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學染色、術中迅速冰凍切片、細胞學診斷。3．所有收費服務項目符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章、原則的規定。4．根據醫院的資源狀況，部分病理學診斷服務項目可與有資質的醫療機構簽訂外包服務協議，有明確的外包服務形式與質量保障條款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并獨立開展尸體剖驗。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中設置，統一管理。醫學影像管理的有關政策規范《放射診斷管理規定》;《放射診斷許可證》《大型醫用設備配置許可證》《臨床核醫學衛生防護原則》

4．18．1．1醫學影像科通過醫療機構執業診斷科目許可登記，符合《放射診斷管理規定》，獲得《放射診斷許可證》，提供診斷服務滿足臨床需要。【Ｃ】1．醫學影像科通過醫療機構執業診斷科目許可登記，符合《放射診斷管理規定》，獲得《放射診斷許可證》。2．提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務項目、時限規定并公告，一般項目當日完畢檢查并出具匯報，能遵照執行。2．ＣＴ、ＭＲI提供24×7天的急診檢查服務。3．有完善的ＰＡＣＳ系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一種唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統運行良好，圖像清晰，以便醫生工作站調閱，至少具有3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。《醫療機構臨床試驗室管理措施》衛醫發[]73號第二條本措施所稱醫療機構臨床試驗室是指對取自人體的多種標本進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢查，并為臨床提供醫學檢查服務的試驗室。第五條醫療機構應當加強臨床試驗室建設和管理，規范臨床試驗室執業行為，保證臨床試驗室按照安全、精確、及時、有效、經濟、便民和保護患者隱私的原則開展臨床檢查工作。第九條醫療機構臨床試驗室應當集中設置，統一管理，資源共享。

4．16．1．1．1臨床檢查項目滿足臨床需要。【Ｃ】1．按照《醫療機構臨床試驗室管理措施》的規定，全院臨床試驗室集中設置，統一管理，資源共享。2．開展檢查項目滿足臨床需要。3．檢查項目具有前沿性、可以保證疑難疾病的診斷。4．檢查項目應覆蓋醫院各臨床科室所診治的病種。5．對本院臨床診斷臨時需要，而不能提供的特殊檢查項目，可委托其他三級甲等醫院提供服務，或多院聯合開展服務，但應簽訂醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年均有為臨床推出新項目。2．微生物檢查項目對院內感染控制及合理用藥提供充足支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以書面或網絡形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥狀況。2．至少每六個月一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續改善，保證檢查項目滿足臨床需求。第十五條醫療機構臨床試驗室應當有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接受等原則操作規程，并由醫療機構組織實行。第二十二條醫療機構應當加強臨床試驗室質量控制和管理。

醫療機構臨床試驗室應當制定并嚴格執行臨床檢查項目原則操作規程和檢查儀器的原則操作、維護規程。《醫療機構臨床試驗室管理措施》衛醫發[]73號4．16．7．2有完整的標本采集運送指南．交接規范，檢查回報時間控制等有關制度。【Ｃ】1．試驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制定完整的標本采集運送指南，臨床有關工作人員可以以便獲取。2．試驗室有明確的標本接受、拒收原則與流程，保留標本接受和拒收的記錄。3．對標本能全程跟蹤，檢查成果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。4．標本處理和保留專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監控。5．對臨床有關人員進行定期培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．試驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。2．根據監管狀況，針對存在問題貫徹整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．標本采集、運送規范，標本合格率≥95%。2．標本交接記錄完整，標本保留符合規范。第二十五條醫療機構臨床試驗室應當對開展的臨床檢查項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采用糾正措施，并詳細記錄。第二十六條醫療機構臨床試驗室室內質量控制重要包括質控品的選擇，質控品的數量，質控頻度，質控措施，失控的判斷規則，失控時原因分析及處理措施，質控數據管理規定等。4．16．7．3常規開展室內質控。【Ｃ】1．室內質控覆蓋試驗室所有檢測項目及不一樣標本類型。2．保證每檢測批次至少有1次室內質控成果。3．制定試驗室室內質控規則。4．室內質控匯報有負責人簽字。5．室內質控重點項目：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數的質量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢查成果。（6）病毒鑒定的試驗室須保留有關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時，須同步進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期評估室內質控各項參數及失控率。2．有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理措施及評估臨床影響，提出防止措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并室內質控文獻齊全，記錄完整。根據失控原因分析，持續改善檢查質量。醫技科室評審中的其他規范《血液凈化原則操作規程（版）》《醫療機構血液透析室基本原則》《醫療機構血液透析管理規范》《血液透析器復用操作規范》。血液凈化管理有關規范《醫用氧艙使用證》《醫用氧艙立案表》《醫用氧艙安全管理規定》《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》《醫用氧艙使用安全技術規定》《醫用氧艙操作規程》醫用氧艙管理有關政策46輸血管理的有關政策規范貫徹《中華人民共和國獻血法》《醫療機構臨床用血管理措施（試行）》（衛醫發1999第6號）《臨床輸血技術規范》（衛醫發〔〕184號）等有關法律和規范，完善臨床用血的組織管理。第五章護理管理與質量持續改善一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質量管理與改善四、護理安全管理五、特殊護理單元質量管理與監測5.3.2（二）根據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》規定貫徹到位。5．3．1．1根據分級護理的原則和規定，實行護理措施，【Ｃ】1．根據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內容。有護理質量評價原則，有質量可追溯機制。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理貫徹狀況進行定期檢查，對存在問題有改善措施。2．主管部門對分級護理貫徹狀況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對分級護理貫徹狀況有追蹤和成效評價，有持續改善。第六章

醫院管理一、依法執業二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制三、根據醫院的功能任務，確定醫院的發展目的和中長期發展規劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫德醫風管理八、后勤保障管理九、醫學裝備管理十、院務公開管理十一、醫院社會評價6.1.1（一）依法獲得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診斷科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。6.4.5（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的規定，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改善的制度，上崗前有職業安全防護教育。六、財務與價格管理（一）執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等有關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。第六條

醫院應設置專門的財務機構，按國家有關規定配置專職人員，會計人員須持證上崗。三級醫院須設置總會計師，其他醫院可根據實際狀況參照設置。第七條

醫院實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制。醫院的財務活動在醫院負責人及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理。6．6．2．2醫院實行總會計師制。【Ｃ】1．醫院實行總會計師制，根據《醫院財務制度》規定明確總會計師的職責和權利。2．總會計師知曉本崗位的履職規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．總會計師承擔對應的財務活動領導和管理責任。2．醫院對總會計師履職有保障機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并財務管理與監督體系完善，財務管理規范有序，有持續改善。《醫院財務制度》三級醫院醫技科室的服務波及各個章節部門護理的服務也波及到全院各個科室消防感染的條款也與全院各科有關關注公共條款的知曉科室之間的聯絡強調整體評價過程管理環節質量持續改善追蹤檢查法；臨床途徑；單病種質量管理（略）聚焦關鍵指標達標基于數據重視成果聚焦關鍵條款的貫徹衛生部將印發《三級綜合醫院評審實行細則》“關鍵條款”用“★”體現；C級指標100%達標衛生部醫管司原則條款的通過規定第一章至第六章獲得通過的規定項目類別第一章至第六章標準條款其中，48項核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1．3．1．1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（如下簡稱受援醫院）及支援小區衛生服務工作納入院長目的責任制與醫院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。（★重點）【Ｃ】1．支援下級醫院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行方案。2．有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。3．針對受援醫院的需求，制定重點扶持計劃并組織實行，在一、二級專業中選擇2～3個重點，實行系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4．參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考核內容。三級醫院【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管理、學科建設、醫療質量與安全等方面，定期對受援狀況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫院整體到達二級甲等醫院水平。本來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設獲得明顯成效。三級醫院1.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目的責任制與醫院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。（★） 【C】1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目的責任制與醫院年度工作計劃，有實行詳細的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、有關人員熟悉實行方案的有關內容。 【B】符合“C”，并用當年案例證明在如下二方面能有提高：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，處理影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提高。（2）開展24小時持續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔平常院前急救救治任務的能力有一定提高。 【A】符合“B”，并1.有數據及有關案例證明受援方案獲得預定目的。2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其他威脅生命需要緊急手術急救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理成果獲得明顯進步，其能力在本區域具有明顯優勢。

二級醫院1.1.2.1重要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診斷工作。可提供24小時急診診斷服務。（★） 【C】1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診斷的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設置，承擔本區域急危重癥的診斷。3.防止、保健、康復獨立設置。4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。5.醫學影像可提供24小時急診診斷服務。 【B】符合“C”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估原則的患者≥30%。3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診斷服務。 【A】符合“B”，并1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估原則的患者≥40%。 二級醫院2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能貫徹到位。（★） 【C】1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中有關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，保證患者可以獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系有關責任部門人員知曉履職規定。 【B】符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個有關科室的服務。2.有培訓與教育，措施貫徹到位。3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改善措施。 【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。 二級醫院2．3．2．1加強急診檢診、分診，貫徹首診負責制，及時救治急危重癥患者。（★重點）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．貫徹首診負責制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”。3．貫徹急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者急救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫急救治療，保持綠色通道暢通。三級醫院【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各有關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科可以在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內有關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。【Ｃ】1．有醫療安全（不良）事件的匯報制度與流程。2．有對員工進行不良事件匯報制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫務人員匯報醫療安全（不良）事件。4．每百張床位年匯報≥10件。5．醫護人員對不良事件匯報制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統一搜集、核查醫療安全（不良）事件。2．有指定部門向有關機構上報醫療安全（不良）事件。3．對醫療安全（不良）事件有分析，采用防備措施。4．每百張床位年匯報≥15件。5．全院員工對不良事件匯報制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2．每百張床位年匯報≥20件。3．持續改善安全（不良）事件匯報系統的敏感性，有效減少漏報率。3．9．1．1有積極匯報醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）二級三級醫院

【C】1．有實行手術、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診斷技術項目的目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監管職責，根據監管狀況，定期更新授權項目。2．有關人員能知曉本部門、本崗位的管理規定。【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。4．3．5．1實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★重點）二級三級醫院【C】1．醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的規定分類）。（4）圍術期防止性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（關鍵）質量管理的病種。2．定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據數據分析，采用有針對性的改善措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有可以顯示持續改善效果的記錄。（★重點）二級醫院未列入關鍵指標【C】1．有“非計劃再次手術”有關管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3．把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要根據。4．對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計劃再次手術，持續改善有成效。4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）二級三級醫院

【Ｃ】1．手術臺與麻醉后復蘇室床位比＜3∶1。2．麻醉復蘇室配置醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實行麻醉的麻醉醫師。3．復蘇室每床配置吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配置足夠的呼吸機、急救用藥及必需設備等，滿足需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。2．對設施設備進行定期維護。【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合規定規定，管理措施到位。4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位（★重點）【Ｃ】1．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出原則與流程。2．患者在復蘇室內的監護成果和處理均有記錄。3．轉出的患者有評價原則（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價成果記錄在病歷中。4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。5．精確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改善措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監護和處理記錄真實、精確、完整，病歷記錄完整率100%。4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出原則與流程。（★重點）【Ｃ】1．重癥醫學床位占醫院總床位的2%～5%。2．醫師人數與床位數之比＞0．8∶1，護理人員人數與床位數之比到達2．5～3∶1。3．保持合適的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。4．醫護人員通過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能規定，具有獨立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重癥醫學床位占醫院總床位的不小于5%且不不小于8%。2．床位使用率控制在85%。3．科主任具有副高級專業技術職務任職資格。4．護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例到達8%。2．床位使用率控制在75%。3．科主任具有主任醫師資格。4．9．1．1．2重癥醫學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本規定。（★重點）二級醫院未作關鍵指標【Ｃ】1．有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和有關技術規范、操作規程。2．有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出原則及轉出流程。3．對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的有關規定。5．有儲備藥物、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。6．有對上述制度、職責、規范及原則、流程的培訓。工作人員知曉有關崗位職責和履職規定。4．9．2．1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★重點）4.8.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★） 【C】1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和有關技術規范、操作規程。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出原則及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥物、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及原則、流程的培訓。6.工作人員知曉有關崗位職責和履職規定。 【B】符合“C”，并1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥原則達20%。3.科室內有定期質量評價。 【A】符合“B”，并1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥原則達30%。3.職能部門履行監管職責。

二級醫院【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室內有定期質量評價。2．主管部門履行監管職責。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．轉入轉出患者與原則的符合≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴重程度評估率到達100%。【Ｃ】1．醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門立案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專題監督。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據監督成果，分析、改善工作，無違規購用。4．