心力衰竭(HF)董鳳偉內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭教學(xué)目標(biāo)掌握急慢性心衰的臨床表現(xiàn)掌握慢性心功能不全的護(hù)理掌握急性心衰的急救與護(hù)理熟悉慢性心功能不全的治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭概述臨床綜合癥:

心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力主要臨床表現(xiàn):

呼吸困難、疲乏、液體潴留發(fā)生率:＞65歲，10‰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭分類按發(fā)展速度：急性、慢性按發(fā)生部位：左、右、全按左室射血分?jǐn)?shù)：降低、正常內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭慢性心功能不全

心血管疾病的最終歸宿也是最主要的死亡原因西方國(guó)家：高血壓、冠心病我國(guó)：冠心病、高血壓瓣膜病、心肌病內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病因基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾病內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病因心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力（后）負(fù)荷過(guò)重:

高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞等。容量（前）負(fù)荷過(guò)重:

心臟瓣膜關(guān)閉不全、分流性先天性心臟病、貧血、甲亢等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病因誘因感染:呼吸道、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：心房顫動(dòng)過(guò)度體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)妊娠和分娩血容量增加其它:藥物,風(fēng)濕活動(dòng),內(nèi)分泌失調(diào)等內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病理生理代償機(jī)制

（1）Frank—Starling

機(jī)制

（2）心肌肥厚（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病理生理各種體液因子的改變（1）心鈉肽和腦鈉肽

（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮素心肌損害與心室重塑

內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

左心衰竭：肺淤血和心排血量降低癥狀1.呼吸困難:勞力性-夜間陣發(fā)性-端坐陣發(fā)性夜間呼吸困難(PND):臥位時(shí)橫膈上升,肺活量減少,迷走興奮,氣管痙攣端坐呼吸:與PND病因相同,是更嚴(yán)重的心肌損害內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

癥狀2、咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支氣管粘膜淤血3、疲倦、乏力、頭暈、心悸4、少尿及腎損害癥狀內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

體征1、肺部濕性啰音：肺泡毛細(xì)血管壓增高，液體滲出到肺泡2、心臟體征：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、P2亢進(jìn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

右心衰竭：體靜脈淤血癥狀1.消化道癥狀:最常見(jiàn)腹脹、納差、惡心、嘔吐等2、勞力性呼吸困難內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

體征1、水腫：體靜脈壓力增高，對(duì)稱性壓陷性水腫2、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

體征3、肝臟體征：肝腫大、肝硬化；肝功能受損、黃疸、大量腹水4、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭臨床表現(xiàn)

全心衰竭繼發(fā)于左心衰的右心衰：肺淤血減輕擴(kuò)心：主要為心排血量減少的癥狀、體征內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭心功能分級(jí)（NYHA）心功能Ⅰ級(jí):代償期,體力勞動(dòng)不受限制心功能Ⅱ級(jí):失代償期,體力勞動(dòng)輕度受限心功能Ⅲ級(jí):體力勞動(dòng)明顯受限心功能Ⅳ級(jí):不能從事任何勞動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6min步行試驗(yàn)：評(píng)定慢性心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力，評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

6min步行距離:

＜150m，重度心衰

150～425m，中度心衰

426～550m，輕度心衰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn)B期:有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰C期:有心力衰竭表現(xiàn)D期:即難治性終末期心力衰竭內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線檢查:心臟擴(kuò)大,間質(zhì)水腫、KerleyB線超聲心動(dòng)圖:確認(rèn)心肌病類型和估計(jì)病因放射性核素：心血池顯影有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭診斷病因病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療

目的提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌降低死亡率內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療一般治療藥物治療非藥物治療無(wú)癥狀病人的治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-一般治療基本病因的治療：糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素消除誘因：控制感染、控制心室律糾正貧血、甲亢等內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療利尿劑強(qiáng)心甙正性肌力藥物血管活性藥物β受體阻滯劑內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療利尿劑促進(jìn)鈉和水的排泄,降低血漿容量,

減少肺血管和體血管床的淤血,

改善癥狀。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療

噻嗪類利尿劑:雙氫克尿噻,排鈉排鉀,1～2小時(shí)開(kāi)始起效,作用時(shí)間6～12小時(shí),GFR低于30ml/min時(shí)無(wú)效袢利尿劑:速尿,排鉀保鈉,30分鐘起效,1～2小時(shí)高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)及其他無(wú)效時(shí)保鉀利尿劑:安體舒通,氨苯蝶啶內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療強(qiáng)心甙:洋地黃制劑(地高辛,西地蘭)

作用:加強(qiáng)心肌收縮,改善左室功能以及提高心輸出量和腎灌注而改善心臟功能,減輕癥狀.內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃類劑量和用法口服:地高辛0.25mg/片1～2H起效,高峰4～12H適于中度心衰靜脈:西地蘭0.4mg/2ml10分鐘起效,高峰1～2H適于心衰伴快房顫內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃毒性胃腸道反應(yīng):惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯(lián)律的室早,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃中毒處理立即停藥,注意補(bǔ)鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療洋地黃使用注意事項(xiàng):個(gè)體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度自測(cè)脈搏,小于60次/分及節(jié)律不規(guī)則時(shí)及時(shí)就醫(yī)二周內(nèi)使用者慎用,不宜與酸堿類配伍內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療正性肌力藥物直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng),米力農(nóng)可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長(zhǎng)期使用內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療血管活性藥物血管擴(kuò)張劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療血管擴(kuò)張劑用于使用利尿劑和洋地黃以后癥狀仍存在的病人

內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭常用血管擴(kuò)張劑口服靜脈動(dòng)脈為主肼苯達(dá)嗪開(kāi)搏通芐胺唑啉靜脈為主硝酸甘油片消心痛嗎啡,異舒吉硝酸甘油動(dòng)靜脈兼有哌唑嗪長(zhǎng)效異樂(lè)定硝普鈉內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

中度心輸出量增加:增加心搏量和心臟指數(shù),降低充盈壓、肺血管和體血管阻力而不增加心率。卡托普利,依那普利,賴諾普利內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療血管緊張素受體阻抑劑(ARB)

有效阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)M織的有害作用氯沙坦,頡沙坦內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-藥物治療β阻滯劑提高EF及左室每搏量美托洛爾,卡維地洛內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-非藥物治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心臟再同步化治療：心臟起搏室性心律失常與猝死的預(yù)防：植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）輔助循環(huán)裝置心臟移植內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭心臟移植的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后很差的(6～12月)和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病NYHAⅢ-Ⅳ年齡≦60~65歲強(qiáng)烈的個(gè)人愿望無(wú)惡性腫瘤,活動(dòng)性感染,消潰,肺栓塞,嚴(yán)重的外周血管疾病及吸毒等內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭治療-無(wú)癥狀病人的治療

減少并發(fā)癥,提高存活率依那普利,卡托普利內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病例

男,49,近3年來(lái)反復(fù)胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長(zhǎng)期服用地高辛、速尿,近三周來(lái)浮腫明顯,靜息時(shí)氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴(kuò)大,腹水(+),雙下肢重度凹陷性水腫.內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.體液過(guò)多3.活動(dòng)無(wú)耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.焦慮7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭護(hù)理一般護(hù)理生理:休息原則環(huán)境:通風(fēng),溫濕度適宜二便護(hù)理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護(hù)理:清淡,易消化吸氧護(hù)理:氧濃度=21+4*氧流量心理護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭護(hù)理癥狀護(hù)理感染:保暖,通風(fēng),翻身拍背,合理應(yīng)用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎(chǔ)護(hù)理,皮膚護(hù)理栓塞:活動(dòng)指導(dǎo),正確識(shí)別內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭護(hù)理藥物護(hù)理擴(kuò)血管藥物使用:療效和副作用的觀察,血壓監(jiān)測(cè)利尿劑:記錄尿量,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)強(qiáng)心劑:毒副作用抗凝劑:出血傾向抗心律失常:用法,副作用內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭健康指導(dǎo)宣傳防治與急救知識(shí)積極治療原發(fā)病,避免各種誘因活動(dòng)指導(dǎo)合理飲食正確服藥提高對(duì)治療的依從性內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭急性心力衰竭臨床過(guò)程:心源性休克急性肺水腫心臟驟停內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭病例46歲男性,夜間睡夢(mèng)中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,額部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,陣陣咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰.體檢:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,兩肺聞及哮鳴音,心尖部可及奔馬律.問(wèn):患者發(fā)生什么危重情況,如何處理?內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭急性肺水腫臨床表現(xiàn):突然嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫紺,

大汗淋漓,煩躁不安,

咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭急性肺水腫病因：心排血量急劇降低肺靜脈壓突然升高發(fā)病機(jī)制：血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心力衰竭搶救配合與護(hù)理立即通知醫(yī)生體位:端坐位，雙腿下垂氧療:開(kāi)放的氣道，6～８L/mi