ICD年代致命性室律失常藥物治療地位蘇州大學附屬一院蔣文平ICD年代致命性室律1.ICD年代致命性室律失常藥物治療(1)選用何種藥物(2)在何種情況下需要用藥物

ICD年代致命性室律2.室速與室上速治療著重于……(1)室上速治療著重于電生理機制

AF－環肺V消融

AVNRT－慢徑消融

AVRT－旁道消融(2)室速治療著重于病因，針對病因給予不同治療冠心病引起VT/VF占80％非缺血性心臟病引起VT/VF占10-15％心臟無結構異常占5-10％ICD年代致命性室律3.VT電生理機制與病因相關(1)折返性VT(占VT的80％)通常由心臟結構異常引起，如

MI、心肌病等(2)自律性VT(占VT的10％左右)通常由心臟急性疾患引起

AMI、急性缺血、急性心肌炎、高交感激活(3)觸發機制引起VT(占VT的4％左右)EAD觸發－間歇依賴性VT、LQTS等

DAD觸發－兒茶酚胺依賴VT洋地黃過量等(4)心臟無結構異常的VT

特發性VT，可由折返、自律性增加引起占6％ICD年代致命性室律4.VT/VF高危險因素(1)有過VT/VF史，SCD幸存者(2)心功能障礙，EF<35%(3)暈厥，EPS誘發出SVT(4)QT延長，Brugada特有心電圖改變(5)MI、HF病人NSVT(6)NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級，TWA陽性者心臟死亡，危及生命的室律失常4倍于TWA正常者

(JACC2007:50:Supplc-21)ICD年代致命性室律5.室速治療(1)室速雖不是獨立疾病，但發作足以致死室速看作獨立疾病，單獨給與治療(2)VT不論單形、多形，不論血流動力學穩定、不穩定都可蛻變成VF，都應中止發作，并預防復發ICD年代致命性室律6.06年指南推薦用于中止VT/VF的治療(1)無脈性VT/VF，立即電復律中止I、A(2)耐電擊，電擊后復發，靜注胺碘酮I、B(3)血流動力學穩定單形性VT

靜注胺碘酮中止IIa、C

靜注普魯卡因胺IIa、B

靜注利多卡因中止IIb、CICD年代致命性室律(4)血流動力學不穩定多形性VT電擊I、B

電擊后復發缺血性者靜滴

-阻滯劑I、B

電擊后復發非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，靜注MgSO4IIa、B

先天性LQTS，靜注阻滯劑IIa、C

后天性LQTS，補鉀、起搏、異丙腎素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發性VT，靜注普羅帕酮IIa、C(7)寬QRS波心速，原因不明，禁用維拉帕米III、C ICD年代致命性室律7.06指南推薦用于VT/VF遠期防治(1)心臟結構異常、心功能良好，接受藥物治療

阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾(2)心臟結構異常、心功能障礙、EF≦0.35

置入ICD(3)通道疾病，無防治措施，置入ICD(4)RVOT-VT，LVOT-VT，消融治療ICD年代致命性室律8.-阻滯劑用于VT/VF(1)

受體阻滯劑(BBs)是快速心率失常基本用藥(2)已有多起循證依據，MI后、HF中長期使用BBs，降低總體死亡率和心臟猝死率(3)VT和VF幸存者、ICD置入者無應用BBs禁忌癥都應使用

BBs(4)BBs還能加強其他AAD的作用常與胺碘酮、普羅帕酮、美西律等合用(5)BBs無促心律失常傾向(6)常用

-阻滯劑普奈洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛ICD年代致命性室律9.胺碘酮用于VT/VF治療(1)AM與安慰劑和其他AAD比較三組臨床試驗CAMIATCASCADEEMIAT入圍MI病史NSVT者或PVC>10次/分VF史，無可逆原因PVC>10次/h或EPS誘發VTLVEF平均35％MI病史LVEF<40%治療AM與安慰劑比較AM與其他AAD比較AM與安慰劑比較結果AM組心律失常相對風險↓48.5%AM組心臟死亡和SVT發生明顯低于其他AADAM組心律失常死亡相對風險↓35%ICD年代致命性室律(2)胺碘酮替代利多卡因

①ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治療不推薦利多卡因

②ESCCHF2005年治療指南，HF合并VA不主張應用

Ⅰ類AAD

③ACC/AHACHF2005年治療指南，HF合并VA，除胺碘酮外不主張應用其他AAD

④ACLS2005年指南，VT/VF搶救中胺碘酮為首選藥物

⑤06年室律失常、心臟猝死治療指南利多卡因列Ⅱb級推薦ICD年代致命性室律

(3)胺碘酮替代利多卡因理由①循證依據(ALIVE)院外心臟驟停搶救應用胺碘酮存活率高于利多卡因

②34個薈萃分析14000例VA應用利多卡因，無助于死亡率降低[OR1.06(0.89-1.26)p=0.50]

③AMI應用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加

④利多卡因中止VT/VF，復發率高ICD年代致命性室律10.VT/VF應用胺碘酮指征急性應用：(1)中止血流動力學穩定VT(2)減少VT/VF風暴

(3)鞏固電復律效果慢性應用；(1)不接受ICD，不能接受ICD的替代

(2)心功能良好的VT/VF二級預防

(3)ICD置入后輔助，減少放電

(4)MI、心肌病、HF的NSVT治療，減輕癥狀，預防惡化ICD年代致命性室律11.胺碘酮不誘發TdP原因(1)拮抗交感活性，、阻滯(2)Iks阻滯，減少跨壁復極離散(3)不能與其他延長QT的藥物合用(4)低鉀狀態不能應用ICD年代致命性室律12.胺碘酮無負性肌力作用的原因(1)QT延長，補償2相鈣內流(2)AM急性作用對肥大心肌ICa-L抑制小(3)AM慢性作用對INa、ICa-L基本無抑制作用ICD年代致命性室律13.索他洛爾用于VT/VF治療(1)已很少用于VT/VF的治療(2)TdP誘發率2－8％(3)負性肌力作用，不能用于HFICD年代致命性室律14.非經典AAD，有利于CHFVA治療

①ACEI降低MI+HF患者SCD風險30－50％

SMOLE試驗NEnglJMed1995:332:80-85TRCE試驗NEnglJMed1995:333:1670-76②醛固酮拮抗劑(aldosterone、eplerenone)降低CHFSCD風險30％

RALES試驗N.EnglJMed1999:341:709-17

應用Eplerenone臨床試驗6632例AMI伴LVD者總死亡率相對風險降低15％p=0.008SCD相對風險降低21％p=0.03PitrBetal:NEnglJMde2003:348:1309-21③他汀類藥物降低死亡率，包括SCDESC.Cardiovasc.Med.2006:P.976

ICD年代致命性室律15.VT/VF的治療程序

VT/VF(心臟結構異常)

血液動力學穩定無脈性VT或VF

單形形VT多形性VT

靜注胺碘酮電擊成功失敗VT/VF中止電擊胺碘酮靜脈或口服

VT中止胺碘酮ECHOEF≥40%EF＜40%

胺碘酮QRS波加用最佳的病因治療正常>120msLBBB

ICDCRT-D

最佳病因治療必要時加用胺碘酮

ICD年代致命性室律15.NSVT是否需要治療？(1)BASIS、CAMIAT試驗評價MI后NSVT伴LVD，2

年死亡率高達30％(2)GESICA試驗，缺血性心肌病NSVT是SCD病死率上升獨立危險因素，敏感性89％、特異性42％(3)MUSTT、MADIT試驗入圍病人為NSVT、LVEF↓、

MI史，未接受ICD治療，死亡率>50%(4)單純NSVT，無MI史、無心臟結構異常，NSVT不是危險因素由此缺血性心臟病、LVEV↓伴NSVT是SCD獨立危險因素，給予治療ICD年代致命性室律16.一般室早是否需要治療？(1)MI患者單純室早，不主張長期治療(2)心臟無結構異常室早，更不需治療(3)有癥狀者，通常選用阻滯劑或阻滯劑+IB類