妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy）是一種病情危急的產科特有疾病［1］。其一般發生于妊娠30~38周，以妊娠35周左右的初產婦居多［2?3］，發病率介于1/20000~1/7000［4?5］，母兒病死率曾一度達到75%~85%［6］。中華醫學會婦產科學分會產科學組此前按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，結合我國臨床實際，制訂了《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2022）》”［7］。該指南的制訂和應用有效提升了產科醫師對妊娠期急性脂肪肝的診療水平。但我國幅員遼闊，醫療技術資源分布并不均衡，基層醫生對妊娠期急性脂肪肝的關注要點與上級醫院不甚相同，且許多妊娠期急性脂肪肝孕婦首診于基層醫療衛生機構。為解決這一現實矛盾，提升基層醫療衛生機構對妊娠期急性脂肪肝的管理水平，中華醫學會婦產科學分會產科學組、中華醫學會圍產醫學分會圍產重癥學組組織制訂了《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（基層版）》（以下簡稱“本指南”）。本指南由蘭州大學健康數據科學研究院指導，基于《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2022）》，結合基層醫療實踐的特點進行制訂，更新了相關證據和推薦意見。指南說明本指南是基于循證方法制訂的妊娠期急性脂肪肝基層指南，堅持指南的科學性、透明性和適用性，強調基層對妊娠期急性脂肪肝規范化管理和轉診的重要性，力求能上下同步并醫患溝通。本指南不是《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2022）》的全面更新，而是在其基礎上的一個全新探索和補充，內容緊貼基層醫療衛生機構，重點關注基層診治過程中所面臨的篩查、診斷、轉診等問題，并考慮到基層醫療實踐和醫療資源的有限性，提出切實可行的循證建議，以更適用于指導基層醫生的臨床實踐工作。指南說明>妊娠期急性脂肪肝

是一種病情危急的產科特有疾病。>其一般發生于妊娠30~38周，以妊娠35周左右的初產婦居多，發病率

介于1120000~117000,母兒病死

率曾一度達到75%~85%。

妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀第一部分：指南的制訂程序指南的制訂程序證據的評價與分級：證據組應用系統評價偏倚風險評價工具對納人的系統評價與Meta

分析進行偏倚

風險評價。使用Cochrane

偏倚風險評價工具(ROB;針對RCT

研究)、診斷準確性研究質量評價

工具

OUADAS2;針對診斷準確性試驗研究)、紐卡斯爾渥太華量表(NOS;

針對觀察性研究)等對相

應類型的原始研究進行方法學質量評價。評價過

程由兩人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或

咨詢第三方解決。使用推薦意見分級的評估制訂

和評價方法對證據和推薦意見進行分級，見表1。分級具體描述證據質量分級高(A)中(B)低(C)極低(D)推薦強度分級強(1)弱(2)非常有把握觀察值接近真實值對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實

值，但也有可能差別很大對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實值可能有

極大差別明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當表

1

證據質量與推薦強度的GRADE分級表注：GRADE表示推薦意見的分級評估、制訂和評價妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀指南的制訂程序8.推薦意見的形成：專家組基于證據總結表，同時考慮了中國婦女的偏好與

價值觀、干預措施的成本和利弊平衡以及基層臨床實踐的局限性后提出

16條推薦意見，于2024年9月30日進行了線上討論，并后續進行了德爾菲

法推薦意見調查，根據調查結果及共識度得出最終推薦。9.指南的更新：本指南計劃在3~5年內對推薦意見進行更新。更新方法將

按照國際指南更新流程進行。10.

未來的研究方向：因本指南更多側重基層產科管理，未來對本指南的更

新過程中，將會從基層-上級醫院一體化的角度進行更新，增加對基層妊娠

期急性脂肪肝診治和圍轉診期流程的推薦意見。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀第二部分：指南重要臨床問題及管理策略臨床問題1:哪些孕婦是妊娠期急性脂肪肝發病的高危人群?【推薦意見】1-1妊娠期急性脂肪肝目前尚無明確的高危因素，但初產婦、多胎妊娠、子癇前期、

體重異常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的

發病風險(1D)。指南重要臨床問題及管理策略妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

證據概述

】妊娠期急性脂肪肝目前尚無明確的高危因素部分研究提示了其相關風險因素。2008年一篇回顧性研究顯示(n=57),雙胎妊娠可能增加罹患妊娠期急性脂肪肝的風險。2016年一篇回顧性研究(n=43)

顯示，妊娠期急性脂肪肝常發生于妊娠28~40周，平均孕周為35周，在初產婦、雙胎及男性胎兒中更為常見。同年另外一篇回顧性研究(n=56)

亦顯示多胎妊娠、初產婦、男性胎兒及子癇前期為妊娠期急性脂肪肝最為常見的危險因素。2019年一篇回顧性隊列研究(n=44)

顯示，妊娠期急性脂肪肝更常見于初產婦、多胎妊娠者。2021年一篇病例報告(n=2)顯示，妊娠期急性脂肪肝多發生于妊娠晚期雙胎妊娠及低體重指數(BMI)

為其可能危險因素2021年一篇綜述指出，與妊娠期急性脂肪肝相關。的危險因素包括多胎妊娠、肥胖、

潛在代謝紊亂(如糖尿病)和其他肝臟疾病(如肝內膽汁淤積)等子癇前期亦可能與妊娠期急性脂肪肝相關，

但其因果關系尚不清楚。2023年一篇回顧性隊列研究顯示(n=298)

肝功能異常為妊娠期急性脂肪肝的危

險因素；其他危險因素包括初產婦、男性胎兒等。總的來說，上述研究其證據等級各有不同，但明確的高

危因素尚無高質量研究結論。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀>回顧性研究和隊列研究顯示，妊娠期急性脂肪肝發生的風險因素主要包括初產婦、多胎妊娠、體重異常、代謝紊亂、肝功能異常、肝臟疾病(如肝內膽汁淤積)子癇前期等，但其因果關系及相關機制仍尚不清楚。綜合上述研

究結果及其證據等級，基層需關注初產婦、多胎妊娠、子癇前期、體重異

常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的發病風險。【

推薦說明

】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀臨床問題2:如何進行妊娠期急性脂肪肝的門診篩查?2-

1建議將妊娠3

5

~

3

7

周作為高危孕婦門診篩查的時機(1C)。2-2建議對于妊娠期任何孕周出現明顯的乏力、惡心、嘔吐等不適癥狀者應立即進行門診篩查

(1C)。2-3建議將血常規、肝腎功能和凝血功能作為妊娠期急性脂肪肝基層篩查的一線指標(1C)。【推薦意見】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

證據概述

】妊娠期急性脂肪肝可能在基層門診就診中篩查發現，及時篩查并診斷有利于對妊娠期急性脂肪肝進行早期干預，改善母嬰結局。來自全球多個團隊的研究結果(均n>50)

顯示，妊娠期急性脂肪肝的平均發病孕周為35~37周(范圍21~42周)。根據既往10年來自不同國家和地區的回顧性研究報道結果分析，妊娠期急性脂肪肝孕婦常見的臨床癥狀為惡心嘔吐(52.4%~60.0%)腹部不適(21.4%~70.6%)腹痛(49.0%)高血壓(70.0%)、黃疸(35.5%),常見的實驗室異常指標有血清總膽紅素升高(100.0%)、轉氨酶升高(95.8%~100.0%)、白細胞計數增多(83.3%~94.0%)、凝血功能異常(83.3%~100.0%)、腎功能異常(53

.0%~77

.7%)、血糖降低(33

.3%~71

.0%),25

.0%~80

.0%的孕婦肝臟超聲檢查提示腹水或明亮肝。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【證據概述】2021年一篇病例報告了1例妊娠20周發病的妊娠期急性脂肪肝孕婦，出現腹痛、厭食、惡心嘔吐及黃疸，實驗室檢查結果主要表現為血常規、肝腎功能及凝血功能異常。2021年一篇回顧性研究顯示(n=13),

妊

娠期急性脂肪肝的初始癥狀各不相同，黃疸、疲勞和惡心嘔吐出現的比例分別為9/13、8/13和6/13;主要

的母體并發癥是凝血礙(13/13)和急性腎功能不全(10/13);但所有的患者(13/13)均有血清膽紅素、轉氨酶

和尿酸升高，6例嚴重患者(6/13)發生低血糖，5例患者(5/13)超聲檢查發現脂肪肝影像學改變。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

推薦說明

】Swansea

診斷標準為重要的妊娠期急性脂肪肝診斷標準，已被廣泛應用。本條目結合

Swansea

診斷標準、基層醫療衛生機構患者復診的依從性病情進展性、臨床信息、異常率>85%的實驗室指標、病情發展時間與篩查指標變化的關系等因素，推薦妊娠期任何孕周出現明顯的乏力、惡心、嘔吐等不適癥狀者應立即進行門診篩查；建議將異常出現率幾乎達到100%的血常規、肝功能和凝血功能作為妊娠期急性脂肪肝篩查的

一線指標；對于門診首次篩查可疑的孕婦，推薦其盡快再次進行上述指標的復查，盡早排除或確診妊娠期急性脂肪肝。腎功能異常比例未及前述指標高，但其為評估病情和診斷標準的指標之一。經過多次專家討論和德菲爾調研，考慮到基層隨訪困難，篩查中增加腎功能并未帶來明顯基層檢驗負擔而能提高診斷和評估準確性，因此納人腎功能(肝腎功能)一同檢查。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀臨床問題3:如何診斷妊娠期急性脂肪肝?3-

1推薦臨床醫師使用Swansea

標準

(表2)進行診斷(1C)。3-2對不能滿足Swansea

診斷標準的

疑似妊娠期急性脂肪肝孕婦，推薦盡快復

查肝功能及凝血功能(1C)。類別診斷標準臨床癥狀嘔吐腹痛煩渴或多尿肝性腦病生化指標膽紅素>14μmol/L(0.8mg/dl)血糖<4mmol/L(72mg/dl)尿酸>340μmol/L(5.7mg/dl)白細胞計數>11×10°/L轉氨酶>42U/L血氨>47μmol/L(27.5mg/dl)血清肌酐>150μmol/L(1.7mg/dl)

PT>14s或APTT>34s超聲檢查肝組織活檢腹水或明亮肝微泡性脂肪變性注：表中所有指標的異常以檢測實驗室所定標準進行界定，符

合6個及以上的條目診斷為妊娠期急性脂肪肝；明亮肝：肝內彌漫

性密集、細小點狀回聲，肝內血管結構清晰度明顯降低，紋理不清，

嚴重者可無法顯示;PT

凝血酶原時間，APTT部分凝血活酶時間【推薦意見】表2

妊娠期急性脂肪肝Swansea診斷標準妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀Swansea

診斷標準于2002年正式推出，該標準包括4個方面，14個條目，符合6個及以上的條目診斷為妊娠期急性脂肪肝，且已成為重要的診斷標準。2011年一篇回顧性研究(n=24)顯示，無肝組織活檢的Swansea

標準與肝活檢診斷肝微泡性脂肪變性的符合率為100%(95%CI:77%~100%),特異度為57%(95%CI:20%~88%),

陽性預測值為85%,陰性預測值為100%。2013年英國的

一篇隊列研究(n=1132964)

顯示，在確診的妊娠期急性脂肪肝孕婦中，臨床評估與使用Swansea

診斷標準的符合率為97%,k=0.78,基本一致。2019年，我國的診斷準確性研究(n=404)顯

示

，Swansea

診斷標準與國內診斷標準在74例妊娠期急性脂肪肝孕婦中的一致率為91.89%;在330例非妊娠期急性脂肪肝孕婦中的一致率

為96

.06%;【

證據概述

】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【證據概述】兩個標準的k=0.848,受試者工作特征曲線下面積為0.940(95%CI:0.9020.978)

。

由此證實，無肝組織活檢的Swansea

診斷標準與各國臨床診斷妊娠期急性脂肪肝標準具有極高的符合率，且表格化的條目在

臨床簡單實用。在使用的過程中，2016年美國胃腸病學會關于妊娠期肝臟疾病的指南中指出，

Swansea

標準更適用于晚期妊娠期急性脂肪肝的診斷。2010年我國臺灣地區的一篇回顧性研究(n=18)指出，早期疑似妊娠期急性脂

肪肝孕婦無臨床特異性表現，診斷時利用Swansea

診斷標準發現肝功能和凝血功能異常，可作為可疑患

者進行提醒和追蹤。2016年國內一篇回顧性研究(n=56)

顯示，妊娠期急性脂肪肝孕婦中凝血功能障礙者

占54%,經多因素logistic

回歸分析示凝血酶原時間(PT)

延長(OR=1.558,95%CI:1.248~妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀1.946)是妊娠期急性脂肪肝的危險因素之一。2017年國內的一篇回顧性研究(n=52)顯示，無肝組織活檢的Swansea

標準是診斷妊娠期急性脂肪肝的良好

篩選工具，其診斷準確率為94%。2020年一篇回顧性研究顯示(n=213),

應

用包括母體癥狀、生化和血液學參數的統計模型對早期識別妊娠期急性脂肪肝

具有很高的診斷準確性。2020年一篇回顧性研究(n=133)顯示，直接膽紅素

(OR=1.012,95%CI:1.002~1.022)和血清肌酐(OR=1.022,95%CI:1.007~1.036)升高是妊娠期急性脂肪肝孕婦死亡的獨立危險因素。綜合上述證據，Swansea

標準涵蓋了常見臨床體征及基本檢查檢驗指標，大部

分指標可應用于基層。同時考慮基層轉診后診斷標準的一致性，本指南推薦診

斷妊娠期急性脂肪肝仍沿用Swansea

診斷標準。【

證據概述

】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【推薦說明】Swansea

診斷標準與國內外診斷標準診斷妊娠期急性脂肪肝的一致性較好，且Swansea診斷標準的條目化清晰，被世界各國接受，因此推薦臨床使用Swansea

診斷標準進行妊娠期急性脂肪肝的診斷。對于不能滿足

Swansea診斷標準的疑似妊娠期急性脂肪肝孕婦，推薦間隔24h復查，盡早進行診斷。

考慮到肝組織活檢穿刺的有創性且臨床實踐中很少使用，尤其是基層醫院，妊

娠期急性脂肪肝診斷可依據臨床指標進行診斷。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀臨床問題4:如何判斷妊娠期急性脂肪肝患者病情的嚴重性?4-1建議將產前凝血酶原活動度<40%或國際標準化比值>1.5、TBil>171μmol/L、血小板計數≤50x10/L、

血清肌酐≥1.5

mg/dl(132.6μmol/L)、血乳酸≥5mmol/L和病程超過1周的患

者作為重癥妊娠期急性脂肪肝進行管理

(1C)。【推薦意見】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【證據概述】2016年一篇回顧性病例對照研究(n=36)顯示，PTA<40%

的妊娠期急性脂肪肝孕婦發生低蛋白血癥、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血、多器官功能障礙綜合征等并發癥高于40%<PTA<75%的孕婦。2019年的一篇回顧性病例對照研究(n=63)顯

示

，INR>1.5

的妊娠期急性脂肪肝孕婦合并低蛋白

血癥、急性腎功能損傷的概率明顯高于INR≤1.5

的孕婦。2020年一篇描述性研究(n=18)顯示，妊娠期急性脂肪肝患者中，

PT

延長為母體發生并發癥的危險因素。

PT

延長也是孕產婦死亡的獨立危險因素。2021年的研究顯示，超過13的妊娠期急性脂肪肝婦女血漿纖維蛋白原水平<150mg/dl

且25%的孕婦水平<100mg/dl。2022年一篇回顧性研究指出(n=34),妊娠期急性脂肪肝孕婦出血的主要原因是凝血功能障礙，術中、術后出血風險增高。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【證據概述】2023年一篇回顧性研究顯示(n=64),PT>14s(OR=1.215,95%C1:1.076~1.371)和INR>1.5(OR=0.719,95%CI:0.624~0.829)

是影響妊娠期急性脂肪肝患者預后的危險因素。2015年一篇回顧性研究(n=23)顯

示

，TBil>171μmol/L,

的妊娠期急性脂肪肝孕婦腎功能不全肺部感染及低蛋白血癥的發生率高于

TBil≤171μmol/L者。2016年一

篇回顧性研究(n=93)

顯示，TBil增加(OR=2.515,95%CI:1.127~6.608)INR

增加

(OR=2.359,95%C:1.117~4.982)血清肌酐增加(OR=1.618,95%C1:1.021~2.567)及血小板計數減少(OR=1.367,95%CI:1.066~妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

證據概述

】1.754)是妊娠期急性脂肪肝孕婦死亡的獨立危險因素。2018年一

篇回顧性隊列研究(n=133)

顯

示

，TBi(OR=1.009,95%CI:1.003~1.014)和血清肌酐水平(OR=1.010,95%CI:1.003~1.017)升高是妊娠期急性脂肪肝孕婦死亡的獨立危險因素。2020年一篇病例對照研究(n=55)

顯示，TBil升高及PTA降低與妊娠期急性脂肪肝孕婦的不良妊娠結局相關。2024年

一篇回顧性研究顯示(n=78),TBil、肌酐血小板、

INR

為預測妊

娠期急性脂肪肝患者產后72h死亡的重要預測指標。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【證據概述】2019年一項跨國隊列研究(n=816)

顯示，人院時血乳酸≥5

mmol/L和12h乳酸清除率≤30%分別被確定為1年死亡率的重要預測因子。1994年智利的一篇回顧性隊列研究(n=11)

顯示，如果妊娠期急性脂肪肝

孕婦從出現癥狀到終止妊娠間隔時間少于1周，則其存活率可達100%;而發病2周以上死亡率達30%。綜合上述研究指標，將預后較差的妊娠期急性脂肪肝歸類為重型妊娠期急性脂肪肝，可通過檢驗指標和病程進行分類，需由基層盡快轉診至上級醫療衛生機構。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

推薦說明

】妊娠期急性脂肪肝作為一種產科危急重癥，對全身多個系統存在嚴重的損害，多指標的聯合觀察是有效評估妊娠期急性脂肪肝孕婦預后的重要手段。TBil

升高、凝血功能嚴重異常、血清肌酐升高血小板計數降低及發病時長與妊娠期急性脂肪肝孕婦的預后密切相關。血乳酸的升高是嚴重肝衰竭孕婦死亡率的重要預測因子。結合基層檢查檢驗能力及常用項目，推薦TBi1、PTA或

INR、

血小板計數、血乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為風險評估的指標，并對指標嚴重異常的孕婦作為高危患者進行管理。有條件的基層醫療衛生機構可同時評估纖維蛋白原水平協助進行程度分類，作為術前風險評估的指標。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀臨床問題5:如何選擇妊娠期急性脂肪肝患者轉診的醫院?5-1建議將確診的妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重癥患者，盡快轉至具備血漿置換能力和多學科聯合救治的綜合性危重孕產婦救治中心(1B)。【

推薦意見

】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

證據概述

】妊娠期急性脂肪肝患者常出現彌散性血管內凝血、多器官功能障礙綜合征、肝性腦病、低血糖、多重感染和敗血癥等嚴重危及患者生命的并發癥，因此需要聯合內科、感染科、產科、重癥醫學科等綜合治療。在重癥妊娠期急性脂肪肝孕婦中，內科綜合治療聯合血漿置換可提高孕婦的血清白蛋白、凝血功能及血糖水平，同時也可以降低白細胞計數。其中聯合治療組孕婦的死亡率為14.29%,而單用內科綜合治療組死亡率為60

.00%,血漿置換對孕婦生存影響的

OR

值為5.047。2024年一篇系統評價顯示(n=284),與

標

準治療方案相比，血漿置換顯著降低患者60d

及90d的死亡率，無論血漿置換期間交換的血漿量如何，均可

觀察到生存益處。另有研究顯示，包括血漿置換、血漿灌注在內的人工肝治療手段對重癥妊娠期急性脂肪肝患者療效確切。如果妊娠期急性脂肪肝孕婦從出現癥狀到終止妊娠間隔時間少于1周，則其存活率可達100%,而發病2周以上死亡率達30%。建議妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重癥患者應盡快轉診至有能力診治的綜合性孕產婦救治中心，以積極診治、改善預后。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【推薦說明】妊娠期急性脂肪肝患者治療過程中不僅需要產科醫師的高度重視，也需要感染科、消化內科、重癥醫學科等科室共同參與，共同制定診療方案。因此需盡快轉診到具備多學科協作

救治能力的綜合性危重孕產婦救治中心，盡早終止妊娠。妊娠期急性脂肪肝孕婦的病情是動態變化的，大部分患者的臨床癥狀及實驗室指標產后可逐漸恢復正常；但部分患者終止妊娠后病情進一步加重，導致不良臨床結局的出現。對于

預后不良的孕婦應積極轉診至更高級別的醫院/孕產婦救治中心進行救治。重癥妊娠期急

性脂肪肝患者可出現危及患者生命的并發癥，需要使用包括血漿置換、血漿灌注在內的人

工肝治療手段提高重癥患者救治的成功率，因而只要診斷為妊娠期急性脂肪肝，尤其是重癥

患者，轉診應一步到位、盡快轉診至具備血漿置換能力的綜合性危重孕產婦救治中心，及

時啟動多學科協作診療救治團隊。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【推薦意見】臨床問題6:如何選擇妊娠期急性脂肪肝患者終止妊娠的時機?6-1建議診斷明確的妊娠期急性脂肪肝孕婦盡快終止妊娠；可疑妊娠期急性脂肪肝者，應嚴密監測并盡快診斷(2D)。6-2如果已經臨產，經評估短時間內可經陰道分娩，需在改善凝血功能、血制品保障、做好產后出血緊急救治的條件下分娩(1B)。

6-3無論采取何種分娩方式，均需積極改善凝血功能并盡快終止妊

娠

(

1B)。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀妊娠期急性脂肪肝孕婦應盡快終止妊娠。2017年的一篇病例對照研究(n=62)顯示，妊娠期急性脂肪肝孕婦就診到終止妊娠的時間應選擇在接診后的24h

內，且越快越好，妊娠期急性脂肪肝從發病到終止妊娠時間在14d內的孕婦預后較好。2019年一篇回顧性研究(n=22)

顯示，妊娠期急性脂肪肝患者終止妊娠時

丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酐水平均顯著升高；終止妊娠24

h后ALT、AST、

肌酐水平均顯著下降，且顯著低于人院時，盡早終止妊娠可明顯改善妊娠結局，對于診斷明確的妊娠期急性脂肪肝患者，應立即終止妊娠。2023年一篇病例研究顯示(n=86),妊娠期急性脂肪肝患者從發病至各項指標嚴重惡化的時間為7.0d(2.0~10.0d),提示需盡可能在各項指標惡化前終止妊娠。【證據概述】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

證據概述

】2018年一篇回顧性隊列研究(n=133)

顯示，妊娠期急性脂肪肝患者新生兒死亡的病例中，胎兒窘迫(16.7%比4

.8%,P=0.03)和活化部分凝血活酶時間延長(91

.7%比76

.8%,P<0.05)

發生率較高。2020年一篇病例對照研究(n=275)

顯示，妊娠期急性脂肪肝患者的胎兒并發癥包括早產(47.5%比5.4%,P<0.05)、

胎

兒

窘迫(45

.9%比3

.

1%,P<0.05)

、

新生兒室息(24

.6%比0

.9%,P<0.05)

、

新生兒重癥監護室轉人率(19

.

7%比1

.

3%,P<0.05)和死亡率(9

.8%比0,P<0.05)均高于對照組(無妊娠期急性脂肪肝的孕婦),妊娠期急性脂肪肝者出現不良母嬰結局發生率更高。2022年一篇回顧性隊列研究(n=48)通過多因素回歸分

析妊娠期急性脂肪肝圍產兒死亡預測因素，結果顯示白細胞計數、TBil、

肌酐、

PT、INR

以

及APTT

是

圍產兒死亡的獨立危險因素。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【證據概述】2019年的一篇綜述指出，妊娠期急性脂肪肝孕婦陰道分娩時，需持續胎心監護以動態評估胎兒在子宮內的情況；同時，分娩前應積極補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白

原等以糾正異常的凝血功能，在動態監測凝血功能的情況下，限制性行會陰切開術，胎兒娩出后立即采取預防產后出血的各項措施。若產婦出現產后出血，其處理原則同凝血功能異常孕婦的處理，在積極輸注凝血物質糾正凝血功能的情況下，階梯式進行止血治

療：:首先積極給予強效全子宮收縮劑和下壓子宮底部等處理加強宮縮止血；若仍有持續

性陰道流血，則快速行子宮腔填塞，必要時行子宮動脈栓塞術；若經上述處理依然無效，則行開腹止血。多學科配合對癥處理、營養支持、預防感染等綜合治療是孕婦盡早

度過危險期、盡快恢復肝、腎等重要器官功能的有效措施。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【推薦說明】終止妊娠為妊娠期急性脂肪肝的首選治療措施，該病病情進展快、全身多系統可受累，終止妊娠可立即阻斷病情的進展，臨床癥狀和相關實驗室指標可明顯改善，因此本指南建議診斷妊娠期急性脂肪肝者，

一經確診，應立即終止妊娠。可疑妊娠期急性脂肪肝者，應嚴密監測并盡快診斷并做好轉診準備。快速轉診有助于轉診后盡快終止妊娠。剖宮產分娩可獲得更好的母兒結局，是妊娠期急性脂肪肝孕婦的主要分娩方式。有條件時，術前推薦建立快速反應多學科團隊，包括產科、感染科麻醉科、重癥醫學科、新生兒科、輸血科，共同評估和制訂手術麻醉方案。建議凝血功能的評估作為麻醉方式選擇的主要依據：INR≤1.2的孕婦可行椎管內麻醉，1.2<INR<1.5

的孕婦可行單次蛛網膜下腔阻滯麻醉及局部神經阻滯，INR≥1.5

或循環功能不穩定的孕婦行全身麻醉。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀終止妊娠時胎齡、母體實驗室水平及胎兒宮內情況為影響妊娠期急性脂肪肝患者胎兒預后的主要因素。妊娠期急性脂肪肝診斷體征及指標較為復雜，對照Swansea

標準，其條目符合率可能有所差異，但多項Swansea

條目異常已提示嚴重肝功能或凝血功能異常，繼續妊娠可能病情加重，建議積極終止妊娠，以免疾病進展。基層臨床實踐有時會出現臨近分娩或無法轉診的緊急情況。若短時間內能陰道分娩而無轉診條件時考慮陰道分娩并做好急救準備。妊娠期急性脂肪肝凝血功能受損，終止妊娠是重要救治手段，因此改善凝血功能不應耽誤終止妊娠的時機在改善凝血功能的同時盡早終止妊娠，并采用無創傷的止血方法盡量減少患者的出血和預防術后血腫發生。分娩后再次評估并及時轉診。臨床問題7:如何在出院后管理妊娠期急性脂肪肝的產婦?【推薦說明】妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀

妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀7

-

4妊娠期急性脂肪肝本身并不是母乳喂養禁忌，應根據

產婦恢復情況及新生兒條件

評估母乳喂養的利弊權衡決

定(2D)。7

-

2建議妊娠期急性脂肪肝產后患者進食高能量、高維

生素、適量優質蛋白和低脂

肪易消化的食物(2D)。7-3建議妊娠期急性脂肪肝產后患者出院后2周復查血常規、

肝腎功能、凝血功能和超聲檢查(2D)。【

推薦意見

】7-5建議妊娠期急性脂肪肝產

后患者采用工具避孕，禁用避孕藥物(2D)。7-

1建議妊娠期急性脂肪肝產后患者充分休息，每天10h以上

(2D)。【

證據概述

】目前缺乏關于妊娠期急性脂肪肝產后管理的直接研究證據。參考重癥肝炎的管理，對于妊娠期重癥肝炎患者建議絕對臥床休息，適當給予患者精神安慰，減輕心理負擔。應注意保證能量的供給，補充熱量控制在1500kcal/d,

加強腸道營養，飲食以低脂低蛋白、富含維生素為主，蛋白質≤20g/d,癥狀改善后可逐漸加至1g

·kg

·d-,若患者已出現昏迷則應避免蛋白質攝人。妊娠期急性脂肪肝患者終止妊娠后病情能夠得到改善，

患者并非禁忌哺乳，應根據產婦恢復情況及新生兒條件評估母乳喂養的利弊權衡決定。2013年一篇回顧性研究(n=51)

顯示，大多數患者在終止妊娠后3~4d內觀察到臨床恢復，實驗室指標恢復則相對滯后。2016年一篇回顧性研究(n=49)顯示，終止妊娠后各種標志物的綜合恢復時間為5~20d,

妊娠期急性脂肪肝患者出院后仍應定期復查相關指標，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、超聲檢查等。2020年

一篇回顧性研究顯示(n=69),20%

的妊娠期急性脂肪肝患者再次妊娠后發生妊娠期急性脂肪肝，但多數癥狀

較輕，因此妊娠期急性脂肪肝產后及后續妊娠仍應定期復查相關指標。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【

證據概述

】世界衛生組織計劃生育指導專家工作組通過審查已發表的避孕和肝病相關文獻，研究結果顯示在肝硬化患者代償期女性患者，對任何激素避孕方法的使用都沒有限制，而在嚴重肝病或失代償性肝硬化的婦女中，風險通常大于益處。研究發現，口服避孕藥的使用與肝病風險增加相關，在停止使用后有所下降，妊娠期急性脂肪肝患者肝功能異常，且口服避孕藥需經過肝臟代謝，加重肝臟負擔，建議患者產后應用工具避孕，避免口服避孕

藥

。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【推薦說明】妊娠期急性脂肪肝患者出院后可能轉診至基層。直接研究妊娠期急性脂肪肝患者術后管理的文獻很少，本指南部分內容參考重癥肝炎的管理亟需妊娠期急性脂肪肝產后管理的高質量證據。產后飲食應注意補充熱量，限制蛋白質攝入，在一定程度上可預防肝性腦病等并發癥的發生。出院后，肝功能尚未完全恢復，考慮到避孕藥物的肝臟負擔，本指南推薦優先選用工具避孕。由于各指標恢復均需一定時間，因此本指南建議妊娠期急性脂肪肝患者出院后定期復查包括血常規、肝腎功能凝血功能及超聲檢查等項目，以助于判斷病情及產后恢復情況。若加重甚至轉為重癥按照前述推薦條目再次轉診。妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(基層版)解讀【推薦說明】根據上述推薦意見本指南形成基層版管理流程圖(圖1),推薦意見匯總見表3。高危初產婦、多胎妊娠、子癇前期、體重異常等篩查診斷高危35～37周任何乏力及消化道癥狀Swansea

標準疑似者盡快復查血常規、肝腎功能、凝血功能判斷嚴重性PTA或INR、血清總膽紅素、血小板計數、血清肌酐、血乳酸、病程轉診危重孕產婦救治中心出院后管理