腦卒中常見并發癥及其護理MicrosoftPowerPoint作者:一諾

文檔編碼:8X7ChEfX-ChinazllDzrzy-ChinajGYufvIg-China腦卒中概述與常見并發癥腦卒中后因吞咽功能障礙易發生誤吸，同時長期臥床導致排痰不暢，細菌在呼吸道定植引發感染。發病機制涉及免疫抑制狀態及氣道防御功能受損，常見病原體為革蘭氏陰性菌和厭氧菌，表現為發熱和咳痰及呼吸困難，需及時抗感染與呼吸道管理。腦卒中患者因活動減少致下肢血液淤滯，血管內皮損傷激活凝血系統，加之高凝狀態促進血栓形成。發病機制包括Virchow三要素：血流瘀滯和血管壁損傷及凝血異常，多發于腓腸肌靜脈，可能引發肺栓塞等嚴重并發癥。神經源性膀胱功能障礙或留置導尿管導致尿液潴留，細菌逆行侵入泌尿系統。發病機制涉及黏膜屏障破壞和局部免疫力下降及導尿管相關定植菌上行感染，典型癥狀包括尿頻和膿尿，需規范導尿護理與早期膀胱訓練預防復發。定義及發病機制簡介腦卒中后常見的偏癱和肌張力異常及肢體活動受限會直接阻礙患者日常行動能力的恢復。長期臥床或缺乏有效訓練可能導致關節攣縮和肌肉萎縮甚至深靜脈血栓，延長康復周期。護理需通過早期被動運動和漸進式抗阻訓練及物理治療維持關節活動度，預防繼發損傷，同時結合心理疏導提升患者主動參與康復的積極性。約%-%的腦卒中患者會出現吞咽障礙，導致進食困難或誤吸。長期營養不良會削弱免疫力，延緩神經功能修復；而反復吸入食物殘渣可能引發肺炎，增加死亡風險。護理需通過吞咽評估制定個體化飲食方案，配合空吞咽與屏氣訓練，并監測體溫及血氧飽和度以預防感染。腦卒中后抑郁發生率高達%-%，患者可能出現情緒低落和興趣減退，導致拒絕參與康復訓練或忽視醫囑。同時，部分患者伴隨的注意力和記憶力下降會進一步降低學習新技能的能力。護理需結合心理干預和抗抑郁藥物及家屬支持，通過設定小目標增強信心，并利用記憶訓練工具改善認知功能，提升整體康復效果。并發癥對患者康復的影響年齡與性別分布特征：高風險人群多為歲以上中老年人群，男性發病率顯著高于女性。隨著年齡增長，血管彈性下降和動脈粥樣硬化加重，易引發腦卒中。此外，男性吸煙率及飲酒比例較高，進一步增加發病風險。護理時需重點關注老年群體的血壓監測和生活方式干預，定期進行頸動脈超聲篩查。基礎疾病史關聯性：高血壓患者發生腦卒中的概率較常人高-倍，長期血糖控制不佳的糖尿病患者微血管病變風險升高，易引發缺血性卒中。此外，房顫和高脂血癥及心肌梗死病史者因血液流變學異常或栓子脫落，顯著增加出血或梗塞概率。護理需強調規范用藥管理，并定期評估相關指標變化。代謝綜合征與不良習慣：肥胖和腹型肥胖及胰島素抵抗是重要危險因素，中心性脂肪堆積加速動脈硬化進程。吸煙導致血管內皮功能障礙，二手煙暴露同樣提升風險；高鹽高脂飲食引發血壓波動，缺乏運動降低心肺適應能力。護理干預應制定個體化減重計劃和戒煙輔導和膳食指導，并鼓勵適度有氧運動以改善代謝狀態。030201高風險人群特征分析早期識別肺部感染對腦卒中患者至關重要：因氣道保護能力下降易引發墜積性肺炎，若發現發熱和痰量增多或血氧飽和度異常，及時干預可避免呼吸衰竭。護理時需每小時為臥床患者翻身拍背，監測體溫及呼吸道分泌物變化，并指導有效咳嗽技巧以降低感染風險。深靜脈血栓的早期識別能顯著改善預后：腦卒中后肢體活動受限導致血液淤滯，若發現患肢腫脹和皮膚溫度升高或突發胸痛氣促，需立即進行超聲檢查。護理時應每日評估下肢周徑變化，指導踝泵運動，使用梯度壓力襪，并監測抗凝藥物療效以預防致命性肺栓塞。壓瘡的早期預警可避免組織壞死與感染擴散：長期臥床致局部皮膚持續受壓，若發現紅斑不消退和皮溫升高或出現水皰需立即減壓。護理時應每小時變換體位，使用羊皮墊保護骨突部位，評估Braden量表風險分值，并保持皮膚清潔干燥，早期應用透明質酸膜等敷料促進愈合。早期識別并發癥的重要性腦卒中運動功能障礙及其護理關節活動度測量技術：采用通用測角儀對肩和肘和腕和髖和膝等關鍵關節進行主動與被動活動范圍測量。評估時需固定軸心點并保持體位穩定，記錄最大屈伸角度值。數據可對比健側肢體差異，早期發現攣縮傾向。結合被動運動阻力感判斷痙攣狀態，建議每周至少評估兩次以監測康復進展，預防關節僵硬及畸形發生。Brunnstrom分期與運動模式分析：通過觀察患者上肢與下肢的協同運動模式劃分個恢復階段。初期表現為聯合反應和共同運動，后期逐步出現分離運動能力。評估需記錄肢體對重力和阻力及自主控制的表現，結合步態分析判斷平衡功能。此方法直觀反映神經可塑性變化，指導康復治療從抑制痙攣轉向強化獨立動作訓練的過渡時機。Fugl-Meyer運動量表評估法：該方法通過項評分項目全面評估上肢與下肢的運動功能，包括關節活動度和肌張力及協同運動能力。操作時需觀察患者主動與被動動作表現，量化痙攣程度和協調性障礙。臨床中常結合改良Ashworth量表同步分析肌張力變化，為制定康復訓練方案提供客觀依據，尤其適用于卒中后-周的早期功能恢復評估。偏癱與肢體活動受限的評估方法規律被動關節活動與物理治療：每日進行系統性被動關節活動訓練，重點針對肩和膝和踝等易攣縮部位，每次每個關節完成-次全范圍屈伸。結合溫熱療法促進肌肉放松，使用電動起立床逐步恢復站立位重力牽拉。物理治療師需制定個性化方案，早期介入可降低痙攣發生率約%，同時配合肌電生物反饋調節異常神經興奮性。體位管理與支具應用：仰臥時在患肢下方放置楔形墊保持足部中立位，坐位需用靠枕維持軀干直立避免剪刀步態。夜間使用踝足矯形器固定跟腱，預防跖屈攣縮；肘關節采用靜態夾板保持半屈曲位。每小時協助翻身調整體位，利用抗痙攣支具持續牽拉痙攣肌群，可使攣縮發生風險降低%。主動運動結合家庭護理指導：教會家屬實施Bobath握手技術維持上肢伸展模式，每日進行橋式運動強化核心肌群控制。居家康復需堅持每天分鐘漸進性牽拉訓練，配合溫水浴后進行效果更佳。建立痙攣預警機制，當出現肌肉僵硬加重或關節活動度減少時立即啟動物理因子治療，早期干預可使嚴重攣縮發生率下降%以上。肌肉痙攣與關節攣縮的預防措施平衡訓練的核心策略包括靜態與動態練習結合。患者可從雙腳分開站立和單腿支撐等基礎動作開始，逐步過渡到閉眼訓練或軟墊上保持平衡，以增強本體感覺和肌肉控制力。治療師需根據個體功能水平調整難度，并配合核心肌群強化，如橋式運動和側平板支撐，提升軀干穩定性，為步態恢復奠定基礎。步態恢復的關鍵步驟通常涉及分解動作訓練。首先通過平行杠內邁步練習重建基本行走模式，重點糾正患側足跟先著地和擺髖代償問題。隨后加入重心轉移訓練，如側向跨步和前后踏步，改善動態平衡能力。后期可引入階梯訓練或斜坡行走，模擬真實環境需求，并結合鏡像反饋幫助患者調整姿勢對稱性。綜合康復策略需整合多維度干預措施。早期采用減重步行訓練系統或助行器輔助，降低跌倒風險；中期加入虛擬現實游戲增強訓練趣味性和參與度；后期引入社區步態訓練提升實用性。同時結合肌電生物反饋技術監測肌肉激活模式，針對性糾正異常代償動作，并指導患者進行家庭強化練習如鐘擺步態訓練，形成院內與居家的連續性康復路徑。平衡及步態訓練的康復策略防滑與防跌倒措施：在衛生間和廚房等易滑區域鋪設防滑地墊或更換防滑瓷磚，并保持地面干燥。浴室加裝L型扶手和坐浴椅，降低患者起身時的平衡難度。走廊及樓梯間需保證充足照明并避免雜物堆積，建議使用夜燈輔助夜間活動，顯著降低跌倒風險。無障礙通行優化：拆除門檻和地毯凸起等障礙物，確保輪椅或助行器順暢通過。門框寬度應拓寬至厘米以上，方便輪椅回轉。臥室與衛生間設置直線通道，床鋪高度調整至-厘米便于上下動作，樓梯建議加裝扶手并采用小臺階設計，減少肢體活動負擔。緊急響應系統配置：在關鍵位置安裝一鍵報警裝置，連接社區或家屬手機端實時預警。廚房燃氣和電路需配備自動切斷開關，預防患者因肢體失控引發安全隱患。臥室床頭設置可觸及的呼叫鈴，并在衛生間鏡面貼應急聯系方式卡，確保突發狀況下快速獲得救助。家庭環境適配性改造建議吞咽困難護理要點視頻透視吞咽檢查：該工具通過X線動態觀察患者吞咽過程，可評估食團運送和氣道保護及殘留情況。需由放射科與言語治療師協作完成，能量化液體和固體的吞咽障礙程度，但存在輻射暴露風險，適用于需要精確解剖結構分析的復雜病例。纖維內鏡吞咽評估：利用細管式內窺鏡經鼻腔進入喉部，直接觀察會厭和聲門閉合及梨狀窩殘留。優勢在于床旁操作便捷且無需特殊設備，可快速判斷誤吸風險等級，但可能引發患者惡心或咽喉刺激感，需由經驗豐富的醫護執行。標準吞咽功能評估：基于臨床表現的篩查工具，包含口顏面運動和咳嗽反射及飲水試驗等項指標。通過評分系統快速分級吞咽能力，適合床旁初步篩查和動態監測，但對細微結構異常敏感度較低，需結合其他檢查綜合判斷。吞咽功能評估工具的應用低鹽低脂飲食方案：腦卒中患者需嚴格控制鈉攝入以降低血壓波動風險，每日食鹽量建議＜克，可選用天然香料替代調味品。減少飽和脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪來源，同時保證膳食纖維充足，推薦每日蔬菜攝入量≥克，優先選擇綠葉菜和粗糧，有助于改善腸道功能并維持血糖穩定。吞咽困難患者的飲食管理：針對腦卒中后吞咽障礙患者，需將食物調整為均勻糊狀或半流質，避免干硬顆粒及粘性食物。進食時保持坐位°以上，頭部前屈，小口緩慢進食，每餐時間控制在分鐘內。必要時使用增稠劑調節飲品黏度，并密切觀察嗆咳反應，建議由護理人員監督進餐過程以降低誤吸風險。個性化營養支持策略：根據患者吞咽能力和意識狀態及并發癥制定個體化方案。意識清醒但咀嚼困難者可提供軟食搭配維生素補充；長期臥床或吞咽嚴重受限者需鼻飼流質飲食，確保每日蛋白質攝入≥g/kg體重，并監測電解質平衡。合并糖尿病患者應選擇低升糖指數食物，配合胰島素治療維持血糖平穩，同時通過定期營養評估調整方案以預防肌肉萎縮和壓瘡發生。飲食調整與營養支持方案腦卒中患者因吞咽功能障礙易發生誤吸，需采取針對性預防：進食時保持坐位或半臥位，避免平躺；選擇稠度適中的食物，小口慢咽；餐前清潔口腔，減少殘留物；意識不清者禁食時應留置鼻飼管。護理人員需評估吞咽功能，指導家屬識別誤吸早期征兆，并定期監測患者營養狀態與呼吸道癥狀。若患者突發誤吸，立即采取以下步驟：①保持鎮靜，協助患者前傾或側臥位，輕拍背部促進異物排出；②意識清醒者可鼓勵咳嗽排痰，昏迷者采用海姆立克急救法；③清理口鼻分泌物，開放氣道并給予氧氣吸入；④密切觀察呼吸和血氧飽和度及意識變化，若出現嚴重窒息或呼吸衰竭立即啟動急救流程，并記錄事件經過與處理措施。預防誤吸需貫穿患者住院及居家康復期：每日評估吞咽功能，調整飲食方案；監測體溫和痰液性質，警惕肺部感染跡象；指導家屬識別隱性誤吸癥狀。對于高風險人群，建議使用改良食物稠度或長期鼻飼。同時加強口腔護理，減少細菌定植，并通過康復訓練逐步恢復吞咽功能，降低再發風險。誤吸風險的預防與應急處理腦卒中后免疫力下降，口腔定植的肺炎克雷伯菌等病原體易引發吸入性肺炎或敗血癥。建議每小時評估口腔濕潤度，使用無糖含片刺激唾液分泌以抑制細菌繁殖。對氣管切開患者，需額外用生理鹽水沖洗氣道周圍區域，并確保呼吸機管道與口腔隔離。定期監測白細胞計數及C反應蛋白，發現舌苔增厚或黏膜潰瘍時及時調整抗菌漱口水使用。偏癱患者因單側肌力不足常無法完成有效刷牙動作，可采用手持加粗器或電動牙刷輔助。意識障礙者需仰臥位清潔時，應托住下頜緩慢擦拭，并避免棉球遺留在口腔內。合并糖尿病的卒中患者易發生真菌感染，建議使用含碳酸氫鈉的漱口水，同時控制血糖水平至mmol/L以下。護理人員操作前后嚴格執行手衛生，共用器具需高溫消毒或一次性使用，降低交叉感染風險。腦卒中患者因吞咽功能障礙或肢體活動受限，易出現口腔菌群失衡。護理時需每日至少次使用軟毛牙刷配合含氟牙膏清潔牙齒及義齒，輔以牙線清理牙縫。對無法自主漱口者，可用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，重點清潔舌面和頰部，減少厭氧菌滋生。操作時注意支撐患者頭部，避免嗆咳，并選擇溫涼液體降低誤吸風險。口腔清潔與感染防控措施肺部感染并發癥管理腦卒中后患者常因應激反應導致皮質醇水平升高，抑制T淋巴細胞活性，降低免疫力。同時，局部組織損傷引發過度炎癥反應，促炎因子持續釋放，破壞黏膜屏障功能，為細菌入侵創造條件。此外，長期臥床致肺部微小誤吸和分泌物滯留，易誘發肺炎等感染。卒中患者因意識障礙或吞咽困難，易發生口咽部分泌物及食物反流至氣道，破壞纖毛清除功能。長期臥床導致肺底部分泌物引流不暢，形成墜積性肺炎。此外，膈肌運動減弱和咳嗽反射遲鈍進一步削弱呼吸道防御能力，使需氧菌或厭氧菌趁機定植繁殖。氣管插管和留置導尿管及深靜脈置管等醫療操作破壞皮膚黏膜屏障，增加病原體入侵風險。導管表面易形成細菌生物膜，其致密結構可抵抗抗生素和免疫細胞攻擊，導致持續性感染。同時，患者因活動受限和營養不良等因素，難以清除定植微生物，最終引發尿路感染或敗血癥等并發癥。感染高發原因及病理機制腦卒中患者因吞咽功能障礙易引發誤吸及肺部感染，需采取半臥位促進分泌物引流。指導患者深呼吸后屏氣秒，再短促有力咳嗽，必要時輔助叩背。每日評估咳嗽力度與痰液性狀，意識障礙者需及時吸痰，嚴格無菌操作避免交叉感染。持續監測SpO?和血氣分析及呼吸頻率節律。低氧血癥患者采用鼻導管或面罩吸氧，濃度控制在-%，避免高濃度導致二氧化碳潴留。存在通氣不足時需配合呼吸訓練器，每日記錄痰量顏色和肺部聽診啰音變化，發現呼吸困難加重立即評估是否需要機械通氣支持。建立人工氣道的患者應保持頭頸部中立位，固定導管并標記刻度防止移位。每-小時進行口腔護理，密閉式吸痰遵循'聽診定位和無菌操作和負壓ucmmHg'原則。監測氣囊壓力維持在-cmH?O，每小時檢查導管深度及聲門下分泌物情況，預防VAP發生。呼吸道護理技術需密切觀察患者血壓和心率和呼吸頻率及意識狀態變化。高血壓可能提示再出血風險，而低血壓可能導致腦灌注不足；突發性意識模糊或呼吸節律異常可能預示腦疝或肺部感染。建議每小時記錄一次生命體征，設定個體化預警閾值，發現異常立即通知醫生并調整降壓藥物或吸氧方案。采用NIHSS評分或FAST評估法監測肢體無力和語言障礙及面部歪斜等關鍵癥狀。若患者在小時內NIHSS評分升高≥分，或突發單側肌力下降至級以下，提示可能進展為大面積腦梗死或出血轉化。建議每小時進行標準化神經功能評估，并結合影像學復查確認病灶變化，及時啟動溶栓或手術干預。定期監測血糖和電解質紊亂及凝血功能異常。頭顱CT/MRI若顯示梗死灶擴大和出血轉化或中線移位＞mm，提示病情危重；胸片出現新發浸潤影可能預示肺部感染。需建立多模態預警系統：當兩項及以上指標同時異常時啟動快速反應團隊，評估是否需要氣管插管和降顱壓或抗感染治療。癥狀監測與早期預警指標0504030201醫護人員需向患者及家屬強調抗生素使用的必要性和規范性，解釋不規律用藥或自行停藥可能導致的耐藥風險。護理過程中密切觀察藥物不良反應，及時報告醫生調整方案。醫院應建立抗菌藥物分級管理制度，通過臨床藥師審核處方和定期培訓醫護團隊，強化合理用藥意識，形成醫-護-患協同防控耐藥性的閉環管理機制。腦卒中患者合并感染時需嚴格遵循抗生素使用指征，如發熱和白細胞升高或影像學異常等明確感染證據。應根據病原菌類型選擇針對性藥物，覆蓋可能的革蘭陽性及陰性菌，并注意劑量和療程。避免無指征預防性用藥，防止濫用導致耐藥性增強。治療期間需動態評估療效，及時調整方案，確保足療程規范使用。腦卒中患者合并感染時需嚴格遵循抗生素使用指征，如發熱和白細胞升高或影像學異常等明確感染證據。應根據病原菌類型選擇針對性藥物，覆蓋可能的革蘭陽性及陰性菌，并注意劑量和療程。避免無指征預防性用藥，防止濫用導致耐藥性增強。治療期間需動態評估療效，及時調整方案，確保足療程規范使用。抗生素使用原則與耐藥性防控深靜脈血栓預防與處理血栓形成風險因素分析基礎疾病與血栓形成關聯：高血壓和糖尿病和高脂血癥等慢性病可損傷血管內皮，促進血小板聚集及凝血因子活化，顯著增加深靜脈血栓或肺栓塞風險。研究顯示，合并房顫的腦卒中患者因心房附壁血栓脫落引發缺血性事件的概率提升-倍，需通過抗凝治療降低此類并發癥發生率。生活方式與醫療干預因素：長期臥床和制動護理及脫水狀態會減緩血液流速，導致下肢靜脈淤滯形成血栓。此外，中心靜脈置管和留置導尿等侵入性操作可能直接損傷血管壁，激活凝血系統。臨床數據顯示，術后小時內是院內血栓高發期，需通過早期活動和機械預防降低風險。個體化危險分層管理：年齡＞歲和肥胖和遺傳性易栓癥及既往血栓史患者屬于高危人群。需結合Caprini評分工具評估動態風險，對評分≥分者應聯合藥物預防，同時監測出血并發癥，實現個體化精準護理策略。間歇充氣加壓裝置通過周期性對肢體遠端至近端的氣囊充氣和放氣，模擬肌肉收縮效應，促進下肢靜脈回流。臨床研究表明，腦卒中患者因活動受限易發生深靜脈血栓，使用IPC可顯著降低血栓風險達%-%，尤其適用于長期臥床或手術后無法用藥者，需每日規律使用-次，每次-分鐘。應用IPC時應選擇合適尺寸的氣囊套筒，確保貼合但不過緊，避免皮膚壓迫損傷。護理人員需評估患者肢體水腫和外傷或感染情況，禁忌癥包括嚴重動脈硬化或近期皮下出血。使用中密切觀察患者反應，如出現疼痛和皮膚發紅或氣泵異常聲響應立即停用并排查原因。IPC常與抗凝藥物聯用以增強血栓預防效果，但需監測INR等指標避免出血風險。對于腦卒中偏癱患者，可針對患側肢體優先使用IPC，并結合被動關節活動訓練改善循環。臨床應用時應根據患者病情動態調整壓力參數，同時加強健康宣教，指導家屬協助觀察設備運行狀態及患者舒適度。間歇充氣加壓裝置的臨床應用抗凝治療前需詳細評估患者病史和當前用藥及生活方式。高齡和既往出血或嚴重感染患者風險較高，需權衡獲益與風險后調整劑量，并簽署知情同意書以明確治療必要性。指導患者嚴格按醫囑服藥，不可隨意增減劑量或漏服；避免食用富含維生素K的食物影響華法林療效。強調外傷后及時告知醫生，運動時選擇低風險項目以防跌倒，并隨身攜帶抗凝治療標識卡以備緊急情況使用。定期檢測INR和血常規及腎功能，觀察有無牙齦出血和皮下瘀斑或黑便等出血征兆。若患者出現意識模糊和血壓驟降，需警惕顱內出血可能，并立即停藥并就醫處理。藥物抗凝治療注意事項010203肺部感染識別與處置：患者若出現發熱和咳嗽和呼吸急促或痰液性狀改變，需警惕肺部感染。緊急處置包括立即監測體溫和血氧飽和度，協助翻身拍背促進排痰，并遵醫囑使用抗生素治療。保持氣道通暢，必要時吸氧或霧化吸入，同時加強口腔護理預防誤吸。深靜脈血栓識別與處理：突發單側肢體腫脹和疼痛或皮膚發紅可能提示下肢DVT。應立即制動患肢避免按摩，并抬高患肢以減輕水腫。緊急聯系醫療團隊進行超聲檢查確認，遵醫囑使用抗凝藥物如低分子肝素，同時監測有無出血風險，指導患者早期床上踝泵運動預防血栓。應激性潰瘍與消化道出血：若患者出現嘔血和黑便或柏油樣便，需高度懷疑胃腸道出血。立即禁食并開通靜脈通路補充血容量，使用質子泵抑制劑抑酸治療。監測生命體征及血紅蛋白變化，必要時備血并做好內鏡止血準備，同時評估抗凝藥物使用史的影響。并發癥識別與緊急處置流程心理及認知功能障礙護理PHQ-抑郁量表：該工具包含個條目，基于《診斷與統計手冊》中抑郁癥核心癥狀設計，患者需對過去兩周情緒狀態評分。總分-分，分數越高抑郁程度越嚴重。臨床常用閾值劃分：分為輕度和分為中度和分為重度。簡潔易用，適合卒中后患者快速篩查，可輔助判斷是否需心理干預或藥物調整。AGAD-焦慮量表：針對廣泛性焦慮設計的項自評工具，涵蓋擔憂和緊張和坐立不安等癥狀，每個條目按頻率評分。總分-分，≥分提示可能焦慮障礙。卒中患者常因功能受限或預后擔憂出現焦慮，此量表可快速識別需心理支持的高風險人群，便于早期介入行為療法或轉介精神科。BHADS量表：包含個抑郁條目和個焦慮條目，總分-分/維度。因卒中后軀體癥狀易與情緒問題混淆，該工具通過排除生理干擾項，更精準區分心理狀態。得分≥分為臨床關注閾值，適合長期隨訪監測患者情緒波動，幫助護理團隊制定個性化康復計劃。C抑郁與焦慮情緒的篩查工具分階段記憶訓練法：針對腦卒中后記憶力減退問題，可采用'分解-聯想-復述'三步法。首先將復雜信息拆解為小單元，通過視覺或故事聯想法建立關聯，最后通過即時復述和間隔回憶強化存儲。建議每日進行分鐘結構化訓練，并配合認知評估工具監測進展，家屬可通過提問和卡片游戲等方式輔助執行。情景模擬與任務導向訓練：利用日常生活場景設計認知康復任務，如模擬超市購物計算找零和安排藥物服用時間表等。通過虛擬現實技術還原居家環境，讓患