醫療保險轉診轉院與零星報銷經辦管理辦法?一、總則1.目的為進一步規范醫療保險轉診轉院與零星報銷業務的經辦管理，提高服務質量和效率，確保參保人員的醫療費用得到及時、合理的報銷，根據國家和地方醫療保險相關政策法規，結合本地區實際情況，制定本辦法。2.適用范圍本辦法適用于本地區參加醫療保險的各類人員在辦理轉診轉院手續及零星報銷業務時的經辦管理。3.基本原則依法依規原則：嚴格按照國家和地方醫療保險政策法規及相關規定辦理業務，確保經辦行為合法合規。便民高效原則：優化業務流程，簡化辦事手續，提高服務效率，方便參保人員辦理轉診轉院與零星報銷業務。公平公正原則：對所有參保人員一視同仁，公平審核醫療費用，確保報銷結果公正合理。二、轉診轉院管理1.轉診轉院條件參保人員因病情需要，在本地定點醫療機構無法確診或治療的，可申請轉診轉院。所患疾病屬于本地醫療機構診療技術和設備所限，確需轉往外地醫療機構診治的。經本地三級甲等醫療機構或市級以上專科醫院專家會診，認為需要轉往外地醫療機構進一步治療的。2.轉診轉院申請流程參保人員或其家屬持本人社會保障卡、身份證、診斷證明等相關材料，向本地具有轉診轉院資格的定點醫療機構提出轉診轉院申請。定點醫療機構經審核，對符合轉診轉院條件的，填寫《醫療保險轉診轉院申請表》，經科室負責人、分管院長簽字并加蓋醫院公章后，報當地醫療保險經辦機構審批。醫療保險經辦機構收到申請材料后，在規定時間內進行審核，對符合條件的予以批準，并出具《醫療保險轉診轉院審批表》。3.轉診轉院備案參保人員憑《醫療保險轉診轉院審批表》到外地定點醫療機構就醫。就醫前，需通過電話、網絡等方式向參保地醫療保險經辦機構進行備案，備案內容包括轉診轉院人員基本信息、轉診轉院原因、擬就醫醫療機構名稱等。參保地醫療保險經辦機構在收到備案信息后，將其錄入醫療保險信息系統，以便異地就醫結算和后續報銷審核。4.轉診轉院就醫管理參保人員在轉診轉院備案有效期內，應在備案的外地定點醫療機構就醫。如因病情變化需要變更就醫醫療機構的，應及時向參保地醫療保險經辦機構申請變更備案。轉診轉院人員在外地就醫期間，應遵守就醫地醫療保險的相關規定，按照就醫地醫療機構的診療規范和服務流程進行治療。外地定點醫療機構應嚴格按照醫療保險政策規定為轉診轉院人員提供醫療服務，并及時上傳醫療費用明細等相關信息至醫療保險信息系統。三、零星報銷管理1.零星報銷范圍參保人員在非定點醫療機構發生的符合醫療保險報銷范圍的醫療費用。參保人員因急診、急救在非定點醫療機構發生的醫療費用。參保人員在異地就醫未辦理轉診轉院備案手續，但符合異地就醫備案條件的醫療費用。其他符合醫療保險政策規定應予以零星報銷的費用。2.零星報銷申請材料醫療費用發票原件。醫療費用明細清單。診斷證明。出院小結（住院費用報銷需提供）。社會保障卡、身份證復印件。轉診轉院審批表（轉診轉院人員需提供）。異地就醫備案表（異地就醫人員需提供）。其他相關證明材料。3.零星報銷申請流程參保人員或其家屬在醫療費用發生后，按照規定收集整理申請材料，并在規定時間內到參保地醫療保險經辦機構或其指定的受理地點提出零星報銷申請。醫療保險經辦機構受理窗口工作人員對申請材料進行初審，對材料齊全、符合要求的予以受理，并出具受理回執；對材料不齊全或不符合要求的，一次性告知申請人需要補充的材料。醫療保險經辦機構對受理的零星報銷申請進行審核，重點審核醫療費用的真實性、合理性、合規性等。審核過程中，可通過電話核實、實地核查等方式進行調查。經審核符合報銷規定的，醫療保險經辦機構按照規定計算報銷金額，并在規定時間內將報銷費用支付給申請人；對不符合報銷規定的，向申請人說明原因。4.零星報銷審核要點醫療費用真實性審核：核實發票、費用明細清單等材料的真實性，防止虛假報銷。醫療費用合理性審核：審查醫療服務項目、藥品使用等是否符合醫療保險診療目錄、藥品目錄等規定，避免不合理費用。報銷范圍審核：確認醫療費用是否屬于醫療保險報銷范圍，不符合報銷范圍的費用不予報銷。報銷比例審核：按照醫療保險政策規定的報銷比例計算報銷金額，確保報銷比例準確無誤。四、經辦管理服務1.服務窗口建設醫療保險經辦機構應設立專門的轉診轉院與零星報銷服務窗口，配備專業的工作人員，為參保人員提供一站式服務。服務窗口應公開辦事流程、辦理時限、所需材料等信息，方便參保人員了解和辦理業務。2.業務培訓定期組織工作人員參加業務培訓，提高其政策水平和業務能力，熟悉轉診轉院與零星報銷的業務流程和審核要點。鼓勵工作人員參加相關的業務研討和交流活動，不斷提升服務質量和工作效率。3.信息化建設加強醫療保險信息系統建設，完善轉診轉院與零星報銷業務模塊，實現業務辦理的信息化、自動化。利用信息化手段，實現與定點醫療機構、異地就醫結算平臺等的信息共享，方便業務辦理和數據統計分析。4.咨詢服務建立健全咨詢服務制度，通過電話、網絡、現場咨詢等多種方式，為參保人員提供轉診轉院與零星報銷業務的咨詢服務。及時解答參保人員的疑問，提供準確、詳細的政策解讀和業務指導。五、監督管理1.內部監督醫療保險經辦機構應建立健全內部監督制度，加強對轉診轉院與零星報銷業務經辦過程的監督檢查。定期對業務辦理情況進行抽查，檢查申請材料的完整性、審核結果的準確性、報銷費用的支付情況等，發現問題及時整改。2.外部監督接受財政、審計、監察等部門的監督檢查，及時整改存在的問題。暢通社會監督渠道，接受參保人員和社會各界的監督，對投訴舉報的問題及時進行調查處理。3.違規處理對參保人員、定點醫療機構、工作人員等在轉診轉院與零星報銷業務中存在的違規行為，按照醫療保險政策法規及相關規定進行嚴肅處理。對違規騙取醫療保險基金的，依法追回騙取的基金，并給予相應的行政處罰；構成犯罪的，依