教學查房記錄?查房時間：[具體年月日]

查房地點：[科室名稱]病房

主持人：[帶教老師姓名]

參加人員：實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名1]、[實習醫(yī)生姓名2]等，規(guī)培醫(yī)生[規(guī)培醫(yī)生姓名1]、[規(guī)培醫(yī)生姓名2]等

一、病例匯報

患者姓名：[患者姓名]

性別：[患者性別]

年齡：[患者年齡]

職業(yè)：[患者職業(yè)]

婚姻狀況：[患者婚姻狀況]

主訴：[患者此次就診的主要原因，如"反復咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難3天"]

現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)時間累計超過3個月，未正規(guī)診治。3天前著涼后上述癥狀加重，伴有呼吸困難，呈漸進性加重，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀，遂來我院就診，門診以"慢性阻塞性肺疾病急性加重期"收入院。

既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認輸血史；預防接種史不詳。

個人史：吸煙史20年，平均每日吸煙20支，已戒煙1年；否認飲酒史；否認疫區(qū)、疫水接觸史；否認毒物、粉塵接觸史。

家族史：家族中無類似疾病患者，否認家族遺傳性疾病史。

體格檢查：體溫[具體體溫值]，脈搏[具體脈搏值]次/分，呼吸[具體呼吸值]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心界不大，心率[具體心率值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體白細胞值]×10?/L，中性粒細胞比例[具體中性粒細胞比例值]，淋巴細胞比例[具體淋巴細胞比例值]。2.血氣分析：pH[具體pH值]，PaO?[具體氧分壓值]mmHg，PaCO?[具體二氧化碳分壓值]mmHg，HCO??[具體碳酸氫根離子值]mmol/L。3.胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙肺散在分布的斑片狀模糊影，以雙下肺為著，考慮慢性阻塞性肺疾病并感染。4.肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC[具體比值]，F(xiàn)EV?占預計值百分比[具體百分比值]，提示中度阻塞性通氣功能障礙。

初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

二、帶教老師提問及講解

帶教老師：同學們，對于這個慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者，大家首先要考慮的治療原則是什么？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名1]：老師，我覺得應(yīng)該是控制感染、通暢氣道、改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留、防治并發(fā)癥。

帶教老師：回答得很好。控制感染是因為患者目前存在感染導致病情加重，所以要根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。通暢氣道很關(guān)鍵，比如使用支氣管舒張劑，像沙丁胺醇氣霧劑等，可以緩解氣道痙攣。改善呼吸功能，對于缺氧的患者要給予吸氧治療，糾正呼吸衰竭。防治并發(fā)癥也不容忽視，比如預防呼吸性酸中毒、肺心病等并發(fā)癥的發(fā)生。那么，如何選擇合適的抗生素呢？

規(guī)培醫(yī)生[規(guī)培醫(yī)生姓名1]：需要參考痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，如果還沒有結(jié)果的話，可以根據(jù)當?shù)爻Ｒ姴≡盎颊叩呐R床情況經(jīng)驗性選用抗生素。

帶教老師：沒錯。在沒有痰培養(yǎng)結(jié)果之前，我們可以根據(jù)患者的癥狀、體征、血常規(guī)等大致判斷可能的病原菌。像這個患者有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等表現(xiàn)，血常規(guī)提示中性粒細胞升高，考慮可能是革蘭氏陽性菌感染，我們可以先選用頭孢菌素類抗生素。那給患者吸氧時，氧流量應(yīng)該怎么控制呢？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名2]：老師，應(yīng)該給予低流量吸氧，氧流量一般控制在12L/min。

帶教老師：對，慢性阻塞性肺疾病患者呼吸中樞對二氧化碳的敏感性降低，主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學感受器的刺激來維持呼吸。如果給予高流量吸氧，會使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，抑制患者呼吸，造成二氧化碳潴留，甚至誘發(fā)肺性腦病。那這個患者目前使用支氣管舒張劑的目的是什么呢？

規(guī)培醫(yī)生[規(guī)培醫(yī)生姓名2]：可以松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，改善通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。

帶教老師：很好。支氣管舒張劑是治療慢性阻塞性肺疾病的常用藥物。那常用的支氣管舒張劑有哪些類型呢？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名3]：有β?受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿類藥物。

帶教老師：沒錯。β?受體激動劑比如沙丁胺醇、特布他林等，起效快，作用時間短；抗膽堿能藥物如異丙托溴銨，起效較緩慢，但作用時間長；茶堿類藥物如氨茶堿，有舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞等作用，但不良反應(yīng)較多。使用支氣管舒張劑時要注意觀察患者的反應(yīng)，比如心率、手抖等副作用。

帶教老師：再問大家一個問題，慢性阻塞性肺疾病患者為什么會出現(xiàn)桶狀胸呢？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名4]：老師，是因為長期的肺氣腫導致肺組織過度膨脹，胸廓前后徑增大，就形成了桶狀胸。

帶教老師：正確。肺氣腫時，肺彈性回縮力減弱，呼氣時肺內(nèi)壓增高，導致肺泡過度膨脹，肺容積增大，胸廓也隨之改變。那對于慢性阻塞性肺疾病患者的康復指導，大家有什么想法？

規(guī)培醫(yī)生[規(guī)培醫(yī)生姓名3]：要指導患者戒煙，避免吸入有害氣體和顆粒，進行呼吸功能鍛煉，比如縮唇呼吸、腹式呼吸等，還要加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。

帶教老師：非常全面。戒煙是關(guān)鍵，有害氣體和顆粒會進一步損傷氣道。呼吸功能鍛煉可以改善呼吸肌力量，提高肺通氣功能。加強營養(yǎng)能為患者提供足夠的能量和營養(yǎng)支持，有助于身體恢復。

三、病例討論

帶教老師：下面我們來討論一下這個患者的治療方案調(diào)整。目前患者經(jīng)過幾天的治療，癥狀有所緩解，但仍有咳嗽、咳痰，復查血常規(guī)白細胞計數(shù)有所下降，但仍高于正常。大家覺得接下來的治療需要做哪些調(diào)整？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名5]：我覺得抗生素可以繼續(xù)使用，觀察癥狀變化，如果咳嗽、咳痰還是很明顯，可以考慮加用一些止咳化痰的藥物，比如氨溴索。

帶教老師：有道理。氨溴索可以促進痰液排出，減輕咳嗽癥狀。那在使用止咳化痰藥物時，需要注意什么呢？

規(guī)培醫(yī)生[規(guī)培醫(yī)生姓名4]：要注意避免使用強力鎮(zhèn)咳藥，因為患者有較多痰液，如果強力鎮(zhèn)咳可能會導致痰液排出不暢，加重感染。

帶教老師：對，對于慢性阻塞性肺疾病患者，保持氣道通暢很重要。那患者目前的氧療方案是否需要調(diào)整呢？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名6]：我覺得可以繼續(xù)低流量吸氧，但是可以根據(jù)血氣分析結(jié)果來微調(diào)氧流量，如果氧分壓有所上升，可以適當降低一點氧流量。

帶教老師：很好。根據(jù)患者的具體情況調(diào)整氧療方案是很必要的。那關(guān)于患者的康復鍛煉，除了之前提到的縮唇呼吸和腹式呼吸，還有其他的嗎？

規(guī)培醫(yī)生[規(guī)培醫(yī)生姓名5]：可以進行呼吸操訓練，包括深呼吸、胸廓運動、縮唇呼吸、腹式呼吸等動作的組合，每天堅持做，可以增強呼吸肌力量。

帶教老師：不錯。呼吸操訓練可以更系統(tǒng)地鍛煉呼吸功能。那在患者的護理方面，還有哪些需要注意的地方呢？

實習醫(yī)生[實習醫(yī)生姓名7]：要密切觀察患者的生命體征、呼吸狀況，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定期為患者翻身、拍背，防止肺部感染和壓瘡的發(fā)生。

帶教老師：非常正確。密切觀察病情變化能及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。鼓勵患者咳嗽、咳痰，翻身、拍背都是促進痰液排出，預防并發(fā)癥的重要措施。

四、總結(jié)

帶教老師：今天我們通過這個慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病例進行了教學查房。大家對這類疾病的診斷、治療、護理及康復等方面都有了更深入的了解。在診斷方面，要結(jié)合患者的癥狀、體征、輔助檢查等綜合判斷。治療上，要遵循控制感染、通暢氣道、改善呼吸功能等原則，合理選用抗生素、支氣管舒張劑、氧療等。護理和康復指導也至關(guān)重要，要注意觀察病情、促進痰液排出、預防并發(fā)癥，指導患者進行呼吸功能鍛煉和戒煙等。希望大家在今后的臨床工作中，