血液透析室醫院感染考核標準?一、考核目的規范血液透析室醫院感染管理工作，有效預防和控制血液透析相關感染，保障患者醫療安全，提高醫療質量。

二、考核范圍血液透析室的醫院感染管理組織、設施設備、人員管理、透析操作流程、消毒隔離、醫療廢物管理等方面。

三、考核標準

（一）組織管理（10分）1.管理制度（3分）有健全的醫院感染管理規章制度，包括醫院感染防控責任制、消毒隔離制度、工作人員培訓制度、透析液及透析用水質量監測制度、醫療廢物管理制度等，且執行情況良好，缺一項扣0.5分。制度應根據國家相關法律法規及規范要求及時修訂，未及時修訂酌情扣分。2.管理組織（3分）成立醫院感染管理小組，成員包括科室負責人、護士長、醫生、護士等，職責明確，定期開展活動，缺一人扣0.5分，未定期開展活動扣1分。醫院感染管理小組應負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定并落實醫院感染防控措施，有工作記錄，記錄不完整酌情扣分。3.監督考核（4分）定期對科室醫院感染管理工作進行自查自糾，每月至少一次，有自查記錄，無記錄扣2分。對檢查中發現的問題及時整改，整改措施有效，未及時整改或整改不到位酌情扣分。

（二）建筑布局與設施設備（15分）1.建筑布局（5分）血液透析室應布局合理，分為清潔區、半清潔區和污染區，三區劃分明確，有實際屏障分隔，不符合要求扣2分。各區域功能符合要求，清潔區包括醫護人員辦公室、治療準備室、水處理間等；半清潔區包括透析治療區、候診區等；污染區包括污物處理間等，區域功能混亂酌情扣分。2.基本設施（5分）有符合要求的透析治療單元，每個單元應包括一臺透析機、一張透析床（椅）、一套透析操作用品車等，透析單元數量應滿足臨床需求，數量不足酌情扣分。配備必要的搶救設備和藥品，如除顫儀、心電監護儀、吸氧裝置、急救藥品等，設備完好率應達100%，設備不全或完好率不達標酌情扣分。3.水處理系統（3分）有完善的水處理系統，能確保透析用水質量符合國家標準，定期對水處理系統進行維護和消毒，有記錄，無記錄扣1分。每年對水處理系統進行化學污染物、內毒素檢測，檢測結果應符合要求，未檢測或檢測結果不合格扣2分。4.通風與消毒設備（2分）透析治療區應具備良好的通風條件，有空氣消毒裝置，且能正常運行，通風不良或空氣消毒裝置不能正常運行扣1分。配備必要的消毒設備，如紫外線燈、消毒劑等，滿足消毒需求，消毒設備配備不足酌情扣分。

（三）人員管理（15分）1.人員資質（5分）血液透析室工作人員應具備相應的專業知識和技能，經過醫院感染管理知識培訓并考核合格，醫護人員應取得《血液透析崗位培訓證書》，無證上崗每人次扣1分。新上崗人員應在試用期內完成醫院感染管理知識培訓，未完成培訓不得獨立上崗，違規上崗酌情扣分。2.培訓教育（5分）制定年度培訓計劃，內容包括醫院感染防控知識、操作規程、消毒隔離技術等，培訓計劃應涵蓋全體工作人員，未制定計劃扣2分。按照培訓計劃定期組織培訓，培訓記錄完整，包括培訓時間、內容、參加人員等，記錄不完整酌情扣分。每年對工作人員進行醫院感染防控知識考核，考核合格率應達100%，合格率未達標酌情扣分。3.職業防護（3分）工作人員應嚴格遵守職業防護制度，正確佩戴口罩、帽子、手套等防護用品，操作過程中防護用品使用不規范每人次扣0.5分。定期為工作人員進行職業健康體檢，建立健康檔案，未按要求體檢或無健康檔案酌情扣分。4.手衛生（2分）配備充足的洗手設施，如流動水洗手池、洗手液、干手設施等，位置合理，方便工作人員使用，洗手設施不足或位置不合理酌情扣分。工作人員應嚴格執行手衛生規范，洗手依從性應達100%，未達標酌情扣分。

（四）透析操作流程（20分）1.患者評估（3分）對擬進行血液透析的患者進行全面評估，包括患者病史、病情、傳染病史等，評估記錄完整，無評估記錄扣1分。根據評估結果制定個體化的透析方案，方案合理，未制定或方案不合理酌情扣分。2.透析準備（4分）透析前應做好各項準備工作，包括透析設備的檢查與調試、透析用品的準備等，準備工作不充分扣2分。嚴格執行透析液及透析用水的質量監測制度，透析液和透析用水質量符合要求，有監測記錄，無記錄或質量不合格扣2分。3.血管通路（4分）建立合理的血管通路，操作規范，嚴格遵守無菌技術原則，血管通路感染發生率應控制在較低水平，發生感染酌情扣分。定期對血管通路進行維護和評估，有記錄，記錄不完整酌情扣分。4.透析過程（5分）透析過程中密切觀察患者病情變化，包括生命體征、透析參數等，及時處理并發癥，無觀察記錄或并發癥處理不及時酌情扣分。嚴格執行操作規程，避免交叉感染，如透析器、管路等應一次性使用，復用透析器應符合相關規定，違規使用扣2分。5.透析結束后處理（4分）透析結束后，妥善處理患者及用物，如回血操作規范、透析器及管路按醫療廢物處理等，處理不規范扣2分。對透析設備進行清潔消毒，消毒符合要求，有記錄，無記錄或消毒不合格扣2分。

（五）消毒隔離（20分）1.環境清潔消毒（8分）保持血液透析室環境清潔衛生，每日進行濕式清掃，地面、物體表面無污垢，清潔不到位酌情扣分。定期對透析治療區、候診區、水處理間等進行消毒，消毒方法正確，有消毒記錄，消毒記錄不完整或消毒方法不正確扣4分。透析治療單元內的物品應保持清潔，定期更換，物品擺放雜亂或未及時更換酌情扣分。2.透析設備與物品消毒（6分）透析機每次使用后應進行消毒，消毒符合要求，有消毒記錄，無記錄或消毒不合格扣3分。透析操作用品車、透析桌椅等應每日進行清潔消毒，消毒記錄完整，未消毒或記錄不完整扣2分。復用透析器及管路的消毒、復用過程應符合相關規定，有復用記錄，記錄不完整或不符合規定扣1分。3.隔離措施（4分）對傳染病患者或疑似傳染病患者應進行隔離透析，設置專門的隔離透析區域，隔離措施落實到位，未設置隔離區域或隔離措施不落實扣2分。對隔離患者的透析設備、物品等應專人專用，嚴格消毒，消毒不符合要求酌情扣分。4.醫療廢物管理（2分）醫療廢物分類收集、存放規范，有明顯標識，未分類收集或標識不明顯扣1分。醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位處理，有交接記錄，未及時處理或無交接記錄扣1分。

（六）監測與報告（10分）1.醫院感染監測（5分）開展醫院感染監測工作，包括透析患者醫院感染發病率、血管通路感染發生率、透析液及透析用水污染情況等，監測方法正確，數據準確，無監測數據或數據不準確扣3分。定期對監測資料進行分析總結，針對存在的問題提出改進措施，未分析總結或無改進措施酌情扣分。2.感染報告（3分）發現醫院感染病例應及時報告醫院感染管理部門，報告及時率應達100%，未及時報告酌情扣分。按照要求填寫醫院感染報告卡，內容完整、準確，報告卡填寫不規范酌情扣分。3.資料存檔（2分）醫院感染管理相關資料應妥善保存，包括監測資料、培訓記錄、消毒記錄、醫療廢物交接記錄等，資料保存不完整酌情扣分。

四、考核方法1.日常檢查：考核小組定期對血液透析室進行現場檢查，查看各項制度執行情況、設施設備運行狀況、人員操作規范等，發現問題及時記錄。2.資料查閱：查閱血液透析室的醫院感染管理相關資料，如管理制度、培訓記錄、消毒記錄、監測報告等，核實資料的完整性和準確性。3.人員訪談：與血液透析室工作人員進行訪談，了解其對醫院感染防控知識的掌握程度、職業防護執行情況等。

五、考核評分1.按照上述考核標準，對血液透析室的醫院感染管理工作進行逐項評分，滿分為100分。2.根據評分結果，分為優秀（90分及以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三個等級。

六、結果反饋與持續改進1.考核結束后，考核小組應及時向血液透析室反饋考核結果，指出存在的問題和