急診醫學課件第十三章呼吸困難第一節概述第十三章呼吸困難主要教學內容呼吸困難分類1臨床特點2鑒別診斷34治療原則急診快速評估與處理流程5呼吸困難分類

臨床特點（1）臨床表現呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式伴隨癥狀

臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查

胸片正常左側胸腔積液右側氣胸心電圖、超聲心動圖檢查肺功能檢查鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則流程圖第二節支氣管哮喘

急性發作第十三章呼吸困難主要內容一、病因與誘因二、臨床特點三、診斷與鑒別診斷四、治療病因及誘因臨床特點喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾位

可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經吸氧和藥物治療病情繼續惡化呼吸困難加重氧合指數下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

診斷與鑒別診斷實驗室檢查胸片病情監護（三）輔助檢查（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監護

迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療第三節自發性氣胸第十三章呼吸困難主要內容概述1臨床特點

2診斷要點3急診處理4概述無創傷或醫源性損傷因素，自行發生的氣體進入胸膜腔內開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸分類臨床特點

起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點臨床特點診斷要點1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、哮喘等肺部基礎病變2．突發一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺診斷要點既往病史

臨床表現

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結核哮喘等3發病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑給氧其他治療急診處理第四節急性左心衰第十三章呼吸困難主要內容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經興奮表現心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點肺動脈楔壓≤18mmHg1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、哮喘等肺部基礎病變肺泡通氣與血流比例失調模式圖X線胸片檢查無明顯病變呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關3．發病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法急診快速評估與處理流程胸悶伴有下肢腫痛（二）心尖區可聞及舒張期奔馬律室上性心律紊亂心律失常②改善氧供，減輕心肌缺血（2）血茶堿水平測定（5）無心功能不全證據（3）急性肺水腫癥狀臨床特點YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導管心電圖超聲心動圖輔助檢查診斷與鑒別診斷急性左心衰原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病突發呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質水腫排除支氣管哮喘急診處理①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道④嗎啡⑤利尿劑急診處理⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學監測

⑩其他措施急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第五節急性肺栓塞第十三章呼吸困難主要教學內容一概述

二臨床特點三診斷要點四急診處理原則肺栓塞病理概述

常見病因

1．血栓2．其他栓子肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態肺栓塞(PE)的高危因素臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標準”臨床表現血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷骨折術后咯血胸片CT肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）①突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀CT引導下肺活檢技術兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音③端坐或前傾位癥狀減輕因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺（acutelunginjury）②改善氧供，減輕心肌缺血急診處理上述其他標準,可診斷ALI無創傷或醫源性損傷因素，診斷與鑒別診斷起病方式因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺經吸氧和藥物治療病情繼續惡化一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難肺灌注顯像可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則第六節急性呼吸

窘迫綜合征第十三章呼吸困難主要內容概述1臨床特點2診斷與鑒別診斷3治療4概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現為非均一性的滲出性病變概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加非心源性肺水腫ARDS的病理改變肺泡通氣與血流比例失調模式圖導致ARDS的原因臨床特點起病急，傷后12～48h小時內發病常規吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質病變為主無心功能不全證據臨床特征臨床特點（一）臨床表現

1．早期為原發病的臨床表現

2．主要表現（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時內發病（2）常規吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質性為主，X線胸片常無明顯改變。