壓瘡相關知識壓瘡相關知識壓瘡相關知識學習內容：123壓瘡的最新定義壓瘡的最新分期壓瘡風險評估及預防2020/12/192壓瘡的最新定義：2009，NPUAP&EPUAP皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯合剪切力引起。有一些相關的或不易區分的因素與壓瘡發生有關，但這些因素對壓瘡發生的重要性仍有待進一步研究闡明。2020/12/193摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發生的主要原因2020/12/194壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮2020/12/195

壓瘡的最新分期（2007年）

2020/12/196壓瘡可分為Ⅵ期可疑深部組織損傷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期階段2020/12/197紫色或茶色局限區域的壓之褪色的完整皮膚或血泡臨床表現

可疑深部組織損傷特征局部在之前較周圍組織可能會有疼痛，濕軟，變硬，溫度較高或較低2020/12/198護理

及時去除病因(壓力或剪切力） 做好評估，制定有效防護措施按摩只會加重，避免受壓

2020/12/199臨床表現特征皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現局限性紅斑區

期Ⅰ局部有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比發熱或冰涼

2020/12/1910護理

為可逆性，及時去除病因做好評估，制定有效防護措施敷料應用：透明膜、水膠體、海綿敷料

按摩無效，甚至會加重病情

2020/12/1911特征臨床表現期Ⅱ疼痛、水泡、破皮或小淺坑表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層2020/12/1912處理小水泡（直徑<5mm）：消毒--透水膠體大水泡（直徑>5mm）：消毒--抽水--水膠體真皮層破損：生理鹽水清洗--抹干--水膠體、紫草油紗布

2020/12/1913特征臨床表現表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層期Ⅲ不規則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，基本無痛感2020/12/1914處理徹底清創去除壞死組織減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創-選擇合適敷料外科手術：皮瓣移植修復術2020/12/1915特征臨床表現全皮層損傷，涉及筋膜，肌肉、骨頭期Ⅳ肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出液2020/12/1916處理徹底清創去除壞死組織減低感染保護正常的筋膜骨頭間隔換藥：生理鹽水清洗-清創-選擇合適敷料外科手術：皮瓣移植修復術2020/12/1917不可分期階段特征臨床表現失去全層皮膚組織潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋2020/12/1918處理間隔換藥：生理鹽水清洗-清創去掉腐痂和痂皮--選擇合適敷料外科手術：皮瓣移植修復術踝部的焦痂是穩定的可以作為身體自然的屏障，不應移除2020/12/1919壓瘡風險評估2020/12/1920壓瘡危險因素內在因素外在因素營養不良、運動障礙、局部皮溫升高、高齡、吸煙、合并心腦血管疾病壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、體位受限、手術時間、使用醫療器具頸托、吸氧管、胃管、氣管插管、血氧飽和度夾子、無創面罩、便盆、尿管等2020/12/1921壓瘡高危人群脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術患者、營養不良患者、肥胖患者、嚴重認知功能障礙的患者2020/12/1922壓瘡風險因素評估量表（RAS）的應用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表1、使用風險評估量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性。2、與其他量表相比，Braden量表是一種較好的風險預測工具。3、Braden量表不能單獨用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估，需要結合其他評估方法。2020/12/1923壓瘡評估三步曲第一步評估是否屬于危險人群第二步對危險人群進行危險因素的評估第三步制定預防壓瘡的護理措施若已發生壓瘡者，要進行局部評估2020/12/1924壓瘡預防2020/12/1925壓瘡的預防方法1、體位安置與變化所有人都應定時變換體位側臥位時盡量選擇30°側臥充分抬高足跟應避免長時間搖高床頭超過30°、半坐臥位和90°側臥位體位變換的頻率應根據患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定進行體位變化時，避免拖、拉、拽2020/12/1926壓瘡的預防方法1、體位安置與變化使壓力、摩擦力和剪切力減少到最小，同時能維持患者適宜的活動程度限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間

(每天坐位少于3次，每次少于1h)

指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15~30min減壓15~30s，每

1h需減壓60s（騰空臀部）脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿應對需要進行手術的壓瘡高危人群給予重點關注2020/12/1927壓瘡的預防方法2、支撐面應用支撐面可以有效降低壓瘡發生率使用支撐面仍需定時進行體位變換在椅子或輪椅上使用減壓坐墊醫用羊皮墊能有效降低壓瘡發生率避免使用環狀或圈型裝置、充水手套和非醫用的合成羊皮墊局部減壓墊必須放在床墊之上使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效預防壓瘡發生2020/12/1928減壓裝置

氣墊泡沫墊水床、水墊纖維墊楔形墊凝膠

2020/12/1929壓瘡的預防方法3、皮膚護理

皮膚保護可以降低壓瘡的發生率（敷料）保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡保持皮膚清潔有利于預防壓瘡對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑除骨隆突受壓部位外，還應關注使用醫療器具部位的皮膚禁止對受壓部位用力按摩2020/12/1930壓瘡的預防方法4、營養支持對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導致有營養風險或壓瘡風險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養補充制劑和/或管喂營養患者可能在疾病的不同階段需要不同的營養管理方式當患者有營養風險時，應制定合理的個性化營養支持方案。應定期對其進行營養狀況的再評估補充適當的營養物質，可促進壓瘡的愈合2020/12/1931壓瘡的預防方法5、健康教育讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發生、發展和治療護理的一般知識，使其參與其中2020/12/1932預防壓瘡的誤區氣墊圈使局部