老年人健康管理制度?一、制度目標1.提高老年人健康水平，早期發現并干預常見疾病和健康問題，預防和控制慢性病的發生、發展，降低老年人傷殘率和死亡率。2.為老年人提供連續、綜合、便捷的健康管理服務，增強老年人健康意識，提高其生活質量和自我保健能力。

二、服務對象轄區內65歲及以上常住居民，包括戶籍和非戶籍人口。

三、服務內容1.健康檔案管理為每位老年人建立一份動態、連續、完整的健康檔案，內容包括個人基本信息（姓名、性別、年齡、民族、職業、聯系方式等）、健康體檢表、重點人群健康管理記錄（如高血壓、糖尿病管理記錄）、其他醫療衛生服務記錄等。定期更新健康檔案，確保信息準確、及時反映老年人健康狀況變化。檔案存放于社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院，實行信息化管理，方便查閱和使用。2.健康體檢每年為老年人提供一次免費的健康體檢，包括一般體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等）、輔助檢查（血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖、腹部B超）和健康指導。體檢前告知老年人體檢項目和注意事項，確保體檢順利進行。體檢過程中，醫護人員認真負責，操作規范，詳細記錄檢查結果。體檢結束后，及時向老年人反饋體檢結果，對發現的異常情況進行詳細解釋，并提出進一步檢查、治療或轉診建議。對于體檢結果無異常的老年人，給予針對性的健康指導，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理調適等。3.慢性病患者健康管理對確診的高血壓、糖尿病等慢性病老年人進行登記管理，納入慢性病患者健康管理服務范疇。為慢性病患者提供定期隨訪服務，高血壓患者每年至少隨訪4次，糖尿病患者每年至少隨訪4次。隨訪內容包括測量血壓、血糖，詢問癥狀、用藥情況、飲食和運動情況等，根據病情調整治療方案，并進行相應的健康指導。對血壓、血糖控制不滿意的患者，及時轉診至上級醫療機構進行進一步治療，待病情穩定后再轉回社區進行后續管理。同時，加強與上級醫療機構的溝通協作，建立雙向轉診機制，確保慢性病患者得到連續、有效的治療。4.中醫藥健康管理為65歲及以上老年人提供中醫體質辨識服務，通過中醫體質分類與判定標準，對老年人的體質進行評估，確定其體質類型（平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質）。根據不同的體質類型，為老年人提供個性化的中醫藥健康指導，包括飲食調養、起居調攝、運動保健、情志調攝、中藥調理等方面的建議，幫助老年人改善體質，預防疾病。在有條件的情況下，為老年人提供中醫藥適宜技術服務，如艾灸、推拿、拔罐等，以促進老年人身體健康。5.健康指導針對老年人常見的健康問題，如慢性疾病防治、合理用藥、營養飲食、運動鍛煉、心理健康等，開展有針對性的健康教育活動。通過舉辦健康講座、發放宣傳資料、設置宣傳欄、個體指導等方式，向老年人普及健康知識和技能，提高其健康素養。根據老年人的健康狀況和生活方式，為其提供個性化的健康指導，幫助老年人樹立正確的健康觀念，養成良好的生活習慣，提高自我保健能力。

四、服務流程1.預約登記通過社區公告、電話通知、上門宣傳等方式，告知轄區內老年人健康管理服務的內容、時間和地點，鼓勵老年人主動參與。對有意愿接受健康管理服務的老年人進行預約登記，記錄其基本信息和預約時間。2.健康體檢按照預約時間，組織老年人到社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院進行健康體檢。體檢過程中，安排專人引導，確保體檢流程順暢。醫護人員按照體檢項目規范進行檢查，認真記錄體檢結果。3.結果反饋與指導體檢結束后，及時向老年人反饋體檢結果。對體檢結果正常的老年人，給予健康指導；對發現異常情況的老年人，詳細解釋檢查結果，并根據病情提出進一步檢查、治療或轉診建議。對于需要轉診的老年人，協助其辦理轉診手續，并與上級醫療機構溝通協調，確保轉診順暢。4.慢性病管理隨訪對確診的慢性病患者，按照規定的隨訪時間進行隨訪。隨訪可通過電話隨訪、上門隨訪或門診隨訪等方式進行。隨訪過程中，詳細詢問患者病情變化、用藥情況、生活方式等，測量血壓、血糖等指標，根據病情調整治療方案，并給予相應的健康指導。將隨訪結果及時記錄在健康檔案中，對病情不穩定的患者，及時轉診并跟蹤隨訪。5.中醫藥健康管理按照中醫體質辨識服務流程，對老年人進行體質評估。評估過程中，運用中醫問診、觀察、觸摸等方法，結合體質分類與判定標準，確定老年人的體質類型。根據不同的體質類型，為老年人提供個性化的中醫藥健康指導，并記錄在健康檔案中。有條件的情況下，為老年人提供中醫藥適宜技術服務，并做好記錄。

五、服務團隊1.人員組成服務團隊由社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院的全科醫生、護士、公共衛生人員及鄉村醫生等組成。全科醫生負責為老年人提供健康體檢、疾病診斷、治療方案制定、健康指導等服務；護士協助醫生進行體檢、護理操作、健康宣教等工作；公共衛生人員負責健康檔案管理、慢性病管理、健康教育等工作的組織與協調；鄉村醫生負責轄區內老年人的上門隨訪、健康指導等服務。2.人員培訓定期組織服務團隊成員參加專業培訓，包括老年人健康管理相關政策法規、專業知識和技能培訓，如常見疾病診斷與治療、健康體檢規范、慢性病管理、中醫體質辨識等。鼓勵服務團隊成員參加學術交流活動，不斷更新知識，提高業務水平和服務能力。對新入職的人員進行崗前培訓，使其熟悉老年人健康管理服務流程和工作要求。

六、質量控制1.建立質量管理制度制定老年人健康管理服務質量管理制度，明確服務流程、質量標準、考核指標等內容，確保服務質量有章可循。成立質量控制小組，定期對老年人健康管理服務工作進行檢查和評估，發現問題及時整改。2.服務過程質量控制加強對健康檔案管理的質量控制，確保檔案信息準確、完整、規范。定期對檔案進行抽查，對存在的問題及時反饋并督促整改。在健康體檢過程中，嚴格按照體檢規范進行操作，確保體檢結果準確可靠。對體檢設備定期進行校準和維護，保證設備正常運行。慢性病患者健康管理要嚴格按照隨訪要求進行，隨訪記錄真實、完整，隨訪結果及時錄入健康檔案。加強對隨訪質量的監督，對隨訪不到位的情況進行及時糾正。中醫藥健康管理服務要按照中醫體質辨識標準和規范進行操作，確保體質評估準確，健康指導合理有效。3.考核與評估制定詳細的考核指標，對服務團隊成員的工作質量進行考核，考核內容包括健康檔案管理、健康體檢、慢性病管理、中醫藥健康管理、健康教育等方面。定期對老年人健康管理服務工作進行評估，通過問卷調查、現場訪談等方式，了解老年人對服務的滿意度和意見建議。根據考核與評估結果，對表現優秀的團隊和個人進行表彰獎勵，對存在問題的進行督促整改。

七、信息管理1.建立信息系統利用信息化技術建立老年人健康管理信息系統，實現健康檔案電子化管理、體檢數據錄入與分析、慢性病隨訪管理、統計報表生成等功能。信息系統應具備數據安全防護功能，確保老年人個人信息的保密性、完整性和可用性。2.信息收集與錄入服務團隊成員在為老年人提供健康管理服務過程中，及時將相關信息準確錄入信息系統，包括個人基本信息、健康體檢結果、慢性病管理記錄、中醫藥健康管理記錄、健康教育記錄等。定期對信息系統中的數據進行審核和更新，保證數據的準確性和及時性。3.信息利用與分析利用信息系統對老年人健康數據進行統計分析，了解老年人健康狀況分布、疾病譜變化等情況，為制定健康管理策略和干預措施提供依據。通過信息系統實現與上級醫療機構、其他社區衛生服務機構之間的數據共享，方便老年人轉診和連續健康管理服務。

八、服務保障1.場地與設備社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院應具備開展老年人健康管理服務的場地，包括體檢室、診療室、健康教育室等，各功能區域布局合理，環境整潔舒適。配備必要的醫療設備，如血壓計、血糖儀、心電圖機、B超儀、身高體重計等，確保體檢工作順利進行。同時，配備健康教育宣傳資料、中醫藥適宜技術設備等。2.經費保障老年人健康管理服務經費由政府財政保障，專款專用。經費主要用于健康體檢、慢性病管理、中醫藥健康管理、人員培訓、信息系統建設、宣傳資料印刷等方面的支出。嚴格按照財務管理制度，規范經費使用，確保經費使用合理、透明，提高經費使用效益。3.宣傳推廣通過多種渠道廣泛宣傳老年人健康管理服務政策和內容，提高老年人對服務的知曉率和參與度。利用社區宣傳欄、健康講座、社區活動等形式，向老年人宣傳健康知識和自我保健技能，營造良好的健康管理氛圍。

九、監督與考核1.內部監督社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院成立內部監督小組，定期對老年人健康管理服務工作進行檢查，包括服務流程執行情況、服務質量、檔案管理、信息錄入等方面。對檢查中發現的問題及時提出整改意見，督促相關人員限期整改，并跟蹤整改效果，確保服務質量持續改進。2.外部考核衛生健康行政部門定期對社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院的老年人健康管理服務工作進行考核，考核內容包括服務規范執行情況、