醫(yī)院新型冠狀病毒感染患者護理方案

根據(jù)國務(wù)院最新頒發(fā)的應(yīng)對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機

制綜合組制定的《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體

方案》以及《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第十版)》精神，圍繞

“保健康、防重癥”，采取相應(yīng)措施，最大程度保護人民生命安全和

身體健康的宗旨，結(jié)合分級分類救治患者的要求，特制定新型冠狀病

毒感染患者的護理方案，供各級醫(yī)療機構(gòu)護理人員參考使用。

一、一般護理

L病區(qū)管理

(1)收治新冠陽性患者的病房應(yīng)通風(fēng)良好，關(guān)閉房門，開窗通風(fēng)

(每天至少3次，每次lh;或持續(xù)通風(fēng))，開啟病房衛(wèi)生間排風(fēng)。

(2)加強探視和陪護管理，普通病區(qū)加強門禁管理，無關(guān)人員不

得隨意出入。取消非必要的現(xiàn)場探視和陪護，確需陪護的宜安排1名

固定陪護人員，陪護人員應(yīng)佩戴口罩，原則上不出病區(qū)、不聚集。

2.病情觀察

(1)一般狀態(tài)。意識是否清禁，有無煩躁、嗜睡、反復(fù)驚厥、表情

淡漠等;有無急性病容、鼻翼扇動。密切觀察患者生命體征和意識狀

態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24h持續(xù)心電監(jiān)測。每小時記

錄患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。

(2)觀察患者有無咳嗽咳痰。評估咳嗽發(fā)生的性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)

時間、有無咳嗽無效或不能咳嗽。評估痰的顏色、性質(zhì)、量、氣味和

有無肉眼可見的異物等。正確收集痰標(biāo)本。

(3)重點觀察患者胸部癥狀和體征。有無“三凹征”，有無呼吸頻

率、節(jié)律異常，胸部有無壓痛;有無叩診實音或濁音;有無肺泡呼吸音

減弱或消失、異常支氣管呼吸音、干濕啰音、胸膜摩擦音等。

(4)準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量的變化。

(5)關(guān)注患者血氣分析、血常規(guī)、X檢查、病原學(xué)檢查等相關(guān)輔助

檢查結(jié)果。

3.發(fā)熱護理

(1)發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。退熱處理后密切監(jiān)測體溫、

出汗情況及電解質(zhì)變化，出汗較多者，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣被,

必要時報告醫(yī)生及時補液。

(2)每4h量并記錄體溫。

4.體位管理

對于無特殊體位要求的患者，需抬高床頭30°。

5.口腔護理

(1)能自理者鼓勵自行口腔護理。

(2)不能自理者由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不同溶液的作用，選擇合適的溶

液，協(xié)助進行口腔護理，每天2?3次。

(3)實施口腔護理時，要防止分泌物噴濺，必要時操作者采用相

應(yīng)的防護措施。

6.皮膚護理

(1)密切觀察氧療時局部皮膚受壓情況。

(2)觀察患者全身皮膚情況，定時變換體位。

(3)根據(jù)患者皮膚情況選擇全身或局部的減壓用具，預(yù)防皮膚壓

力性損傷。

7.排泄護理

(D預(yù)防便秘，排便時，可適當(dāng)提高吸氧濃度，防止缺氧。

(2)預(yù)防腹瀉，若腹瀉，遵醫(yī)囑給予藥物治療，同時注意預(yù)防失

禁性皮炎。

(3)便盆專人專用，用后及時用含有效氯5000mg/L的消毒劑溶液

浸泡消毒30min,清洗干凈備用，開啟衛(wèi)生間排風(fēng)。

(4)若醫(yī)療機構(gòu)有污水處理系統(tǒng)，排泄物可直接排入污水池;若沒

有條件，按《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對排泄物進行消毒處理。

8.用藥觀察與護理

(1)遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注意藥物配伍禁忌，密切

觀察藥物不良反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能等。

(2)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療前應(yīng)詳細閱讀藥物說明書，了解

使用注意事項及與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)。如使用奈瑪特韋

片/利托那韋片組合包裝片劑需整片吞服阿茲夫定片需空腹整片吞服。

安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液聯(lián)合應(yīng)用時，兩種藥品需經(jīng)靜脈序

貫輸注給藥，以不高于4m"分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水

100ml沖管。

(3)使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)加強血糖監(jiān)測，實施低分子肝素等抗凝

治療的患者注意觀察有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能。

9.休息與活動

(1)臥床休息，保證充足睡眠，睡眠障礙者遵醫(yī)囑給予藥物治療。

(2)能離床者，按照“起床三步曲”(躺30s再起床，雙腿下垂

30s再站立，站立30s后再行走)指導(dǎo)患者在床邊行坐、站、原地踏步

等活動。

(3)臥床者，預(yù)防跌倒墜床，可根據(jù)耐受程度，指導(dǎo)患者在床上

進行握拳、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌及臀肌長收縮等

活動，可使用彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

(4)所有活動以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則。

二、氧療護理

1.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧護理

(1)密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測患者呼吸頻率

及血氧飽和度。

(2)短時間(「2h)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,

應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。

2.經(jīng)鼻高流量氧療護理

(1)上機前應(yīng)向患者解釋治療目的，取得患者配合。建議采用半

臥位或頭高位(床頭抬＞20。)o正確連接管路，合理設(shè)置參數(shù)(溫度、

氧濃度及流速等)，儀器就緒后方可連接患者。

(2)使用過程中應(yīng)注意檢查管路和鼻塞有無打折、扭曲或脫落。

(3)使用過程中，囑患者盡量避免張口呼吸，注意觀察使用效果

及舒適度，根據(jù)患者主觀感受、生命體征及血氣分析結(jié)果等進行動態(tài)

調(diào)整。

(4)為保證濕化效果，應(yīng)注意查看濕化罐內(nèi)液體，及時傾倒管路

冷凝水，防止誤吸。

3.無創(chuàng)機械通氣護理

(1)無創(chuàng)機械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法。

(2)正確連接無創(chuàng)呼吸機管路，指導(dǎo)患者用鼻呼吸。

(3)使用無創(chuàng)呼吸機時護士應(yīng)觀察面罩的漏氣量，傾聽患者主訴,

隨時調(diào)節(jié)頭帶的松緊度，以減少漏氣。

(4)及時傾倒無創(chuàng)呼吸機管路冷凝水。

(5)預(yù)防并發(fā)癥

1)局部皮膚壓力性損傷:選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局

部保護。

2)胃腸道脹氣:做好健康宣教，病情介許時，可協(xié)助患者取半坐

臥位。

3)預(yù)防誤吸:避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣治療，經(jīng)胃管給予鼻飼營

養(yǎng)的患者應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力的藥物。

4.有創(chuàng)機械通氣護理

(1)正確安裝呼吸機管路。檢測呼吸機運轉(zhuǎn)情況，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)

呼吸機通氣模式及參數(shù)。

(2)連接呼吸機管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機管路，保

證管路安全。

(3)加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)

路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果。

(4)保持呼吸機管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于

最低位置，利于冷凝水引流，并及時傾倒集水罐，預(yù)防呼吸機相關(guān)性

肺炎(VAP)。

(5)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機參數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，特

別是RR和SpO2的變化。觀察病人有無人機對抗等情況，如有異常及

時通知醫(yī)生。

(6)若呼吸機突然發(fā)生故障，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機

脫離，用床旁備好的簡易呼吸器連接氧源，為患者進行人工呼吸，并

立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機。

三、人工氣道護理

1,妥善固定

(1)經(jīng)口氣管插管的固定方法：“工”形膠布的AB(長約15cm,寬

約2cm)固定在患者顏面部，CD(長約8-10cm,寬約1cm)將牙墊與氣管

插管固定在一起，氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布。

(2)預(yù)防意外脫管或拔管：

①AB與顏面部貼合時應(yīng)自然粘貼,勿將其拉長。

②CD與牙墊一起粘貼時應(yīng)至少有一邊將氣管插管單獨粘貼一卷,

防正因口水過多而使氣管插管松動。

③牙墊放置時應(yīng)置干古體上方，防止古體堵塞牙墊，造成舌部損

傷。兒童患者應(yīng)選擇兒童型牙墊。

④如患者煩躁，或因患者無牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適

當(dāng)加固，但注意寸帶下方的皮膚應(yīng)使用紗布或者泡沫敷料保護。

(3)氣管切開導(dǎo)管的固定方法:固定帶應(yīng)打死結(jié)，防止松脫，與頸

部的間隙以廣2橫指為宜，并在頸后及兩邊粘貼敷料，保護頸部皮膚。

每班檢查固定帶松緊度。

(4)預(yù)防意外脫管或拔管：

①以保證固定膠布的粘性。如膠布松動，應(yīng)及時更換，防止意外

脫管。

②對于煩躁或意識不清的患者，應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評估并預(yù)防

澹妄，應(yīng)用保護性約束，以防患者意外拔管。

2,監(jiān)測氣囊壓力每4小時檢查氣囊壓力并記錄，正常范圍是

25'30cmH20(成人)。魯爾接口

3.預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

(2)及時清理患者口鼻腔分泌物，加強口腔護理。

(3)氣管切開傷口處如有滲出，及時更換敷料

(4)臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬高大于30°,防

止因胃食管反流引起誤吸。

4.經(jīng)人工氣道吸痰

(1)保持氣道通暢，及時評估，按需吸痰，吸痰時操作者給予相

應(yīng)的防護。

(2)吸痰前做好用物準(zhǔn)備，給予患者吸純氧2min將吸引器壓力調(diào)

節(jié)至150^200mmIIgo

(3)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作。

(4)推薦使用密閉式吸痰管，使用時單手固定氣管插管及呼吸機

管路連接處，防止管路脫開;關(guān)閉負壓，開放密閉吸痰管閥門，將吸

痰管插至人工氣道遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不

得超過15so

(5)吸痰完畢后再次給予患者吸純氧2min,關(guān)閉密閉吸痰管閥門，

沖洗負壓吸引管路。

(6)按需吸引口鼻腔分泌物。

(7)吸痰過程中應(yīng)密切注意患者生命體征。

(8)妥善處理用物，并詳細記錄痰液量和性狀。

四、俯臥位治療與護理

1.準(zhǔn)備用物及評估患者：向清醒患者做好解釋:評估胃潴留情況,

提前暫停胃腸泵入:清理口鼻腔及呼吸道分泌物；斷開不必要的靜脈

通路；固定好引流管;做好受壓部位皮膚的保護。

2.觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓及SpO2,翻身時將電極片安

置于背側(cè)，正確記錄翻身前后上述數(shù)據(jù)。

3.翻轉(zhuǎn)體位:至少5名醫(yī)護人員相互配合，1人負責(zé)患者頭部，

保護氣管插管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動作;患者兩側(cè)各2人，先使患者

轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)至俯臥位，使患者胸部、髏部、膝關(guān)節(jié)落在聚合脂

墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側(cè)，在受壓側(cè)頭部墊上U型墊，預(yù)

防氣管導(dǎo)管受壓，并保證患者舒適。

4.預(yù)防臂從神經(jīng)損傷;在進行俯臥位治療時，將患者雙上肢與身

體平行或略外展放置，前臂向上放于頭側(cè)或向下放于身體兩旁，保持

功能位，避免牽拉、擠壓導(dǎo)致缺血而引起的臂從神經(jīng)損傷。

5.重新連接靜脈通路，妥善固定引流管。

6.不能耐受俯臥位治療的患者，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,

必要時使用肌松藥和保護性約束:做好鎮(zhèn)靜評分，宜深鎮(zhèn)靜，RASS評

分-4至-5分。

7.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓、心電

圖、血氧飽和度監(jiān)測，遵醫(yī)囑留取動脈血標(biāo)本，進行血氣分析。

8.保持呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液性質(zhì)、量及顏色。

9.每2h整體位，觀察受壓部位皮膚及血運情況，以免發(fā)生壓力

性損傷。

五、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理

L患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物前，需進行疼痛評估。疼痛評估內(nèi)容包

括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度。對能自主表達的患者

可應(yīng)用數(shù)字評分表進行評價，對無法交流的患者使用行為疼痛量表進

行評價。

2.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)鎮(zhèn)

痛的效果遵醫(yī)囑及時調(diào)整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量，定時進行

疼痛評分并記錄。

3.按時評估并記錄RASS評分，對鎮(zhèn)靜程度進行嚴(yán)密監(jiān)測，有變

化，通知醫(yī)生及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。

4.對于深度鎮(zhèn)靜（RASS評分W-3分）的患者，應(yīng)實施每日鎮(zhèn)靜中

斷，護士進行鎮(zhèn)靜評估并記錄，加強監(jiān)測和評估。

5.對于RASS評分＞2分的患者應(yīng)使用ICU患者意識模糊評估法進

行澹妄評估，從而達到澹妄早期預(yù)警、早期防治的效果。

六、體外膜氧合治療與護理

即體外膜氧合治療，是指通過靜脈內(nèi)插管將血液從體內(nèi)引流到體

外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驅(qū)動泵將血液

經(jīng)動脈或者靜脈灌入體內(nèi)的心肺支持技術(shù)。ECMO治療期間，全身氧供

和血流動力學(xué)處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，讓患者心臟和肺得到充分的休息,

為心肺功能的恢復(fù)贏得時間。

L患者行ECMO治療期間，應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,妥善固定管路，

防止脫出。

2.保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉(zhuǎn)速與流量，流量應(yīng)

保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏，靜脈管路有無抖動，如

有異常及時通知醫(yī)生。

3.保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供。

4.觀察患者ECMO路穿刺部位有無活動性出血、滲血、腫脹等情

況，及時更換敷料，保持局部無菌環(huán)境。如有異常，及時通知醫(yī)生進

行處理。

5.密切監(jiān)測以下各項指標(biāo)，包括靜脈血氧飽和度(Sv02)、平均動

脈壓(MAP)、Pa02、PaC02＞動脈血氣分析和活化凝血時間(ACT)及血

細胞比容(Het)等。如有S-G導(dǎo)管置入時;監(jiān)測心輸出量和肺動脈壓。

監(jiān)測患者各項灌注指標(biāo)，記錄尿量，預(yù)防并發(fā)癥。

6.監(jiān)測患者體溫，做好保暖。

7.出血的預(yù)防及護理;監(jiān)測血小板計數(shù)、APTT等凝血指標(biāo)，必要

時遵醫(yī)囑輸注相應(yīng)血制品。

8.遵醫(yī)囑給予抗凝治療，各項護理操作應(yīng)動作輕柔，避免損傷引

起出血。

9.溶血的預(yù)防及護理:監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、

尿色，如有異常，及時通知醫(yī)生。

七、營養(yǎng)支持

新型冠狀病毒感染的重癥患者常見的胃腸道癥狀包括食欲下降、

腹瀉、惡心、嘔葉、腹痛，早期采取營養(yǎng)支持手段，改善患者的營養(yǎng)

狀況，能提高機體免疫力，對改善預(yù)后有重要的作用。推薦對所有重

癥患者應(yīng)用危重癥營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC）評分表或營養(yǎng)風(fēng)險篩查

2002（NRS-2002）評分表進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。同時根據(jù)誤吸高風(fēng)險、血

流動力學(xué)、胃腸道功能評估、進食情況評估、EN可行性篩查評估等各

項評估結(jié)果選擇合適的途徑進行營養(yǎng)支持。

1.對于重癥型患者常伴有食欲下降，進食不足的情況應(yīng)采取少量

多餐，每日6-7次利于吞咽和消化的流質(zhì)食物，以蛋、大豆及其制品、

奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材為主，注意補充足量優(yōu)質(zhì)蛋

白質(zhì)。病情逐漸緩解的過程中，可攝入半流質(zhì)狀態(tài)、易于咀嚼和消化

的食物，隨病情好轉(zhuǎn)逐步向普通膳食過渡。

2.如食物未能達到營養(yǎng)需求，可在醫(yī)生或者臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下,

正確使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品）。對于危重癥型患者

無法正常經(jīng)口進食，可放置鼻冒管或鼻空腸管，應(yīng)用重力滴注或腸內(nèi)

營養(yǎng)輸注泵泵入營養(yǎng)液。

3.在食物和腸內(nèi)營養(yǎng)不足或者不能的情況下，對于嚴(yán)重胃腸道功

能障礙的患者，需采用腸外營養(yǎng)以保持基本營養(yǎng)需求。在早期階段可

以達到營養(yǎng)攝入量的60280%,病情減輕后再逐步補充能量及營養(yǎng)素

達到全量。

4.監(jiān)測白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白計數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo):記錄患者腸

內(nèi)營養(yǎng)的種類、濃度和量。

5.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，床頭抬高230°,避免發(fā)生誤吸。

6.對于嚴(yán)重胃腸道功能障礙的患者需采用腸外營養(yǎng)支持，使用時

注意觀察有無代謝紊亂及并發(fā)癥。

八、康復(fù)與護理

L根據(jù)患者的疾病癥狀，秉著早期康復(fù)的原則，采用MDT診療模

式，與呼吸、康復(fù)以及營養(yǎng)等多學(xué)科的醫(yī)療團隊共同評估呼吸康復(fù)方

案的可行性，為患者制定個性化診療康復(fù)治療方案。

2.呼吸康復(fù)訓(xùn)練還應(yīng)根據(jù)患者病情及耐受程度制定個性化康復(fù)

訓(xùn)練方案，循序漸進進行訓(xùn)練，動態(tài)評估患者病情、呼吸功能以及患

者的耐受力，實時修改呼吸康復(fù)訓(xùn)練方案，呼吸康復(fù)治療應(yīng)以不引起

患者血氧飽和度和血壓下降為原則。

3.訓(xùn)練內(nèi)容可根據(jù)患者評估的情況適時變換體位，如半臥位、側(cè)

臥位、俯臥位等，以減少呼吸肌做功，節(jié)省能量:循序漸進至呼吸模

式改變，如腹式呼吸、呼吸肌訓(xùn)練等，緩解呼吸困難，促進肺康復(fù):

動態(tài)評估患者后可增加氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、

體位