填寫規(guī)定

1、填寫時必須字跡清晰、工整。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊必須及時、認真填寫，不得漏填。

3、根據(jù)本科室醫(yī)師職稱及工作能力，貫徹手術分級管理制度，確定醫(yī)師手術權

限范圍。

4、根據(jù)科室實際狀況，每月組織一次業(yè)務培訓，培訓結束后進行考試，見試卷。

5、每月召開次質(zhì)量管理小組會議，有會議議題、會議。

6、科室每周對醫(yī)療質(zhì)量工作狀況自查一次，有整改措施。

7、對本科室內(nèi)發(fā)生差錯或事故詳細登記。

目錄

1、醫(yī)療質(zhì)量管理目口勺責任書

2、放射科主任考核原則

3、放射科醫(yī)療質(zhì)量工作考核原則

4、科室人員信息表

5、年度工作計劃

6、年度業(yè)務培訓計劃

7、醫(yī)療質(zhì)量管理小組名.單、職責

8、醫(yī)療質(zhì)捽管理小組名單、職責

9、季月工作重點安排

10、科室質(zhì)量管理小組會議

11、質(zhì)控管理小組會議

12、聯(lián)絡會會議記錄

13、科室業(yè)務學習

14、醫(yī)療質(zhì)量管理自查工作記錄

15、疑難匯報單討論記錄

16、失控分析、處理記錄

17、醫(yī)療差錯或事故及處理登記表

18、工作量記錄表

19、投訴處理記錄

20、派出進修學習（培訓）登記表

21、季度工作小結

22、年度工作總結

醫(yī)療質(zhì)量管理目的I責任書

為深入加大我院醫(yī)療質(zhì)量考核及管理工作力度，貫徹醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和各

項關鍵制度，增進我院醫(yī)療工作順利有序進行，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故，

結合我院實際狀況，特制定此目的責任書。

1、嚴格按照衛(wèi)生部“八不準”及新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳指定日勺“十不準”

規(guī)定規(guī)范自己H勺行為，遵守職業(yè)道德。

2、各科成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責規(guī)范、督查本科室各項醫(yī)療工作。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、診斷常規(guī)，目口勺考核時以現(xiàn)場提問、閉卷考試等

方式來檢杳關鍵制度H勺貫徹狀況。

4、加強業(yè)務知識培訓力度，每月培訓一次，培訓結束后進行考核，考試成績

真實。

5、嚴把病歷質(zhì)量關，保證出科病歷H勺甲級率＞90%,絕對不容許出現(xiàn)丙級病歷。

6、規(guī)范治療:合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床指導原則，根據(jù)《抗菌藥物

的分級管理》合理使用抗生素，防止濫用及越級使用抗生素。

7、貫徹新技術、新項目審批制度，對本科開展的每一項新技術由全程風險評

估記錄和防止處置預案，保證醫(yī)療安全；新技術、新項目上報醫(yī)務科，由倫理委

員會研究決定同意在本院開展后方可開展此項工作。

8、加強對毒麻藥物、精神藥物的安全管理力度，定期抽查處方質(zhì)量，杜絕人

情處方及大處方。

9、要按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，加強傳染病管理、結核病

歸口管理及腹瀉病監(jiān)測工作，做好新生兒計劃免疫工作，杜絕瞞報、錯報、漏報、

遲報。

10、通過口頭、文字、圖片、板報、口號等多種形式，深入開展內(nèi)容豐富啊

健康宣傳教育工作。

11、醫(yī)技科檢測項目滿足臨床需要，成果及時精確，分級甲核簽字，將真實

的數(shù)據(jù)單遞到臨床科室。定期對大型醫(yī)療設備進行維修、保養(yǎng)，嚴格按照操作規(guī)

范使用，杜絕隱患。

12、嚴格按照“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)牧合作醫(yī)療”政策及藥物目

錄的規(guī)定合理檢查用藥，必須使用通用名。

13、開展《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》，《中華人民共和國執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)安全知識及醫(yī)療安全教育培訓工作，杜絕隱患，減少醫(yī)

療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。

本責任書由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組長和科主任簽定，各級醫(yī)師必須嚴格遵照

執(zhí)行。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理領導小組（簽字）

科室負責人簽字

年月日

科主任考核原則

項目考核內(nèi)容分值扣分理由

1.科主任手冊記錄齊全，科內(nèi)文獻資料齊

全。10

2.有健全的工作制度，明確H勺崗位責任

制，科室質(zhì)量及醫(yī)療安全活動檢查登記制

10

度，每周一次，有記錄。

醫(yī)

療

3.醫(yī)療常規(guī)及各項技術操作常規(guī)完善。10

質(zhì)

4.每月召開一次科室質(zhì)量小組會議及聯(lián)

量席會議，有記錄。1()

管

5.醫(yī)療質(zhì)量小組，醫(yī)療安全小組各有管理

理方案活動記錄，醫(yī)療缺陷差錯事故有登

15

記，有整改措施。

6.人才培養(yǎng)有計劃，新開展項目科研有立

項，科內(nèi)業(yè)務學習每月一次，有記錄，有

10

試卷。

7.嚴格執(zhí)行院內(nèi)有關科室會診規(guī)定，科主

1()

任外出，需到行政辦及醫(yī)務科清假。

8.嚴格執(zhí)行崗位責任制，安排好值班做到

白班、夜班不空崗，重大狀況及時上報。

隨時參與急救呼吸、心臟驟停等危重病10

人，在急救器械操作技術方面做好準備。

9.一切醫(yī)療工作要按規(guī)定履行告知義務。

對麻醉藥物管理符合醫(yī)院的規(guī)定。5

10.工作中不得違反醫(yī)院有關規(guī)定，制度，

決策。顧全大局，聽從醫(yī)院指揮，圓滿完

1()

畢各項臨時任務。

總分：100分得分在90分以上屬合格

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核原則

項分

考核內(nèi)容扣分理由

目值

各項規(guī)章制度健全，各項操作流程規(guī)范，有診斷常規(guī)，

符合專業(yè)規(guī)定，并認真執(zhí)行。10

專業(yè)服務項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢查

服務，超聲、心電、影響常規(guī)檢查項目自檢查開始到

10

醫(yī)出具成果W30分鐘。

療

科室質(zhì)量管理小組每月自查一次，對診斷符合率、病

質(zhì)10

例隨訪率、檢查陽性率有記錄分析及改善措施。

量

管各項檢查匯報單內(nèi)容完整、成果及時精確：分級審核

10

簽字，有錯誤診斷匯報的改正，重新匯報及簽字。

理

環(huán)境監(jiān)測成果符合原則，射線有害標識設置醒目。10

員工防護知識培訓有計劃，有貫徹，操作人員的防護

1()

措施規(guī)范、到位，患者防護用品配置到位。

與臨床科室定期或不定期召開聯(lián)席會議，并按醫(yī)院規(guī)

定開展對應項目。定期開展患者、醫(yī)師與護理人員滿

意度調(diào)查，建立聯(lián)席會議記錄、滿意度調(diào)查到達90%10

以上，（見滿意度調(diào)查表）。

放射科每周集體閱片，保證診斷精確率，有記錄，定

期討論拍照術：功能科及時、精確出具匯報單；遇疑

1()

難病例時，及時討論，有記錄。

每月組織業(yè)務學習一次，有學習筆記和試卷。每月目

10

的考核時現(xiàn)場提問回答成績與試卷成績相符。

科室內(nèi)大型醫(yī)療設備定期保養(yǎng)和維護，井有有關記

10

錄o

總分：100分合格分：90分

年度工作計劃

科室質(zhì)量管理小組名單:

質(zhì)量管理小組職責:

質(zhì)控管理小組名單:

質(zhì)控管理小組職責:

—

—

—

—

季月工作重點安排

月工作安排周工作安排

月

份

月

小

結

月

份

月

小

結

月

份

月

小

結

科室質(zhì)量管理小組會議

時間：地點：

主持人：會議議題：

參會人員：

會議內(nèi)容:

會議決策:

記錄人簽名：

規(guī)定；準時召開科室管理工作會議，TT改善工作措施，會議次策，體現(xiàn)全面全過程質(zhì)量管理。

質(zhì)控管理小組會議

時間：地點：

主持人：會議議題:

參會人員：

會議內(nèi)容:

會議決策:

記錄人簽名：

規(guī)定：準時召開質(zhì)控管理工作會議，有改善工作措施，會議決策，體現(xiàn)全面全過程質(zhì)控管理。

聯(lián)席會會議

時間：地點：

主持人：會議議題:

參會人員：

會議內(nèi)容:

會議決策:

記錄人簽名:

規(guī)定：準時召開聯(lián)席會會議，有改善工作措施，會議決策。

科室業(yè)務學習

時間：

地點：

講課人：

參與培訓人員簽到:

培訓內(nèi)容:

口期工作中存在的問題負責人處理成果科主任

持續(xù)改善措施：

自存內(nèi)容：檢杳科室病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、醫(yī)療差錯、院內(nèi)感染管現(xiàn)，發(fā)生問題能否及時處

理、分析整改。規(guī)定每周至少自查一次。

疑難匯報單討論記錄

討論時間：討論地點:

主持人：

參與人員：

討論目的：

匯報單：

討論內(nèi)容:

討論成果:

記錄人簽名:

失控分析、處理記錄

分析時間：

主持人：

參與人員：

時間失控項目原因分析處理記錄

醫(yī)療差錯或事故及處理登記表

住院號：患者姓名：床號：性別：年齡：族別:

缺陷性質(zhì)：一般嚴重事故

詳細通過：

原因分析:

經(jīng)驗教訓：

防備措施：

處理意見：

負責人：科室負責人：

年月日

工作量記錄表

項目名稱