護理核心制度

護理部

2019年09月修訂

目錄

、分級護理制度??????????????????????????????????????????!

二、危重患者搶救制度......................................4

三、護理查對制度..........................................5

四、護理值班與交接班制度..................................9

五、護理病歷管理制度.....................................11

六、信息安全管理制度.....................................12

一、分級護理制度

1.護理分級定義：患者在住院期間，醫護人員根據病情和生活自理能力進行評定

確定并實施的護理級別。

2.護理級別：依據患者病情和自理能力分為四個級別：特級護理、一級護理、二

級護理、三級護理。

3.分級方法：

1）根據病情輕重程度確定病情等級。

2）根據Barthel指數總分，確定自理能力的等級。

3）依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4）根據病情和自理能力的變化動態調整患者的護理分級。

4.護理級別標識：特級護理與一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理為白

色，危重患者用大紅色長條標示。

特級護理

（一）、分級依據

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

2.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

3.各種復雜或者大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

4.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

5.實施連續性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監護生命體征的患者；

6.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）、護理要點

1.嚴密監測患者病情變化，包括生命體征、神志、瞳孔、皮膚、用藥反應、飲食、

睡眠等；

2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，注意用藥時間安排及時、合理，順序

及滴速符合藥理性質，各種導管標識清晰、在位通暢，輸液無外滲、輸液巡視單

記錄清晰準確。

1

3.根據患者病情，正確實施專科護理，如氣道護理、管路護理、呼吸機護理、

中心靜脈導管護理、霧化護理、鼻飼護理等。

4.備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

5.正確實施基礎護理。

1）每日晨晚間護理各1次，保持床單元清潔干燥；

2）保持患者“三短”（頭發、胡須、指甲）、“四無”（無跌倒、無墜床、

無異味、無并發癥）、“六潔”（皮膚、指甲、口腔、毛發、會陰、床單元）。

3）每日口腔護理2次，根據病情增加口腔護理頻次。

4）留置導尿時尿道口每日2次。

5）每周洗頭1次，擦浴每日1次，患者穿病員服，按時更衣和指甲護理。

6）臥位護理：保持患者舒適臥位，肢體處了功能狀態，每2小時協助翻身一

次，幫助患者有效咳嗽排痰，按時進行肢體被動活動，防止足下垂、肌肉萎縮、

深靜脈血栓。進行壓瘡評估和采取有效措施，預防壓瘡、呼吸道感染等。

7）排泄護理：做好大小便尹理，協助床上使用便器，預防失禁性皮炎及尿管

相關性感染。

6.嚴防并發癥，確保患者安全：嚴格床邊交接班，預防VAP、導管滑脫、墜床

等護理并發癥。

7.危重護理記錄單每小時至少記錄一次，有病情變化隨時記錄；每日統計24h

出入量，白班從早07:00—晚17:30小計一次，夜班次日07:00總計24小時出

入量，同時轉記到體溫單上，不足24小時，填寫實際小時數；護士長或質控護

士每天至少1次巡視督導并簽字。

（三）、護理人員要求

重癥監護病房護士與床位之比N2.5：1,實行床邊24小時監護。一般情況下

普通病房不住特護患者，原則上要求N2級以上高年資護士擔任責任護士，實習、

進修、N1護士必須在高年資護士的指導下工作。

一級護理

（一）、分級依據

L病情趨向穩定的重癥患者；

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2.病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

3.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

（二）、護理要點

1.每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化，按時測量生命體征；

2.病重的一級護理患者要嚴格進行床頭交接班，包括輸液泵、氧氣、心電監護、

皮膚、藥物等，并在交接巡視單上簽字。

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施專科護理，如壓瘡護理、氣道護理、管路護理、鼻飼

護理等；

5.正確實施基礎護理，每日晨晚間護理各1次，保持床單元清潔干燥，保持口腔

及個人衛生；

6.保持患者舒適體位，協助翻身及有效咳嗽，進行壓瘡評估卻采取預防措施。

7.生活不能自理者，做好大小便失禁護理，協助床上使用便器，做好留置導尿護

理。

8.做好各項護理風險評估，防止跌倒墜床、導管滑脫及護理并發癥。

9.護理記錄單1-2天記錄一次，有病情變化隨時記錄。

10.提供護理相關的健康指導，并定期評估健康教育的效果。

11.護士長或質控護士每天1次巡視督導并簽字。

（三）、護理人員要求

病房床護比達1:0.4,一級護理患者的護理原則上由本科室高年資注冊護士

（N2以上）負責，責任護士相對固定，實習、進修及N1護士必須在帶教老師的

指導下工作。

二級護理

（一）、分級依據

1.病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

（二）、護理要點

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1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.自理能力輕度和中度依賴的患者，協助床上移動、進食、大小便、更衣等，

5.每日晨晚間護理各一次。保持病房通風、溫濕度適宜，保持床單元及患者個人

衛生清潔。

6.病情穩定或處于康復期的患者，加強安全管理，防止外出知下床時跌倒。

5.加強飲食和康復期活動的健康教育，指導患者肢體功能鍛煉。

（三）、護理人員要求

病房護士與床位之比達到1：0.4,由本院注冊護士執行觀察、治療和護理記

錄（輪轉護士在老師指導下工作），進修和實習護理人員可以為患者提供生活護

理措施，其他工作必須在注比護士的指導下進行。

三級護理

（一）、分級依據

病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

（二）、護理要點

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

（三）、護理人員要求

由本院注冊護士執行觀察、治療和護理記錄，實習、進修、N1護士可以直

接為患者提供基礎護理措施，其他工作必須在注冊護士的指導下進行。

二、危重患者搶救制度

1.危重患者的搶救工作，一般由科主任、護士長負責組織并主持。科主任、護

士長不在時，由當班醫生主持，但必須及時通知科主任、護士長。對重大、復雜、

疑難、特殊搶救或需跨科協同搶救病人的搶救工作，應及時向醫務科、護理部或

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分管院長匯報，涉及法律糾紛的要報告有關部門。

2.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密合作，分秒必爭，嚴格執行各項

操作規程，無條件服從主持搶救工作者的醫囑。并做到嚴肅、認真、細致、準確。

3.在醫生未到達現場以前，護士可根據病情需要，將病人置平臥位，進行心肺復

蘇等必要的搶救措施。

4.參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，制定危重病人護理計劃，嚴密

觀察病情變化，將搶救過程、病人觀察、醫囑執行、病情變化、治療護理措施及

時記錄在危重患者護理記錄單上。搶救時間記錄應具體到分鐘。因搶救患者不能

及時記錄時，應在搶救結束6小時內據實補記。

5.嚴格執行交接班制度和查充制度，專人負責，對病人病情變化、搶救過程及所

用藥品要進行詳細的書面記錄和床頭交接班。搶救結束后所用藥品的空安瓶經二

人核對無誤后方可棄去。執行口頭醫囑前應復誦一遍，復誦無誤后方可執行并及

時提醒醫生開具醫囑。

6.安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情、各種有創檢查、治療

及預后，以取得家屬或單位的配合。

7.搶救完畢，做好終末處理與消毒，及時整理病室、清理用物，按消毒隔離原則

處理污物。及時補充搶救藥品、物品，清潔、消毒、檢查各種儀器，使之處于完

好備用狀態。詳細登記搶救過程與病人轉歸情況。

8.嚴格執行危重病人上報制度，危重患者在24h內上報護理部，如24h內自動出

院、轉科、死亡者不需上報。

9.護士長每日至少一次督查危重患者，查看護理記錄單，并在“危重患者床頭交

班記錄單”及“危重患者護理記錄單”上簽全名，護士長不在時，由臨時負責人

或質控護士代為管理。

10.嚴格執行分級護理制度，每1小時巡視一次，并記錄在巡視單上。

11.護理部及時到病區督查，并保存督查記錄，如有疑難問題，組織相關人員會

診。每年對危重患者督查情況進行分析、反饋、整改。

三、護理查對制度

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（一）、醫囑查對制度

1.醫囑經雙人核對無誤后方可執行，記錄處理時間，簽全名。每班必須核對上一

班醫囑。

2.每日核對當日醫囑，每周全面查對醫囑至少一次，建立醫囑查對登記本，記錄

查對日期、時間、有無缺陷、查對人簽名。

3.病房護士長需參加全面查定醫囑工作（節假日除外），發現問題及時糾正。

4.做到五不執行：口頭醫囑不執行（搶救時除外）；醫囑不全不執行；醫囑不清

不執行；用藥時間、劑量不準確不執行；自備藥無醫囑不執行。對有疑問的醫囑

必須詢問清楚后，方可執行。

5.搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，得到醫師認可后方

可執行。搶救完畢，醫生要及時補開醫囑并簽名，安甑留丁搶救后再次核對。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對”。三查：服藥、注射、處置

前查，服藥、注射、處置中查，服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、

藥名、劑量、濃度、時間、方法、有效期。

2.用藥前詳細檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安甑、注射液瓶有無裂

痕，密封瓶蓋有無松動，輸液袋有無漏水，藥液有無渾濁和絮狀物，過期藥品、

有效期和批號不符合要求或標簽不清者不得使用。

3.擺藥后必須經第二人核對無誤后方可執行。

4.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時，要經過

反復核對，用后保留安甑，熟悉藥物說明書及藥物配伍禁忌。用多種藥物時，注

意配伍禁忌。

5.輸液應做到現配現用，不得提前加藥。加藥后，應及時在輸液袋（瓶）上注明

患者床號、姓名、加入的藥物名稱、劑量，加藥后要檢查藥液性質，再次核對空

安甑，在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

6.發藥、注射時，認真核對患者腕帶/床頭卡信息，執行反問式核對法，嚴格執

行先核對后執行的原則，核對信息包括床號、姓名、住院號、年齡等至少兩種以

上信息，核對藥物的名稱、用法、用量。患者如提出疑問，應及時查對，核對無

誤后方可執行。

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（三”手術患者查對制度

1.與病區交接患者時，主動邀清患者參與確認。手術室護士與病房責任護士一起,

認真核對患者腕帶，查對術前準備的落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、

性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）、術前標識、術前用藥、輸血八項

檢驗結果、藥物過敏實驗結果與手術通知單是否相符、手術醫囑所帶的藥品、物

品（如CT、X片），評估患者整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。

2.手術護士檢查手術器械是否齊全，各種用品是否符合要求，患者體位擺放是否

正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3.在麻醉、手術開始實施前，由手術者、麻醉師、手術巡回護士在手術開始前根

據“手術安全核查單”核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、

診斷、手術部位、麻醉方式及用藥、配血報告等，核對無誤后，方可實施麻醉、

手術。

4.洗手護士打開無菌包時，查對無菌包有效期、有無破損、潮濕，滅菌指示膠帶、

包內化學指示卡是否達標，手術器械是否齊全。

5.凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士須嚴格共同

查對手術包內器械、紗布、縫針等數目；術后包內器械及物品數目核對無誤后，

方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留在體腔內。巡回護士及時在手術

護理單記錄簽名，

6.手術切除的標本，應由洗手護士與手術者核對，記錄標本登記本，專人負責病

理標本的送檢。

（四人輸血查對制度

?交叉配血查對制度

1.認真核對交叉配血單上：床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號、采血目

的等信息。

2.抽血前須在試管上貼配血單標簽，標簽上帶有床號、患者姓名，字跡必須清晰

無誤。

3.抽血前要有兩名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫師協助）核對交叉

配血單與患者信息，保證配血單上信息填寫完整、清晰，無涂改。核對無誤后

執行。并在醫囑后面簽署執夕亍者和核對者姓名及執行時間。

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4.血液標本按要求抽足血量，不能從補液管道或在補液的肢體上抽取。

5.一次只能采集一位患者的血樣，保證準確無誤并符合配ifL要求，禁止同時抽

取兩個及以上患者的血標本。

6.抽血時若對化驗單與患者身份有疑問，應與主管醫生、高年資護士重新核對，

不能在化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

7.采集血標本后，再次核對無誤，標簽上簽執行人，由護上或專職人員將血標本

及輸血申請單及時送交輸血糕，雙方進行逐項核對。

8.實習生、無證輪轉護士禁止抽取血型鑒定及參與其它輸血操作。

?取血查對制度

應有專人負責，使用專用取血箱，攜帶”取血登記本”到輸血科取血，取血

時認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血種類、血量、血液

有效期，以及血液外觀質量、交叉配血結果、包裝是否完整、字跡是否清楚，取

回血制品后與病房護士認真交接，雙方簽字，在室溫下自然復溫并盡快應用（30

分鐘內）。

?輸血查對制度

1.輸血前須有兩名醫護人員共同核對，嚴格執行三查十對：三查即查血液的有效

期、血液的質量、輸血裝置是否完好；十對即對床號、姓名、住院號、血袋號、

血型（含RH因子）、交叉配血試驗結果、血液種類、血量、外包裝及有效期。

2.輸血前血液質量及輸血用具查對：檢查采血日期、血袋有無外滲、血液外觀，

確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用，檢查所用的輸血器是否在有效期內。

3.血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿加入藥物，勿放入冰箱速凍。

4.輸血時由2名醫護人員攜帶治療卡及交叉配血單共同到患者床旁核對床號、患

者姓名、腕帶信息，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者C

5.輸血前后及連續輸注不同供血者血液時需用生理鹽水沖洗管道。輸血速度應

先慢后快，根據年齡、病情調節滴速。

6.核查體溫，當體溫超過正常時（37.5℃）暫不輸血，緊急情況下除外。

7.完成輸血操作后再次核對，確認無誤后在輸血醫囑后簽執行時間、執行人、

核對人姓名。并做好輸血登記、護理記錄及輸血不良反應的上報。

（五）、產嬰查對制度

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1.分娩后查對：嬰兒娩出后，在病歷上印嬰兒腳印，雙人核對嬰兒性別與母親姓

名；并向母親告知、確認自己嬰兒性別，佩戴書寫好信息正確的嬰兒腕帶。

2.產后病房查對：認真核對嬰兒性別及嬰兒腕帶，核對母親的床號、姓名、病歷

號；再次讓母親確認嬰兒性別；凡嬰兒因洗浴、治療離開病房返回時，須再次核

對嬰兒性別、腕帶與母親的床號、姓名、病歷號。

3.母親、嬰兒出院時查對：核對嬰兒性別、腕帶上姓名、床號、病歷號、是否與

母親的姓名、床號、病歷號相符；檢查嬰兒全身情況，若發生問題及時與醫生聯

系。

（六）、供應室查對制度

1.準備器械包時，查對名稱、數量、質量、清潔度、滅菌指示膠帶是否完好等。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期、滅菌指示膠帶是否變色、包裝是否完好、

有無潮濕、破損等。

3.收器械包時，查對名稱、數量、質量、清潔處理情況，送收雙方簽字。

四、護理值班與交接班制度

（一）、交接班采取晨會集體交接班、書面交接班、床邊交接班、口頭交接班等形

式。

（二）、交班護士在交班前完成本班次的各項工作，處理好用過的物品；治療室、

護士站保持干凈、整齊；白班應為夜班做好準備，如搶救物品及搶救藥物、消毒

敷料、試管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能順利地工作。

（三）、值班者不得自行換班，每班必須按規定時間進行交接班，接班者提前15

分鐘到崗，如接班護士未到崗，交班護士不得離開崗位。

（四）、交班原則上由護士長主持，護士長不在時由代理護士長職責的護士主持。

（五）、交接班內容：

1.當日患者留院總數、出院（轉院、轉科）、入院（轉入）、分娩、手術、死亡患

者人數。

2.重危患者、大手術、特殊檢查、有病情變化及思想情緒波動的患者。

3.各種記錄、特殊檢查、檢驗標本處置完成情況、導管固定通暢情況、患者體位、

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皮膚、生命體征等。

4.物品、藥品、設備等物資使用情況。

（六）、早晨集體交班：全體護士站立交班，交班者和護士長站在中央，以下依次

為責任護士、主管護師、護師、護士、實習護士，位置相對固定。交班護士應聲

音宏亮、重點突出，接班者做到嚴肅認真、思想集中，站姿要符合禮儀要求，責

任護士通過交班能掌握分管病人的病情變化情況。

（七）、嚴格執行床頭交接班制度，重點交接危重癥、新入院、術前準備、大

手術后、夜間有病情變化、情緒不穩定、臥床及帶導管的患者，了解病區患者

的去向，注意病區環境安全。

（八）、床頭交班要求護士長、夜班護士、分管本病房的責任護士必須參加。主要

由夜班護1向責任護JL交班，按照責任組分組依次進行。交班流程：

1.進入病房的順序依次為交班者、接班者、護士長、主管護師、護師、護士、

輪轉護士、實習生。

2.在病床前交班護士站立在患者右側，依次為接班護士，護士長站在患者左側，

監督和指導交接班情況。

3.來到患者床前，首先應問候患者，體現人為關懷，再由交班護士對每個患者

實行逐個交接。

4.床旁交接重點查看：①神志、生命體征②體位③傷口敷料、各類導管④輸

液情況⑤皮膚易受壓部位⑥飲食、服藥情況。

5.出病房的順序依次為護士長、交班者、接班者、主管護師、護師、護士、輪

轉護士、實習生。

（九）、執行護士長晨交班點評制：護士長要掌握病區患者的基本信息、重點病人

和危重病人情況，查看夜班護士的工作情況，對交接班內容、工作情況進行綜合

評價，并準確、清晰地提出當日護理工作重點及應注意事項；針對交接班中發現

的問題，提出改進措施；評價前一日針對護理問題采取措施后的效果，已達到持

續改進的目的。晨會中可安排晨間提問、傳達會議等。

（十）、執行物品交接登記制度，對規定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、搶

救藥品、器材、被服等物品，應當面交接清楚并簽名，發現數目不符必須及時查

清并報告。

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（十一）、接班者若有疑問，需及時詢問、查清，接班時發現的問題，由交班護士

負責，接班后發現的問題，由接班護士負責。

（十二）、交班報告的書寫：交班報告必須由責任護士書寫，應重點交接新入院、

危重、大手術、有病情變化、特殊檢查治療等患者。交班報告保留5年。

五、護理病歷管理制度

1.護理病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2.護理病歷應當按照規定的格式和內容書寫，記錄者須簽全名。實習、進修與

未取得執業許可證的護士書寫的護理文書，需經過本醫療機構指定的合法護士即

時審閱并簽名。

3.護理病歷應執行電子病歷書寫基本規范，書寫時使用醫學術語，文字正確，

表述準確，語句通暢，標點符號應用正確。

4.病歷書寫過程中出現錯誤并己提交時，由護士長或質控護士進行修改。護士

長和質控護士有審核修改的責任和義務，修改時注明修改日期、時間并簽全名。

5.病歷記錄日期和時間，年份應寫4位數字，月、日應寫2位數字，時間至分

鐘，記錄格式為“年-月-日-時”。一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用

24小時制記錄。

6.護士需要填寫或書寫的護理病歷包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術

清點記錄和危重患者護理記錄、入院評估單。根據專科情況及病情變化書寫內、

外科護理記錄單、各種風險評估單、專科護理記錄單等。

7.按照安徽省病歷書寫規范中護理文件書寫規范規定的細則內容書寫，記錄頻次

正確，重點觀察病情變化、患者主訴、陽性體征，客觀記錄，突出專科疾病特點。

8.因搶救危重患者而未及時書寫的護理記錄，相關人員應在搶救結束后6小時內

據實補記。

9.各種記錄單眉欄填寫齊全，頁碼排序正確。

10.患者出院時電子病歷需打印紙質版，并與計算機同步保存，已完成打印并簽

名的電子病歷不得修改。

10.實習護士、未取得護士資格證的護理人員不得書寫護理病歷。輪轉護士、進

修護士書寫的電子病歷必須有本院合法執業護士審閱并簽名C

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11.電子病歷書寫前進行身份識別，不得使用別人的身份來書寫護理病歷。

12.各級管理人員對護理病歷書寫進行質量檢查，提出持續改進意見，使病歷書

寫逐漸完善。

六、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患

者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的

制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障

體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預

案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連

續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、

依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信

息。

6.醫療機構應當建立員T授枚管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相

關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授

權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟

失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任

管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,

應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

（三）具體內容

一）計算機安全管理

1.醫院計算機操作人員，必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統，嚴禁