甘孜州鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院

感染管理手冊

（201年度）

科室________

甘孜州鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院院感科編印

《醫(yī)院感染管理手冊》使用闡明

根據(jù)《醫(yī)院感類管理措施》的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院

感染管理，有效防止和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證

醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制

定了《鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院院感染管理手冊》。規(guī)定每一位醫(yī)務(wù)

人員必須掌握醫(yī)院感染管理措施日勺有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管

理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科

室感染病例登記表、多種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員

手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職

業(yè)暴露（銳器傷）記錄等Q規(guī)定各科室做到：

1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，各

項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清晰。

2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保

管，以備查驗，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。

3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量

進(jìn)行考核（原則附后），考核成果計入科室綜合考核，對于

存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提

出整改措施。

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊狀況需記錄，或填寫不下，

可另加附頁。

5、科室組織的學(xué)習(xí)，要有講義，考試要有試卷和成績

記錄。

6、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年

初更換新冊，同步交回舊冊，有院感科集中保管備查。

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)

院感染的特點，制定管理制度，并組織實行。

二、對醫(yī)院感類病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采用有效措

施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢

時，及時匯報醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用狀況。

四、組織本科室防止與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、考核。

有關(guān)學(xué)習(xí)要有講義，考核要有試卷和成績登記。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離

制度，做好個人防護(hù)，并按規(guī)定做好職業(yè)暴露后的處置工作。

六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣傳教育及管

理工作。

七、有針對性進(jìn)行目的監(jiān)測，采用有效措施，減少本科

醫(yī)院感染發(fā)病率。

八、配合院感科對本科日勺空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器

械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。

九、準(zhǔn)時參與醫(yī)院組織召開日勺醫(yī)院感染管理會議。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染

防止和控制制度貫徹貫徹。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。

三、負(fù)責(zé)組織太科醫(yī)護(hù)人員防止、控制醫(yī)院感染知識日勺

培訓(xùn)。

四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采用有

效措施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報

登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同步督增進(jìn)行

病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

六、發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院

感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有

效控制措施并積極進(jìn)行貫徹。

七、負(fù)責(zé)組織西本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原

學(xué)檢查及藥敏試驗成果對感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院

感染防止和控制措施的貫徹貫徹。

二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

和消毒隔離制度。

三.、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知

識日勺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)

及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。

五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)

測工作，不合格者予以反饋。

六、對住院病人進(jìn)行防止醫(yī)院感染知識日勺指導(dǎo)和宣傳教

育工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項

規(guī)章制度。

2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3.掌握醫(yī)院感類診斷原則。

4.參與防止控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

5.掌握自我防護(hù)知識對日勺進(jìn)行各項技術(shù)操作，防止銳器

刺傷。

6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感類病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，

查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填

表匯報；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時匯報感染管理科,

并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定

匯報醫(yī)務(wù)科。

本科室醫(yī)院感染管理小組組員

組長:

副組長:

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護(hù)士:

科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃

科主任2_____________

科醫(yī)院感染管理小組201年度培訓(xùn)計劃

科主任護(hù)士長

一季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點2__________________

主持人：記錄入

參會人（簽名）：_______________________________________

會議主題:

會議內(nèi)容:

一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：___________________________________________________

地點：___________________________________________________

主講人：___________________________________________________

參加者：___________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：___________________________________________________

學(xué)習(xí)考試成績記錄

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

彳子在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:_________________________________________

科主任;護(hù)士長：

3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

二季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點;

主持人：記錄人

參會人（簽名）：______________________________________

會議主題：_______________________________________________

會議內(nèi)容：_______________________________________________

二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：___________________________________________________

地點:___________________________________________________

主講人：___________________________________________________

參加者：___________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容:

學(xué)習(xí)考試成績記錄

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;.護(hù)士長:

5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:_________________________________________

科主任;護(hù)士長：

6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長

三季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點2__________________

主持人：記錄入

參會人（簽名）：_______________________________________

會議主題：_______________________________________________

會議內(nèi)容：_______________________________________________

三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：___________________________________________________

地點：___________________________________________________

主講人：___________________________________________________

參加者：___________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容:

學(xué)習(xí)考試成績記錄

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:_____________________________________________________

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

四季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點J

主持人：記錄人

參會人（簽名）：_______________________________________

會議主題：_______________________________________________

會議內(nèi)容：_______________________________________________

四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：___________________________________________________

地點：___________________________________________________

主講人：___________________________________________________

參加者；___________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容:

學(xué)習(xí)考試成績記錄

姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績

10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分iaih

存在問題:_____________________________________________________

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及貫徹狀況:

科主任;護(hù)士長：

上六個月紫外燈管監(jiān)測記錄

日期科室燈管編號監(jiān)測成果監(jiān)測人

紫外線燈管照射強度＞70uW/cm:每六個月檢測一次，低于■者應(yīng)隨時更換。

下六個月紫外燈管監(jiān)測記錄

日期科室燈管編號監(jiān)測成果監(jiān)測人

紫外線燈管照射強度＞70uW/cm?每六個月檢測一次，低于者應(yīng)隨時更換。

本年度醫(yī)院感染病例匯總表

感細(xì)菌感細(xì)菌

月感染出院無菌手術(shù)月感染出院無菌手術(shù)

染培染培

份人數(shù)人數(shù)感染率份人數(shù)人數(shù)感染率

率養(yǎng)率率養(yǎng)率

17

28

39

410

511

612

醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)

科主任：護(hù)士長

監(jiān)測登記表

監(jiān)測抽樣標(biāo)本監(jiān)測成果不合格原因匯報人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

護(hù)

醫(yī)

員

人

手

的

監(jiān)

測

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

口口滅

菌效

果監(jiān)

測

闡明：Hl類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各類一般病房等

空氣《500cfu/m3,物;體表面VlOcfu/cm?,醫(yī)護(hù)人員手＜lOcfu/cn?.使用中消毒液《1OOcfu/ml,無苗

器械保留液應(yīng)無菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20c「u/g、接觸皮膚W2OOcfu/g,致病菌

不得檢出。

監(jiān)測匯報單粘貼處:

監(jiān)測匯報單粘貼處:

甘孜州鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院

臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核原則

科室：檢查時間：檢查人:

分

項目考核內(nèi)容考核措施扣分

值

1、科室醫(yī)院感染管理小組組員職責(zé)

1、一人職責(zé)不明確扣1分

明確

2、科室院感小組每月組織本科院感

知識培訓(xùn)至少一次有記錄及考2、無培訓(xùn)考核記錄扣2分

組核。

織3、建立科室院感文檔

5

管①醫(yī)院有關(guān)部門公布與院感有關(guān)的

理文獻(xiàn)

②根據(jù)文獻(xiàn)規(guī)定制定的J防止、控制3、一項不健全扣1分

等有關(guān)制度。

③院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改善措

施等。

4、多種洗手、手消毒設(shè)施完好，手

4、一項不合格扣1分

消毒劑、干手物品齊全合格

手5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人

衛(wèi)前后洗手或使用速干手消毒劑消10

5^一人次未執(zhí)行扣2分

生毒雙手。持續(xù)治療、護(hù)理操作時，

一人次不對的扣2分

每位患者之間必須進(jìn)行手消毒。

（洗手、手消毒按六步洗手法）

6、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個

6、一項不符合扣1分

職人防護(hù)。

業(yè)7、掌握銳器傷后應(yīng)急處理措施及匯7、一人次考核不合格扣1

5

防報流程。分

護(hù)

8、掌握并執(zhí)行“原則防止”。8、一項不符合扣1分

9、無過期物品：無菌物品、一次性

9、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3

醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡。一

物品分

次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁復(fù)用。

器械

25

消毒10消毒劑的濃度、配制措施對的。10、不符合規(guī)定扣1分

管理

11、每日監(jiān)測含氯消毒劑濃度并記錄，11、未及時監(jiān)測，未記錄各

及時更換。扣1分

12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/l.

12、一項不符合規(guī)定扣1分

含氯消毒劑作用3c分鐘以上。

13、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)

菌芽胞污染用2023mg/L含氯消毒劑13、一項不符合規(guī)定扣1分

作用30分鐘以上。

M、侵入性診斷用品一人一用一滅菌。14、一項不符合規(guī)定扣】分

15、持續(xù)使用H勺濕化瓶每日更換，清

15、一項不符合規(guī)定扣】分

洗消毒，濕化液為無菌水。

16、霧化吸入面罩、管道每人一更換，

每天清洗消毒后干保留。濕化液每日16、一項不符合規(guī)定扣1分

更換無菌水。

17、體溫表用后5Ci0mg/L含氯消毒液

浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容17、一項不符合規(guī)定扣1分

器每日清潔，每周噎泡消毒。

18、壓脈帶用后500mg/L含氯消毒液

浸泡，清水沖凈映干備用，一人一用18、一項不符合規(guī)定扣1分

一消毒。

19、紫外線燈每日消毒有記錄；每周

擦拭一次有記錄：有更換燈管日期記19、一項不符合規(guī)定扣1分

錄：合計時間記錄，

20、進(jìn)行多種操作前洗手，戴帽子、

20、一項不符合規(guī)定扣1分

口罩，洗手措施對的。

21、治療室、換藥室、處置室空氣每

21、一項不符合規(guī)定扣1分

日消毒并記錄：地面清潔，濕式打掃。

22、查房車、治療車、換藥車上應(yīng)配

22、缺一項扣1分

置速干手消毒劑。

23、治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，

下層為污染區(qū)。治療車配有迅速手?消23、一項不符合規(guī)定扣1分

消毒毒劑、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶。

隔離24、一件物品未按規(guī)定放置

24＞無菌物品專柜放置。30

與滅扣1分

菌25、滅菌包六項標(biāo)識明確。25、一項不明確扣1分

26、持物筒、鉗每4-6小時更換一次

（遇污染隨時更換）。使用中H勺碘酒、

酒精密閉保留，消毒液每周更換2次，

容器每周滅菌2次。膏缸注明啟動日

26、一項不符合規(guī)定扣1分

期、時間，經(jīng)打開，使用時間W24

小時。寄存在無菌櫥中的無菌物品（棉

球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間W

24小時，倡導(dǎo)使用小包裝。

27、診斷、換藥等操作按清潔傷口、

感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行：特殊

27、一項不符合規(guī)定扣1分

感染傷口就地隔離，處置后進(jìn)行終末

消毒，不得在治療室、換藥室處置。

28、治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，

28、一項不符合規(guī)定扣1分

治療巾每日更換并注明啟用日期。

29、抽出的藥液、啟動的靜脈液體須

注明時間，超過2小時不得使用，抽29、一項不符合規(guī)定扣1分

出的藥液須放入盤布內(nèi)。

30、靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶一消30、一人次未執(zhí)行原則扣1

毒，干式寄存。分

31、置管過程中防止污染，如尿管被

31、一處污染扣2分

導(dǎo)尿管污染應(yīng)重新更換。

有關(guān)泌32、尿管防止打折、彎曲，尿袋低于

32、一項不符合規(guī)定扣1分

尿系感膀胱水平，活動時應(yīng)夾畢引流管。5

染的防33、每日清潔或沖洗尿道1」，大便失

33、一項不答規(guī)定扣1分

控禁的病人需清潔加消毒。

34、尿路感染時，應(yīng)及時更換導(dǎo)尿管。34、未及時更換扣1分

35、醫(yī)療廢物分類放置。感染性廢物

35、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2

置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物

醫(yī)療分

置于銳器盒內(nèi)。

廢物5

36、容器3/4滿時及時封閉，對的填

管理36一項不符合規(guī)定扣1分

寫和粘貼標(biāo)簽，寄存于指定地點。并

與接受人員簽字。

37、病室每天至少通風(fēng)換氣2次(條

37、未準(zhǔn)時通風(fēng)扣2分

件容許時)，每次＞30分鐘。地面、

發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分

物表清潔干燥。

環(huán)境38、病床每日濕式打掃，一床一套。

5

管理被服清潔干燥無污染。嚴(yán)禁在病房、38、一項不符合規(guī)定扣1分

走廊、護(hù)士站清點更換下來的被服。

39、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時

39、未及時完畢扣1分

進(jìn)行終末消毒。

4()、按照《醫(yī)院感染診斷原則》進(jìn)行

醫(yī)院感染病例診斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散

發(fā)病例24小時內(nèi)上報：發(fā)生3例同種40、一例未準(zhǔn)時匯報扣2分

同源或5例以上臨床癥候群相似或懷未采用防止控制措施扣2分

醫(yī)院

疑有相似感染源感染的病例立即上發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢未

感染10

報,并采用防控措施，保留有關(guān)資料：及時匯報扣5分

監(jiān)測

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢時及時上報，

匯報醫(yī)院感染管理科。

41、科室對存在H勺醫(yī)院感染問題有改41、未體現(xiàn)持續(xù)改善狀況扣

善措施，體現(xiàn)持續(xù)改善。1分

合計100得分

甘孜州鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院檢查科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核原則

檢查時間：檢查人:

項目考核內(nèi)容分值考核措施扣分

1、健全醫(yī)院感染管理文檔，1、一項不健全扣1分

組織2、科室醫(yī)院感染管理小組組員職責(zé)明確。2、一人職責(zé)不明確扣1分

10

管理3、院感小組每月組織院感知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)記

3、無培訓(xùn)、考核記錄扣2分

錄及考核。

手4、洗手設(shè)施齊全（洗手液、干手物品、手消毒

4、一頊不合格扣1分

衛(wèi)劑）。10

生5、考核六步洗手法。5、一人次洗手不對的扣1分

6,掌握職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知識，做好個6、一人次考核不合格扣1分

職業(yè)

人防護(hù)。5