法醫(yī)學(xué)第六章猝死編者潘新民（河南科技大學(xué)）第一節(jié)概述

（Introduction）

一、猝死（SuddenUnexpectedDeath）是指貌似健康者，因內(nèi)在疾病發(fā)作或惡化而發(fā)生的急驟死亡。

二、猝死的特點

1.死亡的急劇性：為24小時內(nèi)，超過24小時發(fā)生的死亡為一般性疾病死亡。習(xí)慣上將癥狀發(fā)作后30秒之內(nèi)死亡的稱為即時死（instantaneousdeath）。

2.意外性：是猝死的主要特征。

3.疾病的潛在性：猝死的根本原因是潛在的、能致死的自然性疾病。

三、猝死的原因

內(nèi)因：最根本的是內(nèi)因。成人猝死以心血管系統(tǒng)疾病占首位，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病居次，呼吸、內(nèi)分泌、消化和泌尿生殖系統(tǒng)等較少；老年人以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，新生兒和嬰幼兒猝死則以呼吸系統(tǒng)疾病為主。

誘因：猝死的發(fā)生往往是有條件的，有些條件起著誘發(fā)因素的作用。主要有：

①精神、心理因素，②氣溫驟變，③體力活動，④其他。四、猝死法醫(yī)學(xué)鑒定的意義

1.現(xiàn)場勘查

2.案情調(diào)查

3.尸體剖驗及輔助檢查

4.猝死尸體的一般病理所見

5.鑒定結(jié)論五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

1、查明死因，解除懷疑

2、揭露可能存在的犯罪行為

3、說明損傷與猝死的關(guān)系，確定主要矛盾

4、了解猝死分布及發(fā)生機制，提高防治水平六、死因分析與鑒定結(jié)論1、死因明確

2、自然性疾病與中毒

3、病變輕不足以明確死因

4、自然性疾病與損傷并存

5、病史和病變均不能說明死因案例1

某女，42歲，因頸部疼痛、活動受限3天加重一天以“頸椎病、肋軟骨炎”收住院，住院當(dāng)晚回家。次日入院后，上午11時突然死亡。家屬認為醫(yī)院誤診與醫(yī)院發(fā)生糾紛。１.該案個體的直接死亡原因是什么？２.個體的死亡原因與醫(yī)療行為的關(guān)系？

圖6-1肩背部、左腋后線多處直徑5cm皮下淤血拔火罐印記（黃箭頭）圖6-2心包腔內(nèi)可見凝血塊和血性液圖6-3主動脈弓后壁與肺動脈間可見篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，周邊外膜出血圖6-4頸部硬脊膜外未見出血，頸髓切面未見出血圖6-5動脈瓣上1.5cm處橫行破裂口（紅箭頭），主動脈夾層（黃箭頭）圖8-6距主動脈瓣8.0cm處主動脈內(nèi)膜中膜橫行破裂口（紅箭頭）圖6-7左冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄。圖6-8主動脈破口外膜出血，可見紅細胞聚集，周圍少量炎性細胞浸潤圖6-9甲狀腺濾泡數(shù)量減少，間質(zhì)淋巴組織增生并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)圖6-10卵巢被膜下卵圓形結(jié)節(jié)，部分細胞呈團索樣結(jié)構(gòu)；細胞形態(tài)大小不一，部分胞核大小不一，未見明顯異型性核案例1鑒定意見：

死亡原因：經(jīng)法醫(yī)學(xué)檢驗，本例系因主動脈夾層動脈瘤破裂，導(dǎo)致急性心包壓塞死亡。

生前患左冠狀動脈前降支粥樣硬化、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、卵巢交界性漿液瘤等疾患均不足以導(dǎo)致本例急性死亡，屬伴隨病變，與直接死因無關(guān)。

該案例存在中介因素—醫(yī)療行為而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。小結(jié)

1.猝死的概念

2.猝死的特點及死亡原因

3.猝死死因分析與法醫(yī)學(xué)鑒定第二節(jié)引起猝死的常見疾病

(Commondiseasesleadingtosuddendeaths)

一、心血管系統(tǒng)疾病(CardiovascularDiseases)心血管系統(tǒng)疾病是引起猝死的最常見疾病。

心臟性猝死約80％的基本病因為冠心病，其次為心肌病、心肌炎、高血壓病、心內(nèi)膜炎、心瓣膜病、肺動脈栓塞和主動脈瘤等。

(一)冠心病（coronaryarterydisease,CAD)

由冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或堵塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。

冠心病猝死以30～49歲青壯年居多，多數(shù)猝死發(fā)生前沒有明顯前兆癥狀。圖6-11冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄度Ⅳ級（黃箭頭）圖6-13冠狀動脈粥樣硬化，附壁血栓形成（黃箭頭）圖6-12冠狀動脈粥樣硬化（綠箭頭示血管直徑，黃箭頭示管腔直徑）圖6-14心肌梗死，瘢痕形成（黃箭頭）圖6-15心肌肌纖維變性壞死圖6-16急性心肌梗死，梗死區(qū)嗜酸性紅染，胞核消失（箭頭）圖6-17心肌梗死后肉芽組織形成圖6-18心肌梗死瘢痕形成（箭頭）（二）高血壓病（hypertension）高血壓病可因急性心力衰竭，腦血管意外而猝死。高血壓可以促進動脈粥樣硬化，所以冠心病是高血壓病的重要死亡機制，可發(fā)生急性心臟性猝死?？煞譃椋?/p>

緩進型高血壓

急進型高血壓病

（三）心肌炎（myocarditis）

心肌炎是指各種原因引起的心肌的局限性或彌漫性炎癥，是導(dǎo)致猝死、特別是小兒猝死的重要原因。圖6-19心肌間質(zhì)單核細胞、淋巴細胞浸潤（四）原發(fā)性心肌病（idiopathiccardiomyopathy）

原發(fā)性心肌病理論上是指原因不明的心肌原發(fā)性異常。包括擴張性心肌病、肥厚性或梗阻性心肌病、限制性心肌病和致心律失常型右室心肌病、心內(nèi)膜彈性纖維增生癥等。猝死的機制為心律紊亂、心力衰竭。（五）二尖瓣脫垂（mitralvalveprolapse

）（六）主動脈瘤（aorticaneurysm）

動脈粥樣硬化性動脈瘤較多見，主要發(fā)生于腹主動脈，局部膨出，大者直徑可達10cm，破裂后導(dǎo)致猝死。（七）肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）來自下肢靜脈、盆腔靜脈、右心的血栓，可隨血液到達肺臟，按其大小而栓塞于肺動脈主干或其分支。對于下肢損傷、骨盆骨折等長期制動臥床的病人，易發(fā)生下肢靜脈血栓。近年來肺動脈栓塞猝死案例有增多趨勢，臨床應(yīng)予以足夠重視和預(yù)防。二、呼吸系統(tǒng)疾病猝死

呼吸系統(tǒng)疾病引起的猝死在小兒猝死中占第一位。（一）肺炎（pneumonia）

小兒猝死中占首位，主要發(fā)生于1歲以下小兒。死前可毫無癥狀，或僅有輕微癥狀如噴嚏、咳嗽、流涕、腹瀉等。主要為支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。

（二）支氣管哮喘（bronchialasthma）

屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。猝死多由支氣管堵塞所致窒息或由于肺過度擴張引起的急性右心衰竭。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死主要原因為腦血管病，尤以腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血為多見，癲癇、占位性病變?nèi)缒X腫瘤和腦膿腫也可致猝死，腦動脈血栓形成和腦栓塞引起的猝死則比較少見。（一）腦出血（cerebralHemorrhage）

多由高血壓和動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈瘤破裂、腦血管畸形破裂所致。根據(jù)腦出血的部位，可分為：①大腦出血；②腦橋出血；③小腦出血。圖6-20大腦內(nèi)出血（箭頭）圖6-21大腦內(nèi)出血（箭頭）圖6-22橋腦出血（箭頭）圖6-23小腦內(nèi)出血（箭頭）案例2

某校一小學(xué)生在操場站隊時，突然訴頭疼，嘔吐，跌倒，意識喪失。經(jīng)搶救無效死亡。家屬疑學(xué)校體罰學(xué)生所致個體死亡而報案，并引發(fā)社會事件。圖6-24小腦內(nèi)出血（箭頭）圖6-25小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管大小不一（箭頭；HE,×100）圖6-26頸髓軟脊膜下出血（箭頭；HE,×100）圖6-27小腦間質(zhì)內(nèi)血管畸形（箭頭；HE,×100）案例2鑒定意見：本例系因小腦腦血管畸形伴右側(cè)小腦間質(zhì)出血，頸髓軟脊膜下出血，導(dǎo)致小腦扁桃體疝而死亡。其右膝前外側(cè)皮膚擦挫傷損傷輕微，不足以導(dǎo)致個體急性死亡；右手背注射針孔青紫淤血，為醫(yī)源性損傷，與死亡原因無關(guān)。因此，不存在因校內(nèi)體罰學(xué)生致死。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage，SAH）

分自發(fā)性與損傷性兩類。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死中常見而又重要的原因。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤破裂，部分是由血管畸形、動脈硬化等病變血管破裂所致，可在糾紛、爭吵、輕微外傷、情緒波動后發(fā)生。圖6-28大腦蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血（黃箭頭）圖6-29小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血（黃箭頭）圖6-30大腦蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血（黃箭頭，HE10×10）圖6-31腦表面血管動脈瘤形成。（動脈綠箭頭，動脈瘤黃箭頭）（三）腦血栓形成和腦栓塞（cerebralthrombosisandembolism）

腦動脈血栓形成，常在腦動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，可累及大腦中動脈、基底動脈等。栓子的來源有主動脈粥樣硬化合并血栓或主動脈瘤內(nèi)血栓脫落、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎或左房室瓣狹窄并心房纖顫時左心室附壁血栓脫落等。腦血栓形成起病較緩，有一個形成過程，而腦栓塞則突然發(fā)生，可發(fā)生猝死。（四）顱內(nèi)腫瘤（intracerebraltumors）

腫瘤引起猝死者不多見,但顱內(nèi)腫瘤由于其生長部位的特點,引起猝死者在各種腫瘤中相對較多見。常見的腦腫瘤為膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。（五）暴發(fā)型腦膜炎（fulminatingmeningItis

）腦膜炎球菌感染所致，呈散發(fā)性和流行性，以小兒與青年常見。（六）腦膿腫（brainabscess）（七）癲癇（epilepsy）四、消化系統(tǒng)疾病（一）急性腸梗阻（acuteintestinalobstruction）

發(fā)生急性腸梗阻的原因包括腸腔機械性堵塞、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。腸腔可因蛔蟲、糞塊、結(jié)石及其他異物堵塞。（二）急性出血性壞死性腸炎(acutehemorrhagicnecroticenteritis)起病急驟，主要癥狀為腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等，易被疑為中毒。猝死多見于小兒及老年人，病變主要見于空腸和回腸，常呈節(jié)段性分布。（三）急性出血壞死性胰腺炎（acutenecrotizingpancreatitis）

急性出血壞死性胰腺炎常見于40～70歲成人，女性略多。起病急驟，臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛、惡心、嘔吐，并可發(fā)展為休克。盡早尸體剖驗（死后24小時內(nèi)），避免因胰腺自溶或受血液浸染而造成診斷困難，以致誤診。（四）急性肝壞死（acutehepaticnecrosis）

最常見原因為急性重型病毒性肝炎。圖6-32胰腺尾部漿膜下出血（箭頭）圖6-33胰腺尾部出血（箭頭）圖6-34正常胰腺，可見胰島（箭頭，HE，×100）圖6-35胰腺組織壞死，腺體結(jié)構(gòu)不清，邊緣出血明顯（箭頭，HE，×100

）五、生殖系統(tǒng)疾病

常見有異位妊娠，羊水栓塞，子宮破裂、出血等。

（一）宮外孕（ectopicpregnancy）

是指孕卵在子宮外著床發(fā)育，占正常妊娠的1%。90%以上宮外孕發(fā)生于輸卵管（輸卵管妊娠）。大多數(shù)宮外孕一般于妊娠2～3月發(fā)生自發(fā)性破裂，伴有嚴(yán)重的內(nèi)出血，腹痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，若不及時處理可導(dǎo)致猝死。圖6-36輸卵管妊娠破裂（破裂口，箭頭）（二）羊水栓塞（amniotic

fluidembolism）

在分娩過程中，羊水通過胎盤附著部位的子宮壁靜脈竇或子宮頸內(nèi)膜靜脈的破口，進入母體血循環(huán)引起的栓塞。主要以肺羊水栓塞為主，多見于胎盤早期剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、宮頸裂傷、弛緩性子宮出血等。

（三）子宮破裂（uterinerupture）

子宮體或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，稱為子宮破裂。多見于30～40歲的經(jīng)產(chǎn)婦，一般發(fā)生在分娩期，與阻塞性分娩、不適當(dāng)助產(chǎn)、濫用縮宮素、子宮手術(shù)瘢痕愈合不良等因素有關(guān)，為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其典型的臨床表現(xiàn)是腹部陣痛突然停止，相繼發(fā)生失血性休克。（四）產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage）產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml者，多發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，出血量超過1000ml，可引起產(chǎn)婦猝死。圖6-37妊娠子宮峽部出血（箭頭）圖6-38妊娠子宮內(nèi)膜破裂口（箭頭）圖6-39妊娠子宮闊韌帶出血（箭頭）圖6-40肺小動脈內(nèi)可見角化上皮成分（箭頭示角化上皮，HE，×400）小結(jié)：

1.引起猝死的常見疾病有哪些

2.心源性猝死的病理特點

3.猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)注意哪些問題第三節(jié)

原因不明的猝死

(suddenunexplaineddeath)

絕大多數(shù)猝死均可查見體內(nèi)患有致命性疾病，如心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病，但確實也存在一小部分猝死案例，雖然經(jīng)全面尸檢，仍找不到足以解釋猝死的原因，其死亡機制也都沒有統(tǒng)一的認識，這部分猝死案例可歸入猝死綜合征（suddenunexplaineddeathsyndr