代謝內分泌科工作手冊

第一章質量與安全管理

（一）、科室質量與安全管理小組構成

（二）、科室醫療質量與安全管理小組工作職責

（三）、科室醫療質量與安全管理工作制度

（四）、科室質量與安全管理小組工作計劃

（五）、科主任崗位資質規定及崗位職責

（六）、臨床醫生分級管理措施及各級醫生職責

第二章科室工作制度

（一）、急危重病人組織急救及匯報制度

（二）、醫囑制度

（三）、出院指導與隨訪管理制度

（四）、轉科、轉院管理制度

（五）、住院時間超過30天患者管理與評價制度

（六）、醫師查房制度

（七）、住院總醫師查房制度

（八）、科室大查房（教學查房）制度

（九）、病例討論制度

（十）、值班醫師崗位規定

（十一）、會診制度

（十二）、醫師外出會診管理制度

（十三）、急救及急救室管理工作制度

第三章應急預案

（一）失竊的應急預案及程序

（二）醫護人員發生針刺傷時的應急預案及程序

第四章危重病急救流程及常用儀器設備操作流程

（一）、低血糖急救流程

（二）、高血糖危象急救流程

（三）、急性左心衰處理原則操作規程

（四）、甲亢危象急救流程

（五）、羅氏卓越便攜式迅速血糖儀原則操作規程

（六）、內分泌專業美敦力MiniMed快易達712胰島素泵原則操

作規程

（七）、內分泌專業HuntluighDFK多普勒儀原則操作規程

第四章疾病診斷規范

（一）、糖尿病

（二）、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及高血糖高滲性綜合征（HHS）

（三）、原發性甲狀腺功能亢進癥（Graves病）

（四）、原發性甲狀腺功能減退癥

（五）、庫欣綜合征

（六）、原發性骨質疏松

第一章質量與安全管理

科室質量與安全管理小組構成

為健全醫院醫療質量與安全體系管理，醫院醫療質量與安全

管理委員會下設二級管理組織，即代謝內分泌科科室質量與安全

管理小組，其組織構造如下：

組長：科室主任黃蘇濱

副組長：林小紅主任醫師（原科主任）、科室副主任黃敏杰、

聶曉亞副主任醫師、劉紅副主任醫師、周麗華副主任醫師、護士

長黃潔

組員：由醫/護質控員、醫/護院感員、醫療安全管理員、

綜合安全管理員等關鍵骨干組員構成

科室醫療質量與安全管理小組下屬：

醫療技術管理小組

組長：科室主任黃蘇濱

副組長：林小紅主任醫師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任

醫師、護士長黃潔

組員：聶曉亞副主任醫師、周麗華副主任醫師

藥事管理小組

組長：科室主任黃蘇濱

副組長：林小紅主任醫師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任

醫師

組員：總住院翁堯主治醫師、聶曉亞副主任醫師、周麗華

副主任醫師、湯帥主治醫師

抗菌藥物管理小組

組長：科室主任黃蘇濱

副組長：科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫師、聶曉亞副主

任醫師

組員：總住院翁堯、周麗華副主任醫師

醫院感染管理小組

組長：科室副主任黃敏杰

副組長：聶曉亞副主任醫師

組員：周麗華副主任醫師、翁堯主治醫師、湯帥主治醫師

臨床途徑與單病種管理小組

組長：科室副主任黃敏杰

副組長：劉紅副主任醫師

組員：周麗華副主任醫師、翁堯主治醫師、湯帥主治醫師

病案質量控制管理小組

組長：科室副主任黃敏杰

副組長：周麗華副主任醫師

組員：劉紅副主任醫師、顏聶曉亞副主任醫師、翁堯主治

醫師、湯帥主治醫師

臨床輸血管理小組

組長：科室副主任黃敏杰

副組長：劉紅副主任醫師、護士長黃潔

組員：翁堯主治醫師、湯帥主治醫師、王思蘭主管護師

醫師定期考核與培訓（三基）管理小組

組長：科室副主任黃敏杰

副組長：聶曉亞副主任醫師

組員：劉紅副主任醫師、周麗華副主任醫師、翁堯主治醫

師、湯帥主治醫師

護理質量與安全管理小組

組長：護士長黃潔

副組長：易瑞蘭主管護師

組員：科室全體護士

科室質量與安全管理小組

科室醫療質量與安全管理小組職責分工

1、科室醫療質量與安全管理小組負責對科室日勺醫療質量全面管

理。健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組

長的領導下，制定詳細質量控制工作計劃。

2、科室醫療質量與安全管理小組日勺工作任務是監控本科室對各

項關鍵制度的執行、貫徹狀況。

3、工作目口勺是科室全面質量管理及持續質量改善。

4、科室每年根據實際狀況制定質量控制方案，根據科室學科特

點對本科室的各項工作進行質量檢查、評價，并將成果及時上報

給質控科。

5、科室醫療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，

遇特殊狀況隨時召開，討論總結本科室N勺醫療運行狀況，對醫療

差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發《醫療質量改善意見書》重點

患者進行分析和討論，發現缺陷。針對所發現的制度和流程上存

在的問題，提出改善措施，并在下一次會議中對改善措施的效果

進行評價，以做到醫療質量的持續改善。

6、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理

方面H勺意見及提議。對臨床醫療、護理服務過程中局限性的地方

及時改善。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現日勺問題和提出的意見

及時進行整改貫徹；有貫徹記錄。

8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率

N90%。運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴

格按照《湖南省住院病歷書寫規范》和《湖南省住院病歷書寫質

量評分原則》進行評分，將其中的20份病歷『、J分數上報醫院質

控科。

科室質量與安全管理小組管理工作制度

一、科室主任為本科室質量與安全管理第一負責人，護士長

為本科室護理單元質量與安全管理第一負責人，科室主任、護士

長分別擔任本科室質量與安全管理小組組長、副組長，科室副主

任或科室主任指定醫療專業組組長擔任副組長或本科室二級專

題質量與安全管理小組組長，與質量控制人員（非單純病案質控

員，含院感、綜合安全等）及其他具有質量管理能力且責任心強

H勺科室組員構成本科室二級質量與安全專題管理小組，組員人數

視科室詳細狀況自行確定。

二、在醫院質量與安全管理委員會和有關職能部門日勺指導

下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科

室醫療和護理質量進行實時監控和全過程追蹤評價。

三、根據醫院質量與安全管理規定，結合本科室的質量管理

特點，制定本科室質量與安全管理小組年度活動計?劃，制定并完

善科室質量與安全管理有關制度并督促貫徹，對計劃時實行進行

全面分析、評價，實現科室質量與安全工作的持續改善。

四、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動（含工

作會議），全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安

全管理微弱環節、漏洞，檢查本科室診斷常規、操作規范、醫院

規章制度、各級人員崗位職責日勺貫徹狀況，對存在的問題提出整

改意見。根據檢查狀況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量

日勺持續改善，下屬各管理小組不定期活動，科室質量與安全管理

檢查評價活動次數不不不小于1次/周。

五、根據醫院下達口勺質量與安全管理目口勺，搜集、整頓和分

析科室質量與安全管理有關指標與數據，并可以純熟掌握和靈活

運用有關質量管理措施與工具進行科室的質量管理。

六、對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，開展多種形

式的培訓，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管

理理論和實際操作能力。

七、每月由科室主任主持召開科室質量與安全管理活動反饋

會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改善措施，并做

好會議記錄。科室質量與安全管理小組活動狀況每月上報有關

職能部門。

2023年科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與

安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故

處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強

法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職

責，要常常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識,

牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要

逐漸強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通

過風險管理，強化醫務人員H勺醫療安全意識，有效調動醫務

人員的積極性和責任心，增進科室采用有效措施加強管理，

防備和處理醫療糾紛、差錯及事故。要常常組織經典案例進

行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同步加強自我保

護。

三、完善科室醫療治療與安全體系建設，發揮科室的監

督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小

組兩級體系口勺建設，加強對醫療、護理藥事、輸血、院感的

質控工作。定期組織檢查，及時將檢查狀況反饋，同步檢查

成果與崗位工資、獎金發放掛鉤，保障安全措施與醫院發展

相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全

生產納入會議重要議程。

四、堅持以病人為中心，認真貫徹執行各項醫療規章制

度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還

口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同步

要認真貫徹執行各項醫療關鍵制度，如：首診、首問醫生負

責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重

患者急救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規范與管

理制度、技術貫徹制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制

度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過貫徹制度，一直把

醫療質量、醫療安全放在醫院管理關鍵。

五、加強“三基三嚴”訓練，不停提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基

本知識、基本理論、基本技能；嚴厲日勺態度、嚴格的規定、

嚴密H勺措施；加強臨床能力的I培訓，不停提高醫護技術質量。

六、重視醫療文獻H勺內在質量與安全。醫療文獻時醫護

人員臨床思維的憑證式診斷過程中日勺原始記錄，有很強的書

證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明

是非、分清責任的根據。同步醫學模式的變化，對醫療文獻

的書寫內容提出了新的規定，加強醫療文獻的內在質量管

理，防止醫療糾紛的發生。

七、對的看待家眷同意治療意見的簽字。《知情同意書》

的I簽訂實際上是雙向性的I,首先是是患者理解臨床醫學的風

險，另首先醫生要針對這些風險，做好充足的防備措施和一

旦發生意外的應急補救措施。家眷簽訂同意書是理解也許發

生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生口勺意外，醫

護人員必須保持頭腦清醒，對的看待家眷對治療操作同意的

簽字，在治療中要精益求精，盡量防止發生意外。臨床醫生

在選擇治療方式、措施、藥物、護理措施的同步，要對家眷

講清利弊，充足征求意見，尊重患者或家眷對治療措施的選

擇權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要

加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格日勺可行性研

究、審核及風險評估嚴把醫療技術準入關。同步，要加強對

各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時

進行堵截，以保證患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

科主任崗位資質規定及崗位職責

1、在院長領導下，負責本科H勺醫療、教學、科研、防止及行

政管理工作。科主任是本科診斷質量與病人安全管理和持續改善

第一負責人，應對院長負責。

2、定期討論本科在貫徹醫院（醫療方面）的I質量方針和貫

徹質量目的、執行質量指標過程中存在H勺問題，提出改善意見與

措施，并有反饋記錄文獻。

3、根據醫院的I功能任務，制定本科工作計劃，組織實行，

常常督促檢查，按期總結匯報。

4、領導本科人員，完畢門診、急診、住院患者的診治工作

和院內外會診工作。應用“臨床診斷規范（常規）”指導診斷活

動，有條件的可用“臨床途徑”來規范診斷行為。

5、定期查房，共同研究處理重危疑難病例診斷治療上的問

題。參與門診、會診、出診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨

床病例討論。

6、組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新

技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

7、保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、

執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律日勺規章制度，

經院長同意后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。

8、確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科

對掛鉤醫療機構的技術指導工作、協助基層醫務人員提高醫療技

術水平。

9、領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術

能力評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員

口勺培訓工作。組織并擔任臨床教學。

10、參與或組織院內外各類突發事件的I應急救治工作，并接

受和完畢院長指令性任務。

11、應具有的基本條件和任職資格：（1）、工作資歷：必須

是本專業的主任（副主任）醫師（二級甲等及以上醫院），具有

自己的專業研究方向和技術專長。（2）、工作能力：對本專業臨

床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。（3）、副主任

協助主任負責對應的工作。

臨床醫生分級管理措施及各級醫生職責

一、臨床醫生分級管理措施：

1、科主任根據本科室詳細狀況，可設定自己為三級醫生或

下設一名三級醫生。下設三級醫生應在科主任領導下，協助科主

任做好科內各項業務和平常醫療行政管理工作，帶領和指導下級

醫生工作。

2、科主任根據本科室詳細狀況，設置合理數量的二級醫生,

不詳細管床，可擔任一線或二線值班工作。二級醫生要對本組的

全面醫療質量管理工作負責。二級醫生互相之間要加強平常交

流，保障整個科的醫療質量安全和持續提高。

3、科主任根據本科室詳細狀況，除留取一定的機動床位后,

采用床位相對固定的措施，保證每位一級醫生都管理一定數量的

病床數，為提高一級醫生日勺業務水平及科室的團體建設搭建平

臺。

4、值班醫生接班后必須熟悉全科病人的狀況，對外組病員

診斷困難時，應及時與病人的主管醫生或上級醫生聯絡，做出對

日勺處理。

5、科主任加強對各級醫生的管理和考核，加大對二級醫生

的管理和支持力度，定期（原則上六個月）對同級別的醫生對應

互換，以保證下屬醫生博采眾長，技術力量均衡發展。

6、醫生分級實行動態管理，引入競爭機制，一年為一種考

核周期，期滿后根據院、科兩級的考核成果，醫務科將醫生分級

狀況作出合適調整，形成“能上能下，擇優而取”的競爭機制，

調動全體醫生的積極性，保障醫療技術和服務質量持續改善與提

高。

二、各級醫生職責：

1、臨床科主任職責

（1）在院長及分管院長的領導下，在醫務科的詳細管理下

負責本科室的醫療、教學、科研、防止及行政管理工作。科主任

是本科室醫療質量與病人安全管理和持續改善第一負責人。

（2）根據醫院日勺功能任務，制定本科室工作計劃并組織實

行，常常督促檢查，按期總結匯報。

（3）領導本科室人員，完畢門診、急診、住院患者的診治

工作和院內外會診工作。應用“臨床診斷規范（常規）”指導診

斷活動，負責督導本科室“臨床途徑”的制定和實行。

(4)定期查房，共同研究處理危重疑難病例診斷治療上的

問題。參與門診、會診、出診，決定科內病員的轉科和組織臨床

病例討論。

(5)組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展

新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

(6)保證醫院口勺各項規章制度和技術操作常規在本科的貫

徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制

度，經院長同意后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。

(7)按手術(有創操作)分級管理原則，決定各級醫生手

術權限，并督促實行。

(8)確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織有關本科對

對口支援醫療機構的技術指導工作，協助基層醫療人員提高醫療

技術水平。

(9)組織本科人員“三基訓練”和定期開展人員技術能力

評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培

訓工作。組織并擔任臨床教學。

(10)參與或組織院內外多種突發事件日勺應急救治工作，并

接受和完畢上級或院級指令性任務。

2、三級醫生職責

(1)科主任擔當三級醫生，應在院長及分管院長日勺領導下,

負責本科的醫療、教學、科研、防止及行政管理工作。科主任下

設的三級醫生，應在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、

技術培養與理論提高工作。

(2)定期查房并親自參與指導急、重、疑、難病例的急救

處理與特殊疑難日勺死亡病例的討論會診，參與院外會診和病例討

論會。

(3)指導本科室主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，

有計劃開展“三基三嚴”訓練。

(4)擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

(5)按照制度規定定期參與一般門診和專家門診工作。

(6)運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不停開展新技

術，提高醫療質量。

(7)督促下級醫生認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作

規程。嚴防醫療差錯事故和糾紛的發生。

(8)指導全科結合臨床開展科學研究工作。

3、二級醫生職責

(1)在科主任和上級醫師的指導下，協助科主任做好科內

各項業務和平常醫療行政管理工作，如醫療記錄、排班、病歷質

控及其他工作。

(2)帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規

程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生。

（3）隨時掌握病人日勺病情變化，積極協助一級醫師參與和

組織危重病人的會診和急救，帶領下級醫師做好下午、晚間查房

和巡視工作。一級醫師不在病區時代理一級醫師行使職權。

（4）以本科醫療工作為主，協助上級醫師制定醫療計劃，

檢查修改住院醫師、進修、實習醫師日勺分斷、治療方案及各項記

錄，指導多種特殊醫療操作，理解一級醫師（包括進修醫師）『、J

技術狀況，定期向科主任及有關上級醫師匯報。

（5）負責院內會診和科主任查房及科內大會診的準備工作,

參與出院病歷及疑難、死亡病例討論會并做好記錄。

（6）二級醫生需實行12小時負責制，協助科主任管理本專

科之急診工作。

（7）協助三級醫師帶教住院醫師及進修實習醫師日勺臨床教

學工作。

（8）負責與醫務科聯絡平常醫療工作，保管和填寫醫務科

發放日勺有關文獻和記錄本。

（9）完畢科主任和醫務科委托日勺其他工作。

（10）協助護士長做好病房管理工作。

4、一級醫生職責

（1）在科主任和上級醫生日勺指導下，承擔一定數量病員日勺

醫療工作，擔任住院、門診、急診日勺值班工作。

（2）對病員檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行狀

況。

（3）按病歷書寫規范規定書寫病歷。檢查和修改實習醫生

日勺病歷記錄。負責病員住院期間的病程記錄，及時完畢出院病歷

日勺整頓及上交工作。

（4）向上級醫生及時匯報診斷治療上日勺困難以及病員病情

轉歸狀況，提出需要會診、轉科及出院的意見。

（5）對所管病人應全面負責，在下班此前，作好交班工作,

對需要特殊觀測的重危病員，需床頭向值班醫生交待。

（6）參與科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診

一次，發現異常及時處置并記錄。科主任及上級醫生查房時.，應

詳細匯報病員的病情和診斷意見。請他科會診時，應陪伴診視。

（7）認真執行各項規章制度和技術操作，親自操作或指導

護士進行多種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故發生。

（8）認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開

展新技術、新療法，參與科研工作，及時總結經驗。

（9）隨時理解病員的思想、生活狀況，征求病員對醫療護

理工作的I意見，做好病員口勺思想工作。

（10）在門診或急診室工作期間，應按門診、急診室工作制

度進行工作。

5、住院總醫師崗位職責

（1）、在科主任領導和醫療組長指導下，協助科主任做好科

內各項醫療業務和平常的醫療、行政管理工作。

(2)、住院總醫師實行24小時在崗制。住院總醫師每周可

休息1天，安排在每周日，休息時，由科主任安排能勝任住院總

醫師的人員臨時替代值班。除補休日外，住院總醫師值班時必須

24小時在崗，不得離崗脫崗，要隨時保持通訊暢通。

(3)、全面及時掌握留觀、住院病人的狀況尤其是危重癥病

人和術后患者的病情變化狀況，負責組織并參與本病房疑難、危

重病人的會診、急救和治療工作。做好夜查房巡視，醫療組長或

主治醫師不在時，代理醫療組長或主治醫師負責處理病員臨時發

生的問題。

(4)、帶頭執行并督促檢查各項醫療規章制度和技術操作常

規的貫徹執行狀況，嚴防差錯事故日勺發生。

(5)、協助科主任和醫療組長加強對輪轉醫師、進修醫師、

實習醫師的培訓、教學和平常管理工作。隨時檢查醫師對病員的

處理與否及時對日勺，記錄與否精確完整，服務態度和醫德醫風與

否端正，發現問題要及時糾正。

(6)、協助組織病房進行疑難及死亡病歷討論并做好登記，

做好病房各項醫療指標的記錄和醫療差錯、事故的登記。

(7)、住院總醫師要按照有關文獻規定負責科內醫師的排

班；總醫師負責督查各醫療組手術醫師進手術室時間，保證手術

準時開臺。

(8)、住院總醫師負責本科室日勺院內科間會診任務，保證急

會診醫師在收到會診邀請后15分鐘內抵達會診現場，一般會診

48小時內完畢，嚴禁會診(特殊狀況除外)，做好會診記錄,

如在會診過程中遇有疑難問題時，應及時向上級醫師或科主任請

O

(9)、承擔科室信息反饋工作，準時參與每月病歷及職能部

門組織的醫療質量檢查和醫療缺陷管理工作。督促科內各項醫療

規章制度和技術操作規程的貫徹執行，發現問題責成有關醫師整

改，有關醫師必須服從，各科主任必須支持。

(10)、督促科室認真、及時地完畢每日傳染病報卡和院內

感染病例等的上報工作，杜絕漏報、延報時發生。

(11)、協助病案室做好病歷的歸檔工作，督促各醫療組在

患者出院后2天內及時將病歷歸檔。

(12)、協助科主任及時做好本科室各類投訴、糾紛的接待、

處理工作。

二、對應職稱醫生職責：

1、臨床主任醫師崗位職責

1)、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培

養與理論提高工作。

2)、定期查房并親自參與指導急、重、疑、難病例的急救處

理與特殊疑難和死亡病例日勺討論會診，參與院外會診和病例討論

會。

3）、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計

劃地開展基本功訓練。

4）、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

5）、定期參與門診工作。

6）、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不停開展新技術,

提局醫療質量。

7）、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規

程。

8）、指導全科結合臨床開展科學研究工作。

9）、副主任醫師參照主任醫師職責執行。

2、臨床主治醫師崗位職責

1）、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的

醫療、教學、科研、防止工作。

2）、準時查房，詳細參與和指導住院醫師進行診斷、治療及

特殊診斷操作。

3）、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故

或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4）、參與值班、門診、會診、出診工作。

5）、主持病房日勺臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師

書寫日勺醫療文獻，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。

6）、認真執行各項規章制度和技術操作常規，常常檢查本病

房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

7）、組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開

展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經

驗。

8）、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

3、臨床住院醫師（士）崗位職責

1）、在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限,

負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年24小時

住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診時值班工作。

2）、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行

狀況，同步還要做某些必要的檢查和放射線檢查工作。

3）、書寫病歷。新入院病員的病歷，應在病員入院后24小

時內完畢。檢查和改正實習醫師『、J病歷記錄。并負責病員住院期

間的病程記錄，及時完畢出院病員病案小結。

4）、向主治醫師及時匯報診斷、治療上日勺困難以及病員病情

口勺變化，提出需要轉科或出院日勺意見。

5）、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班此前，作好交

班工作。對需要特殊觀測的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交

班。

6）、參與科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一

次。科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情

和診斷意見。請他科會診時，應陪伴診視。

7）、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指

導護士進行多種重要日勺檢查和治療，嚴防差錯事故。

8）、認真學習、運用國內外日勺先進醫學科學技術，積極開展

新技術、新療法，參與科研工作，及時總結經驗。

9）、隨時理解病員口勺思想、生活狀況，征求病員對醫療護理

工作的意見，做好病員的思想工作。

10）、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度

進行工作。

11）、按照衛生部住院醫師規范化培訓的規定，完畢到有關

臨床及醫技科室輪轉工作

第二章科室工作制度

急危重病人組織急救及匯報制度

1、凡遇有重大急救或成批急性外傷病員H勺急救工作必須按

照本制度執行。對于一般急診急救由急診科和有關科室負責處

理。

2、醫院成立由主管院長、醫監辦主任、急診科主任、麻醉

科主任和有關科室負責人共同構成口勺急救委員會，負責重大急救

或成批外傷病員日勺統一指揮調度。各科室和參與醫療急救的人員

必須聽從指揮，服從安排，不容許以客觀狀況為理由而延誤急救

時機。否則，對因推諉、延誤急救導致不良后果，將追究當事人

日勺責任，并視情節輕重予以紀律處分。

3、當遇有重大急救或成批急性外傷病員時，急診科或有關

接診科室的值班人員首先立即采用急救措施，另首先應及時匯

報：正常工作時間向醫監辦，非正常工作時間或節假日向醫院總

值班室匯報，以便有組織和更高效日勺急救；醫監辦或總值班人員

應及時向主管院長或院長或值班院領導匯報，并及時趕到現場組

織有關科室投入急救。院辦公室應保證通訊系統暢通無阻。院內

其他有關科室應全力協助。

4、醫監辦須按期安排急救“二線班”。選派責任心強、業務

技術純熟的高年資主治醫師、副主任醫師輪番擔任。在擔任一線

值班期間如確需離開醫院，須向科室主任或負責醫師請假，指定

替代人員，并向醫監辦或醫院總值班室匯報，及時予以調整。

5、急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責。急診二線值

班人員和救護車司機當接到醫療急救呼喊或訊號后，限10分鐘

內趕到值班室或急診科接受急救任務。凡擅離職守，無特殊原因

末按上述規定期限趕到急救現場，延誤急診急救導致不良后果，

視情節輕重予以嚴厲處理。

6、危重患者急救工作日勺主持者為:

(1)科室(副)主任。

(2)醫療專業組組長。

(3)科室(副)主任或醫療專業組組長不在現場時，由職

稱最高的醫師主持急救工作，但必須及時告知科室主任；負責急

救的最高職稱醫師為中級或如下時，科室主任須及時協調高級職

稱醫師參與急救。

7、對危重患者不得以任何借口推遲急救，并做到認真、細

致、精確，及時、全面完畢多種記錄。對也許波及到法律糾紛者,

應及時匯報醫監辦和醫療安全辦。

8、參與危重患者急救的醫護人員必須明確分工，緊密合作,

各司其職。急救過程中應以急救工作主持人的醫囑為主，但對急

救患者有益W、J提議，可提請主持者認定后用于急救。

9、參與急救工作的護理人員應執行急救工作主持人『、J醫囑,

并嚴密觀測病情變化，隨時將醫囑執行狀況和病情變化匯報主持

急救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師查對藥物后執行,

防止發生差錯事故。

10、主管醫師或值班醫師填寫病危告知單，由急救工作主持

者向患者法定代理人做好知情告知。

11、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，

對病情急救通過及多種用藥要詳細交待，所用藥物時空安甑經二

人查對方可棄去。多種急救物品、器械用后應及時清理、消毒、

補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

12、不參與急救工作的醫護人員不得進入急救現場，但有關

人員須做好急救H勺后勤工作。

13、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他輔助科室，應

滿足臨床急救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后

勤保障、醫學裝備科室應保證水、電、氣、醫療器材、設備等供

應。

醫囑制度

一、下達與執行醫囑的人員，須是本院具有注冊執業醫師與

注冊護士資格日勺人員，其他人員不得開具與執行醫囑。

二、醫囑一般在上午10:00時前開具，規定層次分明，內容

清晰，轉抄和整頓精確，并準時執行。執行和取消醫囑必須簽名

并注明時間。

三、開具醫囑后要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須澄清后

方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長匯報。除急救或

手術中，原則上不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦

一遍，經醫師查對藥物后執行；醫師在急救或手術結束后，應及

時補記醫囑。嚴禁未診查患者開具醫囑。

四、護士每班查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長

組織總查對一次。轉抄、整頓醫囑后，需經另一人認真查對后,

方可執行。

五、手術后應立即停止術前醫囑，重新開具手術后醫囑。

六、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交接清晰，并在護士值

班記錄上注明。

七、無醫師醫囑時，護士一般不得對患者進行對癥處理。但

遇急救危重病人等緊急狀況，醫師不在現場，護士可針對病情臨

時予以必要處置，但應做好記錄并及時向醫師匯報。

八、通過HIS系統下達醫囑，應嚴格遵照授權體制與詳細

執行時間記錄。

出院指導與隨訪管理制度

為維護患者合法權益，規范患者出院指導與隨訪工作，保障

患者得到持續性診斷服務，特制定本制度。

一、全院臨床住院科室均嚴格執行《患者出院指導與隨訪管

理制度》，為患者提供連貫、有效的持續性診斷服務。

二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導與隨訪流程并

貫徹，同步有義務為患者所在區域小區或基層醫療機構醫師提供

診斷提議。

三、患者出院前，其主管醫師及責任護士有責任根據病情，

為患者提供出院用藥、營養、康復訓練、心理健康、工作生活注

意事項等指導性服務。

三、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪狀況予以動態追蹤，將

定期隨訪與不定期隨訪結合起來，重視貫徹和過程、成果評價，

實現隨訪工作的持續改善，并有記錄體現。

四、對根據臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度,

隨訪形式包括：書面隨訪、隨訪、召回（預約）隨訪、登門

家訪等。

五、患者出院后W、J初次隨訪需由患者疾病診斷小組副主任及

以上醫師負責，初次隨訪時限由患者診斷小組醫師根據患者病情

進行設置，但原則上不容許超過患者出院后28天，特殊特定患

者可縮短隨訪時限。

六、科室需建立“患者出院指導與隨訪追蹤管理”（電子）

文本檔案，科室質量與安全管理小組負責對科室出院指導與隨訪

工作狀況進行定期評價，及時總結經驗，進行持續改善。

七、主管職能部門（醫監辦/護理部）對臨床住院科室患者

出院指導與隨訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、

貫徹和改善狀況。臨床醫技科室負責本科室出院（治療）病人的

回訪。科主任和護士長為第一負責人。各科室要針對回訪反應的

狀況，及時改善和完善工作，每月的回訪狀況耍在本科室予以通

報。

轉科、轉院管理制度

一、轉院制度

㈠合用情形：

1、因地區衛生行政規劃和（或）診斷科目限制，無權對患

者實行診斷服務；

2、因技術和（或）設備等支撐條件限制，不能對患者提供

有效診斷服務；

3、因技術和（或）設備等支撐條件限制，為患者提供診斷

服務，不能對患者生命安全提供有效保障，極有也許對患者導致

嚴重不良后果甚至死亡；

4、因技術和（或）設備等支撐條件限制，為患者提供診斷

服務，極有也許導致治療延誤或其深入導致嚴重不良后果。

㈡轉院流程：

1、匯報流程：

⑴由科內討論交科室主任或由科室主任直接提出，匯報醫

監辦（節假日及晚夜班報醫院總值班）；

⑵醫監辦或醫院總值班接到匯報后，報主管院長或值班院

領導；

⑶主管院長或值班院領導指示意見；

（4）醫監辦或醫院總值班接到主管院長或值班院領導指示

后：

①若未準許轉院，應立即向提出科室反饋信息，并對科室

做出深入處置提議或指令；

②若準許轉院，則盡快與需轉入醫院獲得聯絡，闡明原因

爭取對方支持、同意后，即刻告知科室做好轉院準備，危重患者

需同步告知急診科做好護送醫務人員、車輛和轉院急救器材設備

安排；

2、臨床科室處置流程：

科室接到醫監辦或醫院總值班信息反饋

⑴若未準許轉院，科室應立即按照正常診斷管理規定進行

處置；

⑵若準許轉院，則立即予如下處置:

①非危重患者，科室應向患者或其法定代理人（監護人）、

授權委托人做充足知情告知、交代轉院有關事宜，征得其理解并

簽字確認，為其辦理有關手續。

②危重患者，在病情容許轉移運送的狀況下，對患者或其

法定代理人（監護人）、授權委托人進行充足知情告知、交代轉

院有關事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理有關手續；同步

做好病房與急診科的交接工作，必要時病房應派醫務人員隨行。

③危重患者，如病情不穩定，需就地急救，待病情基本穩

定，再履行有關程序。

3、急診科處置流程：

①臨床科室護送醫務人員向急診科派遣護送轉院醫務人

員進行床旁交接；

②急診科醫務人員向患者或其法定代理人（監護人）、授

權委托人做充足知情告知，告知其轉運途中也許出現的風險和意

外，征得其同意并簽字；

③將患者送入急救車輛，安放好支持器材設備，并對患者

進行有效器具約束，有關人員到位，開始準運；

④到達轉入醫院后，我院醫務人員需與對方醫務人員做好

患者和病情交接，隨即返回。

二、轉科制度

㈠合用情形

1、患者經科間會診，其重要病情、診斷以被邀會診科室為

主;

2、患者經院內外多學科聯合會診，其深入診斷需要轉入其

他臨床科室；

3、首診收住科室診治范圍，非對患者重要病情為最佳選擇

歐I臨床科室。

㈡轉科程序

1、請科間會診、院內多學科聯合會診，決定轉科治療，與

轉入科室確定轉科詳細時間；

2、主管醫師向患者或其法定代理人（監護人）、授權委托

人履行充足、有效知情告知，并征得其同意，告知狀況記入病歷;

3、轉出科室主管醫師開具轉科醫囑、書寫轉科記錄，進行

轉科登記，告知轉入科室做好有關接受準備；

4、轉出科室醫務人員攜帶病案資料，陪伴患者至轉入科室,

危重患者轉科需主管醫師、護士全程護送至轉入科室，與轉入科

室醫務人員做好交接班；

5、轉入科室接受患者后，醫務人員及時診查，做好轉入后

病情再評估，制定合適診斷方案，并對患者或其法定代理人（監

護人）、授權委托人履行有關事項知情告知，醫師開具醫囑、書

寫接受記錄，余按患者入院流程辦理。

住院時間超過30天患者管理與評價制度

為深入加強我院住院患者管理，增進醫療質量與安全日勺持續

改善，維護患者合法權益，減輕患者的經濟承擔，按照《衛生部

三級綜合醫院評審原則實行細則（2023版）》日勺規定，特制定本

制度。

一、目的：監控與否存在過度診斷、服務流程不合理現象，

減輕患者經濟承擔。

二、各科室必須嚴格執行患者住院診斷管理方面的有關制度

與規定。

三、患者因某種原因需長時間（3Q天以上）住院，科室應

進行嚴格的監控和管理，建立專門的《住院時間超過30天患者

管理與評價登記本》（詳細內容填寫《住院時間超過30天患者管

理與評價登記表》），規定對患者長時間住院日勺原因進行討論和分

析，由主管醫師負責記錄，醫療專業組長審簽，科室主任確認簽

字。

四、《住院時間超過30天患者管理與評價登記表》（附件）

內容重要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情

分析、長時間住院原因分析、過度診斷現象存在與否、服務流程

合理與否。

五、及時做好患者及家眷日勺溝通工作，防止出現因溝通不及

時或不清晰而出現的醫療糾紛或醫療不良事件。

六、科室對住院時間超過30天患者的分析監測應及時登記

外，必須附送一份交醫監辦存檔，醫監辦每年年終對該年度出現

的住院時間超過30天患者的狀況進行分析、匯總、提出改善提

議，臨床科室根據醫監辦提議，制定有效措施并予貫徹。

代謝內分泌科醫師查房制度

一、所有參與查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態度嚴

厲認真。

二、查房時，查房人員按行政、專業技術職務序列進入病房,

在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側依次為科室

主任、上級醫師，病人左側為住院醫師，其他人按序排列（也可

根據本專業狀況酌情安排）。

三、查房人員在查房過程中應嚴格遵守保護性醫療制度，嚴

禁在病床旁討論病人口勺診斷、治療、預后，刊登分歧意見和有關

討論應在醫生辦公室進行。

四、查房內容包括理解病人日勺主訴及相隨癥狀、精神狀態、

飲食、睡眠狀況，問詢病人自覺癥狀，觀測病情變化、治療效果;

檢查疾病陽性體征變化；檢查之前日勺診斷措施完畢狀況，分析各

項檢查、特檢成果；明確診斷，提醒深入診治方案；及時向病人

告知新的診斷措施、也許日勺藥物反應、注意事項及健康教育等。

代謝內分泌科總住院醫師查房制度

1、每日巡查病房1-2次，對危重、新入院、圍手術期病

人應作為重點進行巡查，查房時應有病房住院醫師、進修醫師、

實習醫師參與。如發現病人病情變化，應及時處理并向主管上級

醫師請示匯報病情。

2、查房時對常見病、多發病和其他經典病例，有義務向住

院醫師、進修醫師、實習醫師進行進行帶教講解。

3、協助主治醫師檢查病歷及各項醫療記錄、診斷進度及醫

囑執行狀況，治療效果，發現問題應及時糾正。

4、協助主治醫師檢查住院醫師、進修醫師執行診斷措施的

狀況、病歷書寫與否存在缺陷并及時糾正，防止和杜絕醫療差錯

事故的發生。

5、協助護士長、主治醫師做好病房管理工作。

代謝內分泌科科室大查房（教學查房）制度

1、主持人：科室主任或科室主任指定負責人。

2、時間與頻次：各科室大查房時間應相對固定，保證每周

一次。

3、參與人員：應為全科室醫師、護士長、責任護士。

4、大查房內容：

⑴對全科室病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；

⑵抽查醫囑、病歷、護理質量：

⑶運用經典、特殊病歷、進行教學查房；

⑷聽取各級醫師、護士對診斷護理工作及管理方面的意見提

出處理問題的措施或提議；

⑸結合臨床病例對下級醫師“三基”知識及技能操作等進行

考核。

5、有關問題闡明：

（1）實習、進修醫師必須參與科室大查房。

（2）主管醫師負責匯報病歷，準備輔助檢查成果、影像學

資料?等。

代謝內分泌科病例討論制度

一、疑難病例討論制度

㈠凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、

病情嚴重等均應組織科內會診討論。

㈡討論會由科室主任或醫療組長主持，召集有關人員參與,

認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

㈢主管醫師須事先做好準備，將有關材料整頓完善，寫出

病歷摘要，做好發言準備。

㈣主管醫師應作好書面記錄，將討論成果整頓后以專頁存

入病歷中并同步在疑難病例討論記錄本中及時記錄。記錄內容包

括：討論日期、主持人及參與人員的專業技術職務、病情匯報及

討論目的、參與人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記

錄于病程記錄中。

㈤科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。

二、死亡病例討論制度

㈠死亡病例，一般狀況下應在1周內組織討論；特殊病例

（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，

待病理匯報發出后1周內進行討論。

㈡死亡病例討論，由科室主任主持，本科醫護人員和有關

人員參與，必要時請醫務部組織派人參與C

㈢死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及急救通過、

死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、

治療通過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

㈣討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討

論日期、主持人及參與人員姓名、專業技術職務、討論意見等，

并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

㈤醫院有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術

性、回憶性、借鑒性日勺總結分析和討論，原則一年舉行22次，

由醫監辦主持，參與人員為醫院醫療質量控制與管理委員會組員

和有關科室人員。

三、出院病例討論制度

㈠科室每月舉行一次出院病例討論會，選擇2?3份經典病

例進行重點討論與點評，作為終末病歷質控的重要手段。

㈡出院病例討論會，單科由科室主任主持進行，較大科室

可按醫療專業組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參

與。

㈢出院病例討論會對討論前1月內出院病歷缺陷進行討論

與點評，內容包括：

1、記錄內容有無錯誤，遺漏等；

2、與否按規定次序排列；

3、與否符合病歷書寫規范規定；

4、入出院診斷與否符合；

5、診斷過程與否存在缺陷；

6、治療成果與否確切；

7、出院醫囑與指導與否恰當、合適；

8、應當汲取哪些經驗教訓；

9、深入怎樣改善工作。

㈣、死亡病例可作為出院病例討論的重點，但應按規范規定

另行書寫死亡討論記錄。

代謝內分泌科值班醫師崗位規定

1、科室一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得私

自離動工作崗位，碰到需要處理的狀況時應立即前去診治，如遇

有急診急救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士闡明去向

及聯絡措施和方式。

2、科室三線值班醫師可不在值班室留宿，但須留有聯絡方

式，并保證24小時通訊暢通，在接到祈求時應立即前去現

場處置。

3、值班醫師嚴禁“一崗雙（多）責”，如：臨床科室值班醫

師既值班又出門（急）診。

代謝內分泌科會診制度

醫療會診分類：急診會診、科內會診、科間會診、院內（外）

多學科聯合會診等。

一、急診會診：

1、分類：科間急會診、急診科會診。

2、會診規定：

①會診人員資質：主治及以上專業技術職務本院執業醫

師。

②告知方式：或書面形式告知。

③到位時限：15分鐘

④會診意見書寫規定：會診醫師在簽訂會診意見時應注明

時間（詳細到分鐘）。

二、科內會診：

1、合用范圍：重要對本科疑難、危重、手術、出現嚴重并

發癥或具有科研教學價值等病例。進行全科會診。

2、會診規定：

①參與人員：本科室全體醫師。

②組織召集：科室主任或總住院醫師。

③會診主持人：科室主任或其指定副主任醫師以上醫師、

醫療專業組組長。

④會診匯報人及匯報內容：由主管醫師匯報病歷、診治狀

況以及規定會診日勺目日勺。

3、會診目的：通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科

室人員的業務水平。

三、科間會診：

1、合用范圍：患者病情超過本科專業范圍，需要其他專科

協助診斷者。

2、會診規定：

①科間會診由主管醫師（主管醫師為經治醫師時，須經本

醫療專業組上級醫師同意）提出，填寫會診單，寫明會診規定和

目W、J,通過醫囑系統向被邀請科室提交會診申請。會診時主管醫

師應在場陪伴，簡介病情，聽取會診意見；主管醫師遇有其他工

作原因而不在病房時,需提前委托本醫療專業組或其他具有資質

日勺醫師接待會診。

②應邀科室應在接到會診邀請48小時內派主治及以上專

業技術職務醫師前去會診，會診后要認真填寫會診記錄，會診醫

師除對波及本專業疾病進行會診外，有責任站在本專業的角度上

對患者病情進行盡量全面的分析和評估，對有也許波及其他專科

專業疾病日勺影響原因向主管醫師提出有關提議。

③會診醫師如遇患者因檢查等原因不在病房時，應告知其

主管醫師，約定期間完畢會診。

④科間會診須有明確指征，嚴禁無明確指征會診。

四、院內（外）多學科聯合會診

（一）、院內多學科聯合會診：

1、合用范圍：經科內會診后仍然無法明確診斷方案，具有

如下情形之一的病例，可申請院內多學科聯合會診：

①病情疑難復雜且需要多學科共同協作日勺病例；

②突發公共衛生事件且需要多學科共同協作日勺病例；

③波及重大醫療糾紛且需要多學科共同協作日勺病例；

④波及重點保健對象、歸國華僑、外賓以及重大醫療保健

任務保健對象等特殊患者需要多學科共同協作的病例，等。

2、會診規定：

①院內多學科聯合會診由申請會診科室主任提出，報醫監

辦同意或由醫監辦指定并決定會診日期及詳細時間。

②常規院內多學科聯合會診，申請會診科室應提前就會診

病例的病情摘要、會診目的I和擬邀請人員，以及科內會診討論意

見等狀況，填寫《湖南省人民醫院臨床科室申請院內外多學科聯

合會診審批登記表》（附件1）,科室主任簽字確認，以書面和電

子版形式報醫監辦，由其審定并告知有關科室人員在會診開始前

10分鐘抵達申請會診科室參與會診；緊急院內多學科聯合會診,

如：突發公共衛生事件應急、緊急召集的波及重大醫療糾紛、緊

急召集的重點保健對象、歸國華僑、外賓以及重大醫療保健任務

保健對象等特殊患者日勺院內多學科聯合會診，由申請科室電告醫

監辦或由醫監辦直接指定有關科室人員參與，會診人員接到告知

在15分內抵達會診指定地點，此類所波及情形毋需提供以上書

面資料。

③申請會診科室應在應邀會診人員抵達前20分鐘保證本

科室參與會診討論的各級人員到位，并準備好對應場地、資料，

應邀會診人員在規定期間抵達后，應有患者主管醫師陪伴；應邀

會診人員在規定期間抵達后，申請科室未按上述規定完畢有關準

備工作，且無主管醫師陪伴，在醫監辦接到應邀會診人員投訴經

核算后，由醫監辦告知申請會診科室終止會診，有醫監辦主持的

會診則由醫監辦會診主持人員直接終止會診，同步責令其書面檢

討，并記入科室及科室主任管理考核檔案。

④應邀會診人員因故不能參與會診，需所在科室主任協調

對應資質人員準時參與；會診人員應按規定期間參與會診，因特

殊狀況需要延遲參與者，需報醫監辦主任同意，并按約定期間參

與會診或此外單獨會診；會診人員未報醫監辦主任同意，在會診

開始后遲到超過15分鐘者，予以取消本年度院內多學科聯合會

診資格，并記入醫師定期考核檔案。

⑤會診時一般由申請會診科室主任主持召開。特殊狀況

下，需要醫院層面協調處理或決定的I,由醫監辦主持召開，同步

業務副院長和醫監辦主任原則上應當參與并作總結歸納，力爭統

一明確診治意見。

⑥主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病

程記錄并執行會診意見，如未能執行，需經科主任同意，并在病

程記錄中闡明理由。

⑦申請會診科室有義務向問詢會診意見執行狀況及其效

果的參與會診人員，提供有關信息；在會診意見執行完畢后，就

會診意見執行狀況及其效果，填寫《湖南省人民醫院院內外多學

科聯合會診狀況登記表》（附件2）,科室主任簽字確認，以書面

和電子版形式向醫監辦立案。

（二）、院內外多學科聯合會診（含單獨邀請外院多學科會

診）

1、合用范圍：

①經院內多學科聯合會診仍然無法確定診斷方案的病例；

②經院內多學科聯合會診并執行后，療效不滿意或惡化的

病例；

③經院內多學科聯合會診并執行后，療效不滿意或惡化且

波及重大醫療糾紛隱患『、J病例；

④經院內多學科聯合會診后，患方有強烈規定外院參與會

診等深入訴求日勺病例。

2、會診規定：

①申請會診科室應當向患者或法定代理人闡明會診、費用

等狀況，征得患者或其法定代理人（監護人）、授權委托人同意

后，報醫監辦、主管副院長同意；當患者不具有完全民事行為能

力時，應征得其法定代理人（監護人）、授權委托人同意。

②申請會診科室擬邀請其他醫療機構（如下稱會診醫療機

構）的I醫師會診，需就會診病例H勺病情摘要、會診目的和擬醫療

機構、邀請人員，以及科內會診、院內多學科聯合會診討論意見

和執行效果等狀況，填寫《湖南省人民醫院臨床科室申請院內外

多學科聯合會診審批登記表》，科室主任簽字確認，在得到醫監

辦同意后，由患者主管醫師填寫《湖南省人民醫院會診邀請函》,

其內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師W、J專業及技術

職務、會診的理由、目日勺、時間、地點、聯絡人等狀況，經科室

主任簽名確認，醫監辦審核后，加蓋醫院公章，向會診醫療機構

發出書面會診邀請。以或者電子郵件等方式提出會診邀請時,

應當及時補辦書面手續。

③有下列情形之一日勺，科室不得提出對其他醫療機構的會

診邀請：

a會診邀請超過本單位診斷科目或者本單位不具有深入

診斷資質；

b本單位的技術力量、設備、設施等支撐條件不能為會

診提供必要的醫療安全保障的；

c會診邀請超過被邀請醫師執業范圍；

d被邀請醫師為副主任如下專業技術職務，或擬規定會

診醫療機構為三級甲等如下醫院（被邀請醫師為副主任如下專業

技術職務，但其個人學（專）科專病診斷技術水平在業內享有盛

譽，或醫療機構未到達三級甲等醫院等級，但其在某項學（專）

科專病診斷領域處'也內特殊或突出地位的，可合適放寬規定，詳

細裁定由醫監辦負責）；

e省級衛生行政部門規定的其他情形。

④有本院其他學科共同參與歐I院內外多學科聯合會診，對

院內部分和會診執行環節同“院內多學科聯合會診”的規定。

⑤在會診意見執行完畢后，科室應就會診意見執行狀況及

其效果，填寫《湖南省人民醫院院內外多學科聯合會診狀況登記

表》，科室主任簽字確認，以書面和電子版形式向醫監辦立案。

⑥其他同院內多學科聯合會診的規定。

醫師外出會診管理制度

為規范醫療機構之間醫師會診行為，加強本院醫師外出會診

H勺監管和評估，增進醫學交流與發展，不停提高醫療服務水平，

保障醫療質量和安全，以便群眾就醫，維護患者、醫師、醫療機

構的合法權益。根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構

管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》等法律法規，結合既

往醫院《有關醫師外出會診管理暫行規定實行細則》內容及執行

狀況，制定本制度。詳細如下：

一、本制度所稱醫師外出會診，是指醫師經醫院同意，為其

他醫療機構特定H勺患者開展執業范圍內的診斷活動。醫師未經醫

院同意，不得私自外出會診。外出會診醫師僅限有關學科專業主

任醫師、副主任醫師及高年資（專業技術任職三年及以上）主治

醫師。

二、醫院主管部門為醫監辦，負責加強對醫師外出會診的監

督管理和會診質量的追蹤工作。

三、醫院接到會診邀請后，在不影響醫院正常業務工作和醫

療安全的前提下，醫監辦應當及時安排醫師外出會診Q會診影響

醫院正常業務工作但存在特殊需要口勺狀況下，應當經醫監辦負責

人同意，必要時報主管院長同意。在非正常工作時間、節假日必

須向醫院總值班匯報，請示醫監辦主任或主管院長同意后，方能

離院，回院后補辦有關手續。

四、有下列情形之一日勺，醫院不得派出醫師外出會診：

（一）會診邀請超過醫院診斷科目或者醫院不具有對應資質

日勺；

（二）會診邀請超過被邀請醫師執業范圍日勺;

（三）邀請醫療機構不具有對應醫療救治條件日勺；

（四）省級衛生行政部門規定的其他情形。

五、醫院不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療機構。

六、醫師接受會診任務后，應當詳細理解患者的病情，親自

診查患者，完畢對應日勺會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

七、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關日勺衛生管理法律、

法規、規章和診斷規范、常規；醫師外出會診參與手術者，僅限

于與本院存在對口支援和技術指導關系的醫療機構。

八、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、

如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀

請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不合適收治該患者，或

者難以保障會診及醫療質量和安全日勺，應當提議將該患者轉往其

他具有收治條件的醫療機構診治。

九、醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由發出邀

請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時,

本院予以協助處理。

十、會診中波及的會診費用按照邀請醫療機構所在地有關規

定執行。

十一、醫師外出會診、手術前，必須經所在科室主任同意，

到醫監辦登記，填寫《醫師外出會診基本狀況登記表》（附件1）,

持表到發出邀請醫療機構完畢會診、手術等工作任務。《醫師外

出會診基本狀況登記表》內容包括：外出醫師姓名、專業、職稱、

時間、發出邀請醫療機構、會診科室、患者基本資料、會診目H勺、

外出醫療服務范圍及收費原則以及醫監辦審批意見。此表一式三

份，一份交發出邀請醫院，一份交醫師所在科室，一份交醫監辦

立案O

十二、醫師外出會診、手術結束后，應當在返回醫院2個工

作日內，將外出會診W、J有關狀況匯報所在科室主任和醫監辦，在

《醫師外出會診基本狀況登記表》背面填寫《醫師外出開展診斷

活動狀況登記表》（附件2）,內容包括：實際診查患者狀況、開

展的診斷活動和提議、醫療服務滿意度（由發出邀請醫療機構填

寫）、發出邀請醫療機構評價意見（加蓋公章）、醫監辦評價意見

等，交醫監辦立案。

十三、對急診急救狀況，正常工作時間需報醫監辦，非正常

工作時間報醫療總值班。對上級指令性派出急救人員，不在此規

定范圍內。

十四、外出會診和手術原則上不容許動用醫院醫療器械（含

一次性用品、耗材），特殊狀況需經院長、主管院長同意并辦理

有關費用手續后，方可動用有關器械。

十五、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構額

外酬勞，不得收受或者索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其他

不合法利益。

十六、醫院建立《醫師外出會診管理檔案》，并將醫師外出

會診狀況與其年度考核相結合。

十七、醫師違反上述規定，由醫院記入醫師考核檔案；經教

育仍不改正的，依法予以行政處分或者紀律處分。

十八、醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定日勺，按照

《執業醫師法》第三十七條處理。

十九、醫師受衛生行政部門調（派）遣到其他醫療機構開展

診斷活動的，不合用本制度規定。

代謝內分泌科急救及急救室管理工作制度

1、科室設有專為急救患者的急救室，急救室不得占為他用,

不得收治平診患者。

2、急救室內必須備有齊全完好的急救裝備、藥物等急救物

品，急救物品應做到四定（定品種數量、定位放置、定人管理、

定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。

3、各類急救裝備功能良好，器材完備合用，多種急救用物

配套完整，且隨時處在備用狀態。

4、急救車上物品放置有序，藥物編號清晰，數物相符，負

責護士能背誦藥物排列次序及數量。

5、急救室由于1士長統一管理，常規急救由有關值班醫生護

士負責，重大急救由科主任、醫療（專業）小組組長、護士長負

責組織安排人力物力及制定急救方案，及時組織急救，必要時報

醫監辦或醫院總值班及分管院長。

6、急救人員必須純熟掌握急救知識，熟悉急救裝備、藥物

的作用功能和使用措施。

7、參與急救啊人員必須明確分工，親密配合，服從指揮，

監守崗位，嚴格執行有關規章制度與操作規程，醫生來到之前，

護理人員可根據病情及時實行給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配

血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急急救措施，并及時提出診斷根

據。

8、嚴密觀測病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口

頭醫囑耍經復述核算后方可執行，所有藥物日勺空安甑須經2人查

對后方可丟棄。

9、患者在生命危機狀況下，應就地急救，待生命體征基本

平穩后方可移動，急救期間，應有專人守護，詳細做好急救記錄,

對病情變化、急救通過、用藥狀況均要仔細交接班。

10、及時與患者家眷及單位獲得聯絡。

11、患者離開急救室后，做好急救室日勺終末料理與消毒，用

物、藥物及時補充，詳細登記急救過程與患者病情轉歸狀況。

附：急救車裝備統一規定。

1、用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮

膚消毒劑、膠布、醫用棉簽、無菌手套、一次性口罩、帽子、鞋

套、夾板、約束帶、血壓計、聽診器、電源接線板。

2、器械：吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰

管、多種規格注射器（50ml、、20ml>10ml>5n11、2ml）各1副

（備3~5個針頭）、多種規格（含未成年人）導尿管各1根、引

流袋，科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈切開包、氣管切開包、導

尿包，根據特殊需求選擇性另備開胸包。

3、急救藥：

⑴腎上腺素、⑵異丙腎上腺素、⑶去甲腎上腺素、⑷西地蘭、

⑸毒毛旋花子K、⑹10%葡萄糖酸鈣、⑺利多卡因、⑻阿托品、

⑼阿拉明、（10）洛貝林、（ID可拉明、?速尿、?異丙嗪、（⑷地塞米

松、?止血敏、Q6）氨茶堿。