第一章

內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化病人病例

第一節(jié)重癥肺炎

一、病例簡介

病人，***，男，66歲。

主訴：胸悶、呼吸困難十余天。

現(xiàn)病史：病人卜余天前受涼后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，活動后明顯，伴有咳嗽，多為陣發(fā)

性干咳，有發(fā)熱，無咯血、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢水腫，病后病人曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)

院抗感染等治療3天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，藥物為頭抱類。近日呼吸困難等癥狀進行性加重，

夜間不能平臥，今為求進一步診治，來我院就診，門診以“肺部感染”收入院。

起病以來，病人精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，體力、體重下降。

既往史：平素健康狀況良好，有“高血壓”病史10年，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病

史，無手術(shù)外傷史，無輸血、過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：經(jīng)常居留地：武漢市。

地方病地區(qū)居住史：無。

吸煙史：無。

飲酒史：有，平均2兩/天，時間四十余年，未戒酒。

毒品接觸史：無。

其他：無。

婚育史：已婚；結(jié)婚年齡：25歲；配偶健康狀況良好，育有一子一女。

家族史：無家族性遺傳性疾病史及傳染病人密切接觸史。父母體健，子女體健。

體格檢查：T37.8℃R20次/分P90次/分Bp150/70mmHg。病人神志清楚,

檢查合作。皮膚、黏膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口腔無紅腫潰瘍及異常分泌

物，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及濕性啰音。心率90次/分，律齊,

心音有力，心尖區(qū)可聞及2級收縮期雜音。腹平軟，腹壁靜脈未見，胃腸型及蠕動波未見。

全腹無明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示：雙肺大面積感染性病變，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)中少

量，左側(cè)少量；血常規(guī)：WBC9.73X109/L,NEUT%85%,LYMPH%6.7%；ECG：竇性

心動過速，前壁T波改變。人院查血常規(guī)：NEUT%81.3%,LYMPH%9.7%,ESR41.00mm

/h,CPR56.9mg/L；肝功能:ALT88.3U/L,AST52.8U/L,TP51.8g/L,ALB28.2g

/L,GLU9.45mmol/L,Na132.3mmol/L,PCT0.12；尿潛血：痕量(+/-)；BNP、大

便常規(guī)正常。9種呼吸道病原體IgM均為陰性。心電圖示：蜜性心律，心電軸輕度左偏，R

波上升不良。心臟彩超示：符合高血壓心臟病改變，二尖瓣后膜脫垂伴輕度關(guān)閉不全。

初步診斷：1.重癥肺炎；2.高血壓病2級，極危重組；3.二尖瓣脫垂伴輕度關(guān)閉不

全。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本

醫(yī)生：大爺，您好。我是醫(yī)科大學(xué)*年級的實習(xí)學(xué)生***,現(xiàn)在來了解一下您的病情，希

望您能配合。

病人：好的。

醫(yī)生：請問您的姓名，多大年齡？

病人：我叫***,今年66歲。

醫(yī)生：您主要覺得哪里不舒服？

病人：我覺得胸口悶，呼吸起來費力。

醫(yī)生：您是什么時候開始出現(xiàn)這種感覺的？

病人：十多天前。

醫(yī)生：您能介紹一下當(dāng)時的情況嗎？

病人：大概十多天前，可能是因為晚上睡覺受涼了，第2天就開始出現(xiàn)胸悶、呼吸困難

醫(yī)生：那您感到胸悶、呼吸困難什么時候最明顯呢？

病人：休息的時候好一點，活動后就感覺特別嚴(yán)重。

醫(yī)生：晚上睡覺的時候有這樣的感覺嗎？

病人：有一點，但不是很嚴(yán)重。

醫(yī)生：有沒有因為這種感覺而醒來的時候？

醫(yī)生：您這段時間咳嗽嗎？

醫(yī)生：有痰嗎？

醫(yī)生：您主要是什么時候咳嗽呢？

病人：咳嗽是一陣一陣的。

醫(yī)生：發(fā)燒了嗎？

病人：發(fā)燒了。

醫(yī)生：量體溫了嗎?體溫多少？

病人：當(dāng)時沒有量體溫。

醫(yī)生：當(dāng)時有沒有出現(xiàn)胸痛甚至咳血出來？

病人：沒有。

醫(yī)生：有沒有下肢很脹的感覺？

病人：沒有?

醫(yī)生：那當(dāng)時您看過醫(yī)生嗎？

病人：看過，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療過3天。

醫(yī)生：當(dāng)時用的什么藥？

病人：就用了一些頭抱抗感染治療。

醫(yī)生：您覺得有效果嗎？

病人：沒什么效果，還是覺得胸悶。

醫(yī)生：當(dāng)時您做了檢查嗎？

病人：做了個CT。

醫(yī)生：把你檢查結(jié)果給我看一下。

病人：好的。

醫(yī)生：您覺得您的病情有什么變化嗎？

病人：加重了。

醫(yī)生：哪些癥狀加重了？您能具體說明一下嗎？

病人：以前雖然感到呼吸費力，但還能睡覺，最近感覺呼吸越來越困難，總是覺得缺氧

一樣，而且睡覺也不能平躺著睡。

醫(yī)生：那您晚上怎么睡覺會感覺舒服一點呢？

病人：往左邊側(cè)著睡會感覺舒服?點，而且就是不能平躺，不然很難受。

醫(yī)生：好的，您的病情我大致了解了，您10天前因受涼后感到胸悶、呼吸困難，發(fā)熱、

陣發(fā)性干咳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后療效不佳，呼吸困難進行性加重，夜間不能平臥。您

還有什么補充的嗎？

病人：沒有了。

醫(yī)生：下面還有幾個問題需要您配合一下。

病人：好的。

醫(yī)生：發(fā)病后您的精神狀況怎么樣？

病人：沒什么精神。

醫(yī)生：吃飯、睡覺怎么樣？

病人：吃飯不香，晚上也睡不好。

醫(yī)生：大小便還正常嗎？

病人：跟以前一樣。

醫(yī)生：體力沒有什么變化？

病人：怕劇烈活動。

醫(yī)生：體重有沒有改變？

病人：最近一段時間體重有所下降。

醫(yī)生：過去身體怎么樣？

病人：在得這個病之前還可以。

醫(yī)生：以前有什么疾病沒有？

病人：一直有高血壓。

醫(yī)生：最高血壓多少還記得嗎？

病人：不記得了。

醫(yī)生：您吃藥沒有？

病人：一直用藥控制。

醫(yī)生：您對什么藥物過敏嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：您受過外傷沒有？

病人：沒有。

醫(yī)生：您做過手術(shù)沒有？

病人：也沒有。

醫(yī)生：您吸煙嗎？

病人：不吸煙。

醫(yī)生：您喝酒嗎？

病人：喝酒。

醫(yī)生：喝多長時間了，每天喝多少？

病人：平均2兩/天，有四十多年了。

醫(yī)生：戒酒了嗎？

病人：沒戒酒。

醫(yī)生：您多少歲結(jié)婚的？

病人：25歲。

醫(yī)生：您家人身體怎么樣？

病人：都還好。

醫(yī)生：您今天在門診做了什么檢查？

病人：做了心電圖、CT檢查。

醫(yī)生：請您把門診病歷和心電圖、CT給我看看。

病人：好的。

醫(yī)生：現(xiàn)在，我要給您做個體格檢查，請配合一下。

病人：行。

醫(yī)生：根據(jù)您的病情資料，您可能患了“高血壓、肺炎”，需要做些檢查，比如血常規(guī)、

心電圖、心臟彩超等，以指導(dǎo)您今后的治療。

病人：好的。

醫(yī)生：我會盡快安排。謝謝您的合作。

三、評分項目

（-）重點問診內(nèi)容評分項目（35分）

1.檢查者介紹自己的姓名。（1分）

2.檢查者詢問病人的姓名、年齡。（1分）

3.主訴：胸悶、呼吸困難。（2分）

4.出現(xiàn)時間。（1分）

5.有無誘因。（2分）

6.加重或緩解因素。（2分）

7.有無咳嗽、咳痰。（2分）

8.咳嗽的相關(guān)情況，性質(zhì)與規(guī)律。（2分）

9.有無發(fā)熱。（1分）

10.發(fā)熱忖最高體溫。（1分）

11.其他陰性癥狀，胸痛、咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難。（2分）

12.診治經(jīng)過及用藥情況，有無療效。（1分）

13.病情發(fā)展變化。（2分）

14.呼吸困難與體位的關(guān)系。（2分）

15.病人精神情況。（1分）

16.食欲、睡眠情況、大小便情況。（1分）

17.病人體力、體重情況。（2分）

18.詢問過去疾病史。（1分）

19.詢問過敏史。（1分）

20.詢問手術(shù)外傷史。（1分）

21.詢問煙酒史。（1分）

22.詢問婚姻史。（1分）

23.詢問家族史。（1分）

24.向病人或家屬索要門診資料。（1分）

25.與病人或家屬討論可能的診斷。（1分）

26.與病人或家屬討論下一步要做的檢查和初步處理意見。（1分）

（二）重點問診技巧評分項目（20分）

1.問診開始時，醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境，以解除病人的不安心情。（1分）

2.問診是要注意保護病人隱私。（1分）

3.按問診順序系統(tǒng)提問，有目的性提問。（1分）

4.主要癥狀詳細(xì)詢問，追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。（1分）

5.根據(jù)不同情況采用不同類型的提問。（1分）

6.少有重復(fù)性提問。（1分）

7.無誘導(dǎo)性提問。（1分）

8.無詰難性提問。（1分）

9.不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，應(yīng)向病人解釋。（1分）

10.在問診的兩個項目之間使用過渡語言，即向病人說明將要討論的新話題及理由。（1

分）

11.詢問者注意聆聽，不輕易打斷病人談話。（1分）

12.引證核實病人提供的信息。（1分）

13.態(tài)度友好，給予肯定或鼓勵。（1分）

14.衣冠整潔。（1分）

15.尊重病人，獲得病人的信任。（1分）

16.有同情心，使病人感到溫暖，關(guān)心支持病人。（1分）

17.如病人問到一些問題，醫(yī)生不清楚或不懂時，不能隨便應(yīng)付，不能裝懂。（1分）

18.問診應(yīng)用結(jié)束語。（1分）

19.問診結(jié)束前有小結(jié)。（1分）

20.問診不超過10分鐘。（1分）

（三）重點體格檢查內(nèi)容評分項目（30分）

1.檢查者洗手、暖手，立于病人右側(cè)，清點器械。（1分）

2.測量呼吸、血壓、脈搏、體溫。（1分）

3.一般狀態(tài)檢查，發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情。（2分）

4.觀察口唇有無發(fā)維，全身皮膚、黏膜有無黃染、瘀點、瘀斑。（1分）

5.瞳孔外形以及對光反射。（1分）

6.觸診淺表淋巴結(jié)。（1分）

7.檢查胸壁有無壓痛。（1分）

8.視診胸廓、呼吸節(jié)律，三凹征。（2分）

9.叩診肺部。（2分）

10.胸廓擴張度，胸膜摩擦感，觸覺語厥。（1分）

11.聽診肺部、對稱。（2分）

12.視診心前區(qū)。（1分）

13.觸診心尖搏動及心前區(qū)。（2分）

14.在左胸第5肋間叩診心臟濁音界。（1分）

15.心臟聽診。（2分）

16.觸診腹部有無壓痛。（1分）

17.觸診肝、膽囊、脾。（1分）

18.肝頸靜脈回流征。（1分）

19.移動性濁音。（1分）

20.脊柱四肢有無畸形。有無杵狀指。（2分）

21.檢查雙下肢有無水腫。（1分）

22.觸診足背動脈。（1分）

23.神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（1分）

（四）查體技巧評分項目（15分）

1.應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心體貼病人，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。（1分）

2.檢查過程中注意避免交叉感染。（2分）

3.醫(yī)師應(yīng)儀表端莊、舉止大方，態(tài)度誠懇、和藹。（1分）

4.立于病人右側(cè)，應(yīng)自我介紹.（2分）

5.光線適當(dāng)，環(huán)境安靜，溫度適宜。（1分）

6.根據(jù)假設(shè)的診斷，進行有順序的重點體格檢查。（2分）

7.按視、觸、叩、聽的順序進行體檢。（2分）

8.手法正確、規(guī)范輕柔，檢查部位暴露充分。（1分）

9.應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。（2分）

10.檢查中注意與病人交流。（1分）

第二節(jié)支氣管哮喘

一、病例簡介

病人，***,男，16歲。

主訴：喘氣，伴咳嗽、咳痰1周。

現(xiàn)病史：病人于1周前因空調(diào)冷氣刺激后出現(xiàn)喘氣，伴咳嗽、咳少量白色黏液樣痰，

有時感胸悶、胸痛，伴頭痛、流涕、打噴嚏，咽喉不適，無發(fā)熱，無盜汗，乏力。在外

院門診治療（具體用藥不詳）后癥狀無明顯緩解，今為求進一步診治來我院就診，門診以

“支氣管哮喘；過敏性鼻炎”收入院。

起病以來，精神尚可，睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體力稍下降，體重減輕

1.5kgo

既往史：6歲時患有哮喘，每年發(fā)作1?2次，近一年來發(fā)作次數(shù)增多，本月已發(fā)作

2次，先后用藥后緩解。有過敏性鼻炎病史4年。家族中有青霉素過敏史。否認(rèn)肝炎、

結(jié)核病史。無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，疫苗接種史不詳。

個人史：出生于***,現(xiàn)在常居于***,現(xiàn)就讀于***高中，無煙酒吸煙史；無毒品

接觸史。

婚育史：未婚，未患過影響生育的疾病。

家族史：無家族性遺傳病及傳染病人密切接觸史；父親體健；母親體健。

體格檢查：Bp124/71mmHg,R20次/分，P98次/分，T36.5℃?病人神清，

精神欠佳，營養(yǎng)狀況中等，體形偏瘦，步入病房，檢查合作。全身皮膚、黏膜無黃染，

無瘀斑及瘀點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在。咽充血，

扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。雙肺可聞及少量

哮鳴音，雙中肺可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心率98次/分，

律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未聞及

腸鳴音，四肢肌力、肌張力正常，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。

初步診斷：1.支氣管哮喘；2.過敏性鼻炎。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本

醫(yī)生：你好，我是醫(yī)科大學(xué)*年級的實習(xí)學(xué)生***,現(xiàn)在來了解一下你的病情，希望

你能配合一下。

病人：好的。

醫(yī)生：請問你的姓名，今年多大？

病人：我叫***,今年16歲。

醫(yī)生：你覺得哪里不舒服？

病人：我喘不過來氣，還有點干咳。

醫(yī)生：你這個情況從什么時間開始的？

病人：大概10年前就開始了。

醫(yī)生：能說一下當(dāng)時的情況嗎？

病人：當(dāng)時是著涼后出現(xiàn)的，喘不過來氣，感覺呼吸困難。

醫(yī)生：還有其他不舒服嗎？

病人：還有點咳嗽。

醫(yī)生：有痰嗎？

病人：多為干咳，咳少量白痰。

醫(yī)生：喘息、咳嗽什么時候厲害，早晨、中午還是晚h?

病人：晚上厲害一些。

醫(yī)生：有沒有咳醒的情況？

病人：有。

醫(yī)生：當(dāng)時發(fā)燒嗎？

病人：沒有?

醫(yī)生：當(dāng)時胸痛嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：還有其他的不舒服嗎？

病人：還流清水樣鼻涕，打噴嚏。

醫(yī)生：當(dāng)時到醫(yī)院檢查過嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：當(dāng)時治療過沒有？

病人：用了點消炎藥，過幾天就好了。

醫(yī)生：什么藥名，還記得嗎？

病人：記不清了。

醫(yī)生：后來又發(fā)生過這種情況嗎？

病人：經(jīng)常發(fā)生。

醫(yī)生：一般在什么季節(jié)發(fā)生？

病人：春天、秋天及換季的時候容易發(fā)作一些。

醫(yī)生：晚上發(fā)作過嗎？

病人：從4年前開始晚上有發(fā)作。

醫(yī)生：晚上發(fā)作多還是白天發(fā)作多？

病人：一般都在夜間和清晨發(fā)作或加劇。

醫(yī)生：晚上發(fā)作時能不能平躺睡覺？

病人：不能。

醫(yī)生：還有別的什么情況下容易發(fā)作嗎？

病人：有時受涼后也發(fā)作。

醫(yī)生：還有其他別的原因會導(dǎo)致發(fā)作嗎？

病人：聞到煙味時有發(fā)作。有兩次發(fā)作與吃蝦有關(guān)。

醫(yī)生：每次都經(jīng)過治療癥狀才控制嗎？

病人：有的時候不管它，自己也能好。

醫(yī)生：病情一直是這樣的嗎?有沒有什么變化？

病人：大概4年前加重了。

醫(yī)生：請你說一下加重的表現(xiàn)。

病人：以前大約半年左右發(fā)作2?3次，每次兩三個小時就好了。4年前開始幾乎每周

都要發(fā)作，有時得半天才好，喘得講話都困難。

醫(yī)生：發(fā)作時有沒有聽到“吼吼”的聲音？

病人：有時有。

醫(yī)生：發(fā)作時有沒有伴咳嗽、咳痰？

病人：有時候咳嗽，干咳為主，有時咳自色泡沫痰。

醫(yī)生：沒發(fā)病時飛你感到活動后喘不上氣來嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：腿腳腫過沒有？

病人：沒有。

醫(yī)生：發(fā)病期間治療過沒有？

病人：用過消炎藥，氨茶堿還有其他一些藥。

醫(yī)生：效果怎么樣？

病人：剛開始效果還可以，慢慢地效果就差了。

醫(yī)生：后來又用過什么藥？

病人：后來要加地塞米松才能緩解。

醫(yī)生：做過什么檢查嗎？

病人：一年前醫(yī)生讓我做胸片，檢查肺功能和過敏原。

醫(yī)生：有什么問題嗎？

病人：當(dāng)時醫(yī)生說胸片是正常的，肺功能是小氣道病變，當(dāng)時醫(yī)生還讓我做了支氣管激

發(fā)試驗。

醫(yī)生：結(jié)果怎么樣？

病人：當(dāng)時醫(yī)生說我得了支氣管哮喘，還對粉塵蛾、屋塵螭、海鮮等過敏，建議我長期

用藥。

醫(yī)生：用了些什么藥？

病人：舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑），還有可必特（復(fù)方異丙托浪錢氣霧劑）。

醫(yī)生：你是怎么用的？

病人：當(dāng)時醫(yī)生讓我每天吸2次舒利迭，當(dāng)有癥狀時噴兩次可必特氣霧劑，同時還進行

脫敏治療。

醫(yī)生：效果怎么樣？

病人：發(fā)作明顯減少了，最近半年沒有明顯發(fā)作了。

醫(yī)生：你堅持治療了嗎？

病人：我堅持了一段時間。

醫(yī)生：你堅持了多長時間？

病人：我堅持打了半年脫敏針，因為時間緊張，就沒有打了，最近一個月，我自己感覺

很好，就把舒利迭也停了。

醫(yī)生：后來還拍過X線片或者做過肺功能檢查沒有？

病人：做過，但是不知道結(jié)果了。

醫(yī)生：這一次是怎么開始的？

病人：不知道，可能是感冒了，開始有點流鼻涕，打噴嚏，還有點咳嗽。

醫(yī)生：有幾天了？

病人：有4天了。

醫(yī)生：發(fā)燒嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：這次發(fā)病你能平睡嗎？

病人：重的時候不能。

醫(yī)生：出汗多嗎？

病人：喘得厲害時，出汗比較多。

醫(yī)生：能和別人正常交淡嗎？

病人：喘得厲害時，說話接不過氣來。

醫(yī)生：什么時候厲害一些？

病人：不清楚，晚上要多些。

醫(yī)生咳嗽有痰嗎？

病人很少，有點兒白黏痰。

醫(yī)生心慌嗎？

病人沒有。

醫(yī)生有沒有睡到半夜被憋醒，必須坐起來？

病人沒有。

醫(yī)生還有其他不舒服嗎？

病人沒有了。

醫(yī)生這次你用藥了嗎？

病人在外面打了點滴，同時還用了可必特噴霧劑治療。

醫(yī)生打的是什么藥物？

病人不清楚。

醫(yī)生效果怎么樣？

病人不好?

醫(yī)生我已經(jīng)大致了解了你的病情，最近精神怎么樣？

病人比以前差一些。

醫(yī)生吃飯睡覺怎么樣？

病人都還行。

醫(yī)生大小便都還好吧？

病人都還正常。

醫(yī)生體力沒有什么變化？

病人比原來明顯要差。

醫(yī)生體重有沒有改變？

病人沒什么變化。

醫(yī)生過去身體怎么樣？

病人在得這個病之前還可以。

醫(yī)生最近做過體檢沒有？

病人沒有。

醫(yī)生你有高血壓嗎？

病人沒有?

醫(yī)生你有心臟病嗎？

病人不知道，沒檢查過。

醫(yī)生請問你以前做過手術(shù)嗎？

病人沒有。

醫(yī)生受過外傷嗎？

病人沒有。

醫(yī)生你有什么藥物或者食物過敏嗎？

病人我們家族對青霉素過敏，我還對海鮮過敏。

醫(yī)生平時抽煙嗎？

病人不抽煙。

醫(yī)生你喝酒嗎？

病人偶爾喝一點啤酒。

醫(yī)生請問你最近去過外地嗎?

病人沒有。

醫(yī)生：你家里其他人父母、兄弟姐妹身體好嗎？

病人：我媽媽也有氣喘的毛病，但是沒有看過。

醫(yī)生：你還有其他什么不舒服嗎？

病人：沒有了。

醫(yī)生：請你把門診病歷給我看看。

病人：好的。

醫(yī)生：我大概看了一下你的情況，現(xiàn)在，我要給你做個體格檢查，請配合一下。

病人：行。

醫(yī)生：根據(jù)目前的情況考慮，你可能患了“支氣管哮喘”，但還不能確診，還不能排除

其他疾病，需要做些檢查，比如X線片、肺功能、心電圖，有可能還要進行支氣管舒張試驗,

以指導(dǎo)你今后的治療。

病人：好的。

醫(yī)生：我會盡快安排。謝謝你的合作。

三、評分項目

（-）重點問診內(nèi)容評分項目（40分）

1.檢查者介紹自己的姓名。（1分）

2.主訴：反復(fù)發(fā)作性喘息。（2分）

3.持續(xù)時間：10年。（1分）

4.多在春秋季或換季及受涼后發(fā)生。（2分）

5.誘發(fā)因素。（1分）

6.緩解因素。（1分）

7.夜間出現(xiàn)喘息，嚴(yán)重時不能平臥，但無咳粉紅色泡沫痰。（2分）

8.無夜間陣發(fā)性呼吸困難。（2分）

9.最初用氨茶堿可緩解。（2分）

10.后來加用地塞米松才能緩解。（2分）

11.使用“舒利迭”及脫敏治療后效果。（2分）

12.喘息的伴隨癥狀：發(fā)熱等。（2分）

13.起病后的診治經(jīng)過：檢查項目及結(jié)果。（2分）

14.病人精神、進食、睡眠狀況。（1分）

15.詢問大小便情況。（1分）

16.詢問病人體力、體重改變情況。（1分）

17.詢問既往病史。（2分）

18.詢問病人手術(shù)、外傷、輸血史。（1分）

19.詢問藥物或者食物過敏史。（2分）

20.詢問煙酒史。（1分）

21.詢問疫區(qū)接觸史。（1分）

22.詢問婚育、家族史。（2分）

23.索要門診資料或病歷。（2分）

24.與病人或家屬討論可能的診斷。（2分）

25.與病人或家屬討論下一步要做的檢查利初步處理意見。（2分）

（-）重點問診技巧評分項目（20分）

1.問診的開始、中間和結(jié)束清楚明了，開始先自我介紹，講明自己問診的作用，能系

統(tǒng)地詢問一系列問診內(nèi)容（包括主訴、現(xiàn)病史、過去史等）。（1分）

2.雖然收集資料時，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但能獲得足夠資料以便能按時

間順序口述或?qū)懗鲋髟V、現(xiàn)病史及有關(guān)癥狀。（1分）

3.由一個方面轉(zhuǎn)向另一個方面時，會用過渡性語言，提問恰當(dāng)、解釋清楚，以確保病

人提供有關(guān)的和必要的信息。（1分）

4.允許有必要的停頓（如在回顧思索時），有意的沉默可鼓勵病人提供其他的有關(guān)信息,

或者可使病人道出敏感的問題。（1分）

5.詰難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。（1分）

6.不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，應(yīng)向病人解釋。（1分）

7.誘導(dǎo)性提問是一種能為病人提供帶傾向性的、特定答案的提問方式，問題的措詞已

暗示了理想的答案，這種提問應(yīng)避免。（1分）

8.系統(tǒng)回顧時，最好僅總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)。（1分）

9.核實其他一些情況，包括飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過敏史。

10.衣冠整潔并包括頭發(fā)、手和指甲，文明禮貌，病人感到溫暖親切。（1分）

11.重要的友好舉止還包括語音、面部表情和不偏不倚的語言暗示。（1分）

12.交流中斷斷續(xù)續(xù)給一些贊揚性肯定或反饋。（1分）

13.能引出病人對疾病的看法，包括對病因的擔(dān)心和對診斷的理解，特別要啟發(fā)誘導(dǎo)出

隱藏的憂慮。（1分）

14.能詢問家庭情況，也談疾病和治療對病人本身及家庭成員生活方式和自我形象的影

響，并適當(dāng)探討其結(jié)果。（1分）

15.關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源和幫助，包括個人、家庭和工作單位以及支持和幫助的可

靠性。（1分）

16.詢問者應(yīng)判斷病人最感興趣的，想要知道的信息量及每次應(yīng)給予的量，從而為他提

供適當(dāng)?shù)男畔ⅰ⒅笇?dǎo)和（可能的話）提供教育材料。（1分）

17.應(yīng)用仔細(xì)而巧妙的方法有意識地檢查病人是否理解，包括診斷、治療或者措施。（1

分）

18.當(dāng)無法回答病人的問題或意見時，能承認(rèn)自己經(jīng)驗不足，并立即積極設(shè)法查找答案。

（1分）

19.鼓勵病人對正在討論的內(nèi)容提問，并給予病人提出其他問題甚至與本次談話無關(guān)問

題的機會，在問診結(jié)束時進行。（1分）

20.問診結(jié)束時，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要

求，希望和今后計劃，如下次的交談或隨訪的時間。（1分）

（三）重點體格檢查內(nèi)容評分項目（25分）

1.檢查當(dāng)著病人面洗手或說明已洗過手。（1分）

2.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。（3分）

3.觀察口唇有無發(fā)絹，皮膚、黏膜有無黃染及發(fā)維。（1分）

4.觸診淺表淋巴結(jié)。（1分）

5.檢查頸靜脈。（1分）

6.檢查口腔黏膜、扁桃體有無腫大。（1分）

7.觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動。（1分）

8.檢查雙側(cè)呼吸動度。（1分）

9.檢查雙肺觸覺語顫。（1分）

10.檢查有無胸膜摩擦感。（1分）

11.叩診雙側(cè)肺尖、前胸、側(cè)胸。（1分）

12.叩診雙側(cè)肺下界、雙側(cè)肺下界移動度。（1分）

13.聽診雙側(cè)肺尖、前胸、側(cè)胸，最少每側(cè)6個部位。（1分）

14.觸診心尖搏動。（1分）

15.在左胸第5肋間叩診心臟濁音界。（1分）

16.心臟聽診。（1分）

17.觸診腹部有無壓痛。（1分）

18.觸診肝、膽囊。（1分）

19.肝頸靜脈回流征。（1分）

20.檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛。（1分）

21.檢查肋脊角有無叩擊痛。（1分）

22.檢查雙下肢是否水腫。（1分）

23.神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（1分）

（四）查體技巧評分項目（5分）

1.根據(jù)假設(shè)的診斷（可能性），進行有順序的重點體格檢查。（2分）

2.按局部視、觸、叩、聽順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)地檢查肺部、心臟。（2分）

3.手法正確規(guī)范。（2分）

4.先檢查水銀柱是否在“0”點，肘部置于心臟同一水平（臥位、坐位）。（1分）

5.一定要注意叩診手法，叩擊以后，叩診板指應(yīng)立即離開叩診部位。每個叩診部位叩

擊兩次。注意叩診節(jié)奏。（1分）

6.必須牢記兩側(cè)對比叩診。（1分）

7.牢記正常（異常）呼吸音的正確解剖部位。（1分）

8.聽診時必須溫暖聽診器胸件，注意房間溫度。（1分）

9.檢查熟練。（2分）

10.檢查中注意與病人進行交流。（2分）

第三節(jié)哮喘持續(xù)狀態(tài)

一、病例簡介

病人，***,男，38歲。

主訴：呼吸困難1天。

現(xiàn)病史：病人1天前因受涼后出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，伴喘息，咳少量黃痰，無發(fā)熱，

曾暈厥一次，伴心慌胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉不適。為進一步求治，今來我院，門診

予以甲強龍+安塞瑪（多索茶堿）靜滴后無明顯好轉(zhuǎn)，遂以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收入我科。

起病以來，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，體力、體重?zé)o明顯改變。

既往史：有支氣管哮喘病史8年。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核等病史，否認(rèn)藥

物過敏史。

個人史：無吸煙飲酒史；無毒品接觸史。

婚育史：已婚；結(jié)婚年齡：24歲；配偶健康情況：良，育有一子。

家族史：無家族性遺傳病及傳染病人密切接觸史；父、母親體健。

體格檢查：Bp167/101mmHg,R37次/分，P124次/分，T37.0℃。神清，精神差，

口唇及四肢發(fā)綃，全身皮膚、黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，可見呼吸三凹

征，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，未聞及明顯濕啰音。心率124次/分，律齊，心音有力，

未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）21U/L,天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）24U/L,總蛋白TP

71.7g/L,白蛋白ALB46.9g/L,球蛋白GLB24.8g/L,鈉Na139.5mmol/L,

鉀K5.0mmol/L,氯Cl103.2mmol/L,白細(xì)胞計數(shù)WBC21.1X107L,中性粒細(xì)胞百

分?jǐn)?shù)NEUT%90.5%,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)LYMPH%5.4%,血紅蛋白HGB152g/L,血細(xì)胞

比容HCT0.462L/L,紅細(xì)胞平均容積MCV87.7fL,血酸堿度pH7.46,二氧化碳分

壓PaCOz38mmHg,氧分壓PaO-267mmHg。

輔助檢查：胸片示兩下肺支氣管肺紋理增強，未見實質(zhì)性改變，主動脈增寬，心影大致

正常，兩膈面隆起光滑，肋膈角清晰銳利。

初步診斷：支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人培劇本

醫(yī)生：您好，我是醫(yī)科大學(xué)*年級的實習(xí)學(xué)生***,現(xiàn)在來了解一下您的病情，希望您能

配合。

病人：好的。

醫(yī)生：請問您的姓名，多大年齡？

病人：我叫***,今年38歲。

醫(yī)生：您覺得哪里不舒服？

病人：我喘不過氣來。

醫(yī)生：您這個情況從什么時間開始的？

病人：就這兩天。

醫(yī)生：能說一下當(dāng)時的情況嗎？

病人：當(dāng)時就是著涼以后出現(xiàn)的，喘不過來氣，感覺呼吸困難。

醫(yī)生：能平躺嗎？

病人：不能。

醫(yī)生：還有其他不舒服嗎？

病人：還有點咳嗽。

醫(yī)生：有痰嗎？

病人：一般都是干咳，偶爾咳少量的黃痰。

醫(yī)生：請問您以前有哮喘嗎？

病人：是的，我8年前被診斷為支氣管哮喘，醫(yī)生建議我長期用藥。

醫(yī)生：用了些什么藥？

病人：舒利迭，還有可必特氣霧劑。

醫(yī)生：您是怎么用的？

病人：當(dāng)時醫(yī)生讓我每天吸2次舒利迭，當(dāng)有癥狀時噴兩次可必特氣霧劑。

醫(yī)生：效果怎么樣？

病人：效果還不錯，發(fā)作次數(shù)明顯減少了。

醫(yī)生：還用過別的藥嗎？

病人：沒有了。

醫(yī)生：后來又發(fā)生過這種情況嗎？

病人：發(fā)生過。

醫(yī)生：?般在什么時間發(fā)生？

病人：冬天的時候容易發(fā)作一些。

醫(yī)生：什么情況下容易發(fā)作？

病人：一般都在夜間和清晨發(fā)作或加劇，有時受涼后也發(fā)作，但從沒有像這次那么厲害。

醫(yī)生：晚上發(fā)作過嗎？

病人：很少。

醫(yī)生：發(fā)作還有其他誘發(fā)因素嗎？

病人：聞到煙味時有發(fā)作。

醫(yī)生：每次都經(jīng)過治療，癥狀才控制嗎？

病人：不嚴(yán)重的時候歇一會自己也能好。

醫(yī)生：病情一直是這樣的嗎?有沒有什么變化？

病人：沒有什么變化，直至這次。

醫(yī)生：發(fā)作時有沒有聽到“吼吼”的聲音？

病人：有時有。

醫(yī)生：沒發(fā)病時，您會感到活動后氣短嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：身上有沒有水腫？

病人：沒有。

醫(yī)生：有沒有心慌、胸悶的感覺？

病人：有時候有。

醫(yī)生：有沒有暈過？

病人：說起來有一次，當(dāng)時家里人都嚇壞了。

醫(yī)生：當(dāng)時沒有送去醫(yī)院嗎？

病人：沒過一會就醒了，以為是累了，沒特別在意。

醫(yī)生：還有什么其他不舒服嗎，比如頭暈頭痛？

病人：沒有。

醫(yī)生：有腹痛、腹瀉的癥狀嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：發(fā)燒嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：這幾天出汗多嗎？

病人：喘得厲害時，出汗比較多。

醫(yī)生：能和別人正常交談嗎？

病人：喘得厲害時，說話接不過氣來。

醫(yī)生：什么時候厲害?些？

病人：晚上要多些。

醫(yī)生：有沒有睡到半夜被憋醒，必須坐起來？

病人：沒有。

醫(yī)生：還有其他不舒服嗎？

病人：沒有了。

醫(yī)生：這次您用藥了嗎？

病人：跟以前一樣，但是這次沒什么效果。

醫(yī)生：去看醫(yī)生了嗎？

病人：看了門診。

醫(yī)生：用藥了嗎?用的什么藥？

病人：甲強龍和安塞瑪靜滴后仍無明顯好轉(zhuǎn)，替我轉(zhuǎn)科到這兒來了。

醫(yī)生：好的，我已經(jīng)大致了解了您的狀況，請問最近您的精神怎么樣?

病人：比以前差一些。

醫(yī)生：吃飯睡覺怎么樣？

病人：比以前差些。

醫(yī)生：大小便都還好吧？

病人：都還正常。

醫(yī)生：體力沒有什么變化？

病人：比原來明顯要差。

醫(yī)生：體重有沒有改變？

病人：沒什么變化。

醫(yī)生：過去身體怎么樣？

病人：除了有時哮喘發(fā)作外沒什么別的不適，都挺好的。

醫(yī)生：最近做過體檢沒有？

病人：沒有。

醫(yī)生：您有高血壓嗎？

病人：沒有?

醫(yī)生：您有心臟病嗎？

病人：不知道，沒檢查過。

醫(yī)生：您以前做過手術(shù)嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：受過傷嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：您有什么藥物或者食物過敏嗎？

病人：不過敏。

醫(yī)生：以前輸過血嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：以前打過什么預(yù)防針嗎？

病人：沒有打過。

醫(yī)生：您居住在哪里，做什么職業(yè)?工作條件還好嗎？

病人：我家住在黃石，經(jīng)營了一家商店。

醫(yī)生：平時抽煙嗎？

病人：從來不抽。

醫(yī)生：您喝酒嗎？

病人：偶爾喝一點。

醫(yī)生：有接觸過毒品這類東西嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：您最近去過外地嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：您家里其他人如父母、兄弟姐妹、愛人、子女身體好嗎？

病人：都挺好。

醫(yī)生：您還有其他什么不舒服嗎？

病人：沒有了。，

醫(yī)生：好的，請您把門診病歷給我看看。

病人：好的。

醫(yī)生：現(xiàn)在，我要給您做個體格檢查，請配合一下。

病人：行。

醫(yī)生：您這次可能是哮喘急性發(fā)作，但還不能確診，還不能排除其他疾病，需要做些檢

查，比如X線片?、肺功能、心電圖，有可能還要進行支氣管舒張試驗，以進一步確診和指導(dǎo)

您今后的治療。

病人：好的。

醫(yī)生：我會盡快安排，非常感謝您的合作。

三、評分項目

（）重點問診內(nèi)容評分項目（40分）

1.檢查者介紹自己的姓名。（1分）

2.主訴：呼吸困難1天。（2分）

3.哮喘持續(xù)時間：8年。（1分）

4.多在冬季及受涼后發(fā)生。（2分）

5.誘發(fā)因素。（1分）

6.緩解因素。（1分）

7.夜間出現(xiàn)喘息，嚴(yán)重時不能平臥，但無咳粉紅色泡沫痰。（2分）

8.無夜間陣發(fā)性呼吸困難。（2分）

9.用氨茶堿可緩解。（2分）

10.咳嗽、咳痰，少量黃色痰。（2分）

11.伴有心慌、胸悶。（2分）

12.暈厥過一次。（1分）

13.起病后的診治經(jīng)過：檢查項目及結(jié)果。（2分）

14.詢問病人精神、進食、睡眠狀況。（1分）

15.詢問病人大小便情況。（1分）

16.詢問病人體力、體重改變情況。（1分）

17.詢問既往病史。（2分）

18.詢問過敏史。（2分）

19.詢問手術(shù)、外傷、輸血史。（1分）

20.詢問煙酒史。（2分）

21.詢問疫區(qū)接觸史。（1分）

22.詢問家族史。（2分）

23.索要門診資料或病歷。（2分）

24.與病人或家屬討論可能的診斷。（2分）

25.與病人或家屬討論下一步要做的檢查和初步處理意見。（2分）

（二）重點問診技巧評分項目（20分）

1.詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。

（1分）

2.詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時間順序

追溯癥狀的演進可避免遺漏重要的資料。（1分）

3.用過渡性語言使病人明白改變話題的原因以及為什么要詢問這些情況。（1分）

4.為了使問診進展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的

時間回答問題。（1分）

5.為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進程。（1分）

6.不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，應(yīng)向病人解釋。（1分）

7.歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問，在靜聽與解釋等技巧的使用時，也要避免不必

要的重復(fù)提問。（1分）

8.每一項結(jié)束時進行小結(jié)，讓病人知道詢問者如何理解他的病史。（1分）

9.為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實病人提供的信息。（1分）

10.外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能獲得病人的信任以致談出原想

隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關(guān)的資料。（1分）

11.交談時應(yīng)采取前傾姿勢注意傾聽。（1分）

12.妥善地運用一些語言行為，促使病人與自己合作，間斷地給予肯定和鼓勵，使病人

受到鼓舞而積極提供信息。（1分）

13.詢問者還應(yīng)問明主訴以外的其他問題，許多病人可能隱藏了對治療不利的問題。（1

分）

14.能詢問家庭情況，也談疾病和治療對病人本身，家庭成員生活方式和自我形象的影

響，并適當(dāng)探討其結(jié)果。（1分）

15.關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源和幫助，包括個人、家庭和工作單位以及支持和幫助的可

靠性。（1分）

16.詢問者應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。（1分）

17.應(yīng)用仔細(xì)而巧妙的方法有意識地檢查病人是否理解，包括診斷、治療或者措施。（1

分）

18.當(dāng)無法回答病人的問題或意見時，能承認(rèn)自己經(jīng)驗不足，并立即積極設(shè)法查找答案。

（1分）

19.鼓勵病人對正在討論的內(nèi)容提問，并給予病人提出其他問題甚至與本次談話無關(guān)問

題的機會，在問診結(jié)束時進行。（1分）

20.問診結(jié)束時，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要

求、希望和今后的計劃，如下次的交談或隨訪的時間。（1分）

（三）重點體格檢查內(nèi)容評分項目

1.檢在當(dāng)著病人面洗手或說明已洗過手。（1分）

2.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。（3分）

3.觀察口唇有無發(fā)絹，皮膚、黏膜有無黃染及發(fā)絹。（1分）

4.觸診淺表淋巴結(jié)。（1分）

5.檢查頸靜脈。（1分）

6.檢查口腔黏膜、扁桃體有無腫大。（1分）

7.觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動。（1分）

8.檢查雙側(cè)呼吸動度。（1分）

9.檢查雙肺觸覺語璇。（1分）

10.檢查有無胸膜摩擦感。（1分）

11.叩診雙側(cè)肺尖、前胸、側(cè)胸。（1分）

12.叩診雙側(cè)肺卜.界、雙側(cè)肺下界移動度。（1分）

13.聽診雙側(cè)肺尖、前胸、側(cè)胸，最少每側(cè)6個部位。（1分）

14.觸診心尖搏動。（1分）

15.在左胸第5肋間叩診心臟濁音界。（1分）

16.心臟聽診。（1分）

17.觸診腹部有無壓痛。（1分）

18.觸診肝、膽囊。（1分）

19.肝頸靜脈回流征。（1分）

20.檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛。（1分）

21.檢查肋脊角有無叩擊痛。（1分）

22.檢查雙下肢是否水腫。（1分）

23.神經(jīng)系統(tǒng)檢查?（1分）

（四）查體技巧評分項目（15分）

1.根據(jù)假設(shè)的診斷（可能性），進行有順序的重點體格檢查。（2分）

2.按局部視、觸、叩、聽順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)地檢查肺部、心臟。（2分）

3.手法正確，規(guī)范。（2分）

4.先檢查水銀柱是否在“0”點，肘部置于心臟同一水平（臥位、坐位）。（1分）

5.定要注意叩診手法，叩擊以后，叩診板指應(yīng)立即離開叩診部位。每個叩診部位叩擊

兩次。注意叩診節(jié)奏。（1分）

6.必須牢記兩側(cè)對比叩診。（1分）

7.牢記正常（異常）呼吸音的正確解剖部位。（1分）

8.聽診時必須溫暖聽診器胸件，注意房間溫度。（1分）

9.檢查熟練。（2分）

10.檢查中注意與病人進行交流。（2分）

第四節(jié)肺癌

-?、病例簡介

病人，陳**,男，70歲。

主訴：右側(cè)胸痛1個月余，加重1周。

現(xiàn)病史：病人近1個月來反復(fù)感右側(cè)胸痛，近1周癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰中偶爾

帶血，伴有持續(xù)性低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT提示：右側(cè)肺內(nèi)占位病變，累及胸膜，為求進,

步診治遂轉(zhuǎn)我院。

起病以來，精神一般，睡眠、食欲尚可，大小便如常，體力、體重?zé)o明顯改變。

既往史：平素健康狀況良好，有高血壓，長期咳嗽、咳痰，偶有發(fā)熱癥狀，聲音嘶啞，

肩部有疼痛。無傳染病接觸史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。無疫苗接種史，無輸血史。

個人史：長期居住地：武漢。

地方病居住史：無。

職業(yè)：以前是煙廠工人，現(xiàn)已經(jīng)退休。

有吸煙史，平均20支/日，時間40年，已戒煙，時間：10年。

習(xí)慣與愛好：無。

無飲酒史。

無毒品接觸史。

婚育史：已婚；結(jié)婚年齡：28歲，配偶健康狀況良好，育有??子一女。

家族史：無家族性遺傳病史及傳染病人密切接觸史。父親已故，自然死亡，母親已故，

死因為高血壓。有一子??女，身體良好。

體格檢查：Bp146/77mmHg,R20次/分，P70次/分，T36.2C.神清，精神可，

查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍

低，心率70次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢

不腫。

門診資料：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示：右側(cè)肺內(nèi)占位病變，累及胸膜。超聲顯示：雙側(cè)胸腔積

液。

初步診斷：肺癌。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的劇本

醫(yī)生：您好，我是***醫(yī)學(xué)院*年級實習(xí)學(xué)生***,現(xiàn)在來了解一下您的病情，希望您能

配合。

病人：好的。

醫(yī)生：請問您的姓名，多大年齡了？

病人：我叫***,今年70歲。

醫(yī)生：您主要覺得哪里不舒服？

病人：右邊胸部疼，這幾天疼得更厲害了。

醫(yī)生：您胸口疼痛是從什么時候開始的？

病人：大概1月前吧！

醫(yī)生：那最近這段時間有沒有加重呢？

病人：最近1周感覺比以前疼得厲害些。

醫(yī)生：您主要是右側(cè)胸痛一月余，加重1周，是這樣的嗎?

病人：是的。

醫(yī)生：能說出來胸部疼痛是什么樣子的嗎？

病人：時而痛時而不痛，感覺好像用什么東西在戳。

醫(yī)生：那您能不能給我指一下具體哪個部位疼呢？

病人：就是這一大片都很疼。（指了指右邊胸部）

醫(yī)生：有什么加重或者緩解胸部疼痛的因素嗎？

病人：好像沒有。

醫(yī)生：除了胸痛還有其他的癥狀嗎？

病人：有，還咳嗽。

醫(yī)生：咳痰嗎？

病人：咳痰。

醫(yī)生：什么樣子的痰呢？

病人：黏稠的。

醫(yī)生：痰中有沒有混有血呢？

病人：偶爾有。

醫(yī)生：那有沒有發(fā)燒？

病人：有，有時候低燒，持續(xù)好長一段時間。

醫(yī)生：還有其他地方不舒服嗎？

病人：有時感覺肩部也很疼。

醫(yī)生：那這期間有沒有去醫(yī)院檢查過呢？

病人：有啊，在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了一個胸部的CT。

醫(yī)生：結(jié)果是什么呢?能把上次的CT片給我看下嗎？

病人：好的。

醫(yī)生：檢查后有沒有進行過什么治療？

病人：醫(yī)生開了些藥。

醫(yī)生：都是什么藥，吃了有沒有感覺好一些？

病人：具體不記得了，但吃了好像沒什么改善。

醫(yī)生：這段時間感覺自己的精神狀態(tài)怎么樣呢？

病人：還可以。

醫(yī)生：睡眠食欲怎么樣呢？

病人：也都不錯。

醫(yī)生：大小便都正常嗎？

病人：基本上都正常的。

醫(yī)生：感覺自己體力體重有沒有什么變化呢？

病人：沒有。

醫(yī)生：您還有沒有患其他的疾病呢？

病人：恩，我有高血壓。

醫(yī)生：那有沒有吃什么藥？

病人：一直在吃降壓藥。

醫(yī)生：吃了多長時間，效果怎么樣，血壓有改善嗎？

病人：吃了四五年了，血壓還算正常。

醫(yī)生：以前做過手術(shù)或者受過外傷嗎？

病人：沒有。

醫(yī)生：以前有沒有輸過血？

病人：也沒有。

醫(yī)生：有沒有接種過疫苗？

病人：記不清了。

醫(yī)生：對什么藥物過敏嗎？

病人：我對有些食物還有一些藥物過敏，但是具體的我不記得了。

醫(yī)生：您以前是做什么工作的？

病人：以前是煙廠工人，現(xiàn)在退休了。

醫(yī)生：您是長期居住在武漢嗎？

病人：是的。

醫(yī)生：有沒有去過傳染病流行地？

病人：沒有。

醫(yī)生：居住環(huán)境怎么樣，周圍有沒有化工廠？

病人：周圍空氣質(zhì)量不是很好，旁邊有一個化肥廠。

醫(yī)生：您吸煙嗎？

病人：吸了40多年了，一般每天20支，不過現(xiàn)在已經(jīng)戒煙了，都戒了10年了。

醫(yī)生：除了吸煙您還有沒有其他嗜好？

病人：沒有。

醫(yī)生：平時生活規(guī)律嗎？

病人：平時生活還算規(guī)律。

醫(yī)生：您多少歲結(jié)婚的，老伴身體怎么樣呢？

病人：28歲，老伴身體挺好的。

醫(yī)生：家族中有沒有什么遺傳病呢？

病人：沒有。

醫(yī)生：父母都還健在嗎？

病人：都去世了。

醫(yī)生：因為什么去世的呢？

病人：父親是自然死亡的，母親死于高血壓。

醫(yī)生：有沒有孩子，他們身體怎么樣？

病人：兒子、女兒各一個。他們身體都不錯。

醫(yī)生：能不能把您的病歷給我看一下？

病人：好的，給您。

醫(yī)生：您的病我已經(jīng)有了初步的了解，現(xiàn)在我要給您做個體格檢查，希望您能配合！

病人：好的。

醫(yī)生：根據(jù)我的初步診斷，您可能是患了肺部疾病，有點嚴(yán)重，為了確診以及今后的治

療方便，我們還需要做一些輔助的檢查，希望您能配合。

病人：那我能不能治好，這病嚴(yán)不嚴(yán)重？

醫(yī)生：您先不要著急，我們還要做進一步的檢查才能確定。我們一定會盡快安排的，不

過還需要您的配合。

病人：好的。

三、評分項目

（-）重點問診內(nèi)容評分項目（50分）

1.檢查者介紹自己的姓名。（2分）

2.檢查者使用或者詢問病人的姓名。（2分）

3.主訴：右側(cè)胸痛1個月，加重1周。（4分）

4.胸痛的性質(zhì)。（3分）

5.加重或者緩解胸痛的因素。（3分）

6.伴隨癥狀的詢問：有無咳嗽。（3分）

7.有無咳痰。（3分）

8.有無咯血。（3分）

9.診療的經(jīng)過：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示右側(cè)肺內(nèi)占位病變。（3分）

10.要求看門診資料。（3分）

11.一般狀況的詢問：精神、食欲、睡眠、大小便、體力、體重。（3分）

12.系統(tǒng)疾病的回顧。（2分）

13.手術(shù)外傷史。（2分）

14.藥物過敏史。（2分）

15.吸煙史的詢問。（4分）

16.婚育史。（2分）

17.家族史。（2分）

18.與病人或者其家屬討論可能的診斷。（2分）

19.與病人或者其家屬討論檢查項目以及處理意見。（2分）

（-）重點問診技巧評分項目（15分）

1.按問診順序系統(tǒng)提問。（1分）

2.主要癥狀詳細(xì)詢問。（1分）