急診科診療常規和技術操作規范

2011年4月

第一章急診癥狀鑒別常規

第一節心臟驟停

【臨床表現】

(一)基本表現

1.發病或者受傷后24小時內心臟停搏。

2.意識突然喪失。

3.大動脈(頸動脈與股動脈)摸不到搏動。

4.呼吸停止或者抽搐樣呼吸。

(1)將面部貼近患者的鼻部，感受呼吸時氣流。

(2)聽病人是否有呼吸聲。

(3)看胸廓有無起伏。

5.瞳孔散大固定。

(1)常于停搏后45秒才出現瞳孔散大。

(2)1?2分鐘后才出現瞳孔固定。

(3)部分在心臟驟停后無瞳孔散大。

(4)不能作為早期診斷根據。

6.全身發絹

7.心電圖表現為心室顫幻、無脈有電活動或者心室停搏

(二)問診要點

1.不適宜花時間全面詢間病史。

2.扼要詢問目擊者：

(1)發作到就診時間。

(2)患者發作前癥狀，當時所處環境。

(3)有無外傷史。

(4)心臟病史。

(5)藥物、化學品中毒史。

【院前處理】

1.就地心肺復蘇：基礎生命支持。

2.A(ainvay)：保持氣道通暢。

3.B(breath)：建立人工呼吸。

4.c(circulation)：建立人工循環。

5.有條件場地使用體外自動除顫器。

6.及時呼救，轉運至最近醫院。

7.建立靜脈通路。

8.心電圖，心電監護。

【診斷與鑒別診斷】

(一)診斷

1.意識突然喪失。

2.大動脈(頸脈與股動脈)摸不到搏動。

3.心電圖。

(1)心室顫動或者撲動、持續性心動過速。

(2)電機械分離。

(3)心室停搏。

4.根據前兩項即可作出I臨床診斷

(二)鑒別診斷

急性意識障礙(有脈搏)：

⑴暈厥。

(2)虛脫。

(3)急性腦血管病。

(4)低血糖。

(5)急性氣道堵塞。

(6)頭部創傷。

【急診治療】

(一)基本處理

1.基礎生命支持直至恢復自主呼吸循環

(1)基礎生命支持包含識別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復蘇與體

外自動除顫器使用。

(2)A：保持氣道通暢：

①人工或者吸引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物)；

②懷疑為氣道異物可使用l-emilich手法排除；

③患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高須部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直:

④氣管內插管，或者食管氣管聯合式導氣管、喉罩；

⑤必要時環甲膜穿刺、氣管切開。

(3)B：人工呼吸:

①最簡單是口對口人工呼吸，特別在院外；

②在搶救室氣管插管前簡易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸：

③不管何種人工呼吸［口對n、口對面罩、球囊一面罩、球囊對高級氣道)均應吹氣1秒

以上，保證有足夠量的氣體進人并使胸廓有明顯的提高；

④迅速氣管插管后用呼吸機機械通氣。

(4)C：建立人工循環(胸外按壓)：

①胸前區拳擊：20?25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊，拳擊僅限1?2次。3組病

例研究說明室顫或者無脈性室速時胸前區拳擊可轉復，但如室速轉為室顫、完全性傳房室導

阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區拳擊。鑒于較少益處與潛在危險，目前不推推薦也不反

對。

②胸外按壓方按壓部位應在胸部正中.胸骨的下半部，兩乳頭之間，即掌放在胸部正

中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓背上。肘關節伸直，借助身體之力向下按壓。

③要求按壓而有力，使胸骨下陷4?5cm左右，胸骨下壓時間及松開基本相等，放松時

手掌不能離開胸壁。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短比。

④用力按壓、快速按壓原則（每分壓頻率100次）。

⑤要耐心持續按壓，直到脈搏與血壓均正常。

⑥因搶救需要停止按壓時，不要超過15?60秒。建議所有年齡段的病人（新生兒除

外）CPR時按壓/通氣為30：2,目的在于提供更長時間不間斷胸外按壓。

2.建立靜脈通路。

1）心室顫動

（1）.室顫持續則連續三次電擊：能量遞增為200、200?300、360J,其間電極板不

離開皮膚。若電擊后心電圖出現有組織電活動或者呈直線則不必再電擊。

（2）.開放氣道或者氣管插管。

（3）,便攜式呼吸器人工呼吸。

（4）.標準胸外按壓，

（5）.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素Img/次，每3?5分鐘I次。

（6）,持續心電監護

（7）.可酌情應用胺【典酮150?300mg、利多卡因1.0?1.5mg/kg、硫酸鎂1?2g.

電擊、給藥、按壓循環進行。

2）無脈搏電活動（PEA）與心臟停搏

1.開放氣道或者氣管插管。

2.便攜式呼吸器人工呼吸。

3.標準胸外按壓。

4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg/次或者靜脈注射阿托品Img..

5?持續心電監測。

注意點

每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20ml，怡高注射肢體20。?30。數秒鐘，以加快藥物到

達中心循環，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物能夠氣管內給藥，劑量加倍,

用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。

3.心電監護

【住院指征】

I.自主循環恢復。

2.收入冠心病監護病房或者加強醫療科。

【出院指征】

不考慮從急診室出院

第二節休克

【臨床表現】

（一）基本表現

1.低血壓

（1）成人舷動脈收縮壓低于90mmHg。

（2）或者較基礎血壓降低30mmHg以上。

⑶脈壓減小。

2.生命體征性改變

(I)仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時。

(2)改變體位后3?5min測量脈搏、血壓。

(3)收縮壓下降超過10?20nlmHg。

(4)伴脈搏增加超過15次/分。

(5)患者感頭昏不適。

3.組織灌注不足表現

(1)肢端濕冷。

⑵皮膚蒼白或者發組。

(3)外周脈搏搏動未捫及或者細弱。

(4)煩躁不安，易激惹。

(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。

(6)尿量減少或者無尿。

4交感神經興奮

⑴精神緊張，焦慮。

(2)過度換氣。

(3)大汗。

(二)各類休克臨床表現

1.心源性休克

(1)心前區疼痛。

(2)牙痛,肩關節痛,上腹痛。

(3)呼吸困難及急促。

(4)頸靜脈怒張。

(5)肺部咿音。

(6)心動過速，奔馬律，心臟雜音，收縮期喀喇音。

(7)惡心、嘔吐。

2.感染性休克

(1)發熱或者低體溫。

(2)呼吸淺速。

(3)心動過速或者心動過緩。

(4)感染病灶表現。

3.出血性休克

(1)血容量丟失

1)輕度失血(丟失血容量15%)：焦慮，心動過速，脈壓增大。

2)中度失血(丟失血容量15%?30%)：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。

3)重度失血(丟失血容量30%以上)：意識精神狀態改變，少尿或者無尿。

(2)出血表現

1)嘔血，便血。

2)咯血。

3)診斷性腹穿見不凝血。

4)后穹窿穿剌見不凝血。

5)產后出血。

6)大血管穿透性損傷。

4.過敏性休克

(1)有接觸過敏原病史。

(2)突然發病。

(3)皮膚紅斑與瘙癢。

(4)胸悶,氣短。

(5)腹部不定位的隱痛或者絞痛。

(6)惡心、嘔吐,腹瀉。

⑺二便失禁。

(用喉頭水腫與支氣管水腫：呼吸窘迫，發絹。

(9)面色蒼白，四肢厥冷。

(10)脈搏細弱，血壓下降。

(11)煩躁不安。

(三)休克合并癥

1.急性呼吸窘迫綜合征。

2.急性腎功能衰竭。

3.彌漫性血管內凝血。

4.急性月T功能哀竭。

5.應激性潰瘍。

6.急性心力衰竭。

(四)問診要點

1.起病情況，可能誘因。

2.現病史。

⑴平常血壓。

(2)心臟病癥狀。

(3)近期感染性疾病史。

(4)昆蟲叮咬史。

(5)目前用藥情況。

3.既往史

(1)心臟病。

(2)高血壓病。

(3)糖尿病。

(4)手術外傷史。

(5)吸毒史。

(6)既往過敏史。

4.女性月經史。

【院前處理】

1.心電、血壓及血氧監測。

2.給高濃度氧。

3.建立大口徑靜脈通路。

4.意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。

5.如患者無急性心衰表現，給晶體液。

6.對出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補液有爭議。

7.過敏性休克患者應立即給予仔上腺素。

8.對急性心肌梗死患者，建議轉運至能開展急診冠脈介入的醫院。

【急診檢查】

（一）基本檢查

1.血、尿常規。

2.電解質，肝腎功能，血糖。

3.心肌損傷標志物。

4.動脈血氣（有條件者查乳酸水平）。

5.凝血功能（PT,APTT）。

6..ABO血型，Rh因子.

7.心電圖。

8.胸部x線檢查（床旁）。

9.導尿，記錄每小時尿量。

【診斷與鑒別診斷】

（一）休克診斷要點

1.有典型的臨床表現。

2.成人肱動脈收縮壓低于90nlmHg,多數為70~80mmHg甚至更低。

3.或者較基礎血壓下降30mmHg以上。

4.微循環與組織灌注不足表現。

（二）各型休克的診斷要點（表1—1）

各型休克的診斷要點

休克類型常見基礎疾病診斷要點

心源性心肌梗死、心肌低血壓伴外周血管阻力增加臨床征象（如

休克病及心律失常等脈搏細弱、皮膚濕冷），器官鏈注不足

（尿量，意識改變）

低血容大量出血;嚴重血容量大量丟失臨床病因，休克表現，中

量性脫水（燒傷、腹心靜脈壓下降，血管內補液后動靜脈壓很

休克膜炎或者腸梗阻快改善即可診斷

等）

堵塞性心包填塞心動過速、血壓下降、反常脈、

休克Kussmauls征，查胸部x線、超聲心動

圖確診

大面積肺梗塞診斷較困難.可表現為猝死，核索掃描、

肺血管造影有重要診斷價值

分布性感染性休克休克的同時具有系統性炎癥反應綜合征，

休克局部感染灶及相應體征，分泌物培養確定感染

過敏性休克除休克外，有接觸過敏原史，全身性尊麻

疹，氣道梗阻感，咳嗽，支氣管痙攣、喉頭

水腫，嚴重者可意識障礙，甚至猝死

神經原性休克類似于低血容量性休克，伴神經系統疾病體

征如四肢癱瘓或者截癱等

(三)鑒別診斷

1.低血壓

(1)慢性低血壓。

(2)急性低血壓

1)休克；

2)暈厥：

3)急性運動性血管麻痹。

(3)體位性低血壓

I)特發性直立性低血壓；

2)繼發性直立性低血壓；

3)平臥位低血壓綜合征。

(4)暈厥，暈針。

(5)昏迷。

(6)虛脫(短暫的循環衰竭)

1)使用解熱鎮痛藥物。

2)崩漏。

3)暈堂。

4)身體虛弱患者受某些因素強烈刺激。

(7)用藥過量(如快速輸入氮化鉀)。

【急診治療】

(一)基本治療

I.仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。

2.心電、血壓、血氧監測。

3.建立大口徑靜脈通路。

4.考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監測。

5,保持氣道通暢，吸高濃度氧。

6.氣管插管指征

(1)意識障礙。

(2)呼吸停止。

⑶呼吸道不通暢。

(4)高流量法不能充分氧合。

(5)通氣衰竭(急性呼吸性酸中毒)。

(6)裝有機械夾板的連枷型胸壁。

7.對非心力衰竭患者快速靜脈補液。

8.出血性休克應緊急止血(壓迫、手術)。

9.置人尿管，計每小時尿量。

10.根據休克基礎病因各專科會診。

(二)各類休克急診處理

1.心源性休克

(1)急性心肌梗死

1)有效鎮痛；

2)急診血運重建(經皮穿刺冠脈成形術，冠脈搭橋術)；

3)血流淌力學監測(指導血管活性藥物使用)；

4)主動脈內球囊反搏(二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破裂)；

5)心臟外科手術。

(2)急性心力衰竭

1)嗎啡；

2)速尿；

3)如血壓還能夠，給予擴血管藥物(硝普鈉、硝酸甘油)

4)顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素；

5)正性肌力藥物不作為一線用藥。

2.感染性休克

(1)補充晶體液與膠體液。

(2)抗感染治療。

(3)膿腫切開引流。

(4)必要時手術治療

I)化膿性梗阻性膽管炎；

2)急性彌漫性腹膜炎；

3)膿胸;

4)壞死性腸炎。

(5)去甲腎上腺素與(或者)多巴胺。

(6)明確并操縱感染源。

3.出血性休克

(1)建立兩條大口徑靜脈通路。

(2)交叉配血，盡早輸血。

(3)生命垂危患者輸入。型血。

(4)凝血功能障礙者，輸入凝血因子或者新鮮血漿。

(5)血小板低或者功能障礙者輸血小板。

(6)在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監測。

(7)臨床監測血壓、心率、尿量、神志及紅細胞比積。

(8)出血病因處理：對補液反應差者，盡早手術治療或者血管造影。

4.過敏性休克

(1)停用與清除過敏原。

(2)保持呼吸道通暢防窒息。

(3)靜脈補充等滲液。

(4)腎上腺素(I：1000)0.3?0.5mg,肌肉/皮下注射。

(5)抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。

(6)糖皮質激素：氫化可的松或者甲基強的松龍。

(7)10%葡萄糖酸鈣：10?20ml,靜脈注射。

(8)頑固性低血壓：多巴胺,去甲腎上腺素。

5.藥物或者化學品中毒

⑴如有指征給予洗胃、括性炭。

(2)必要時給予多巴胺.去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。

(3)阿片類物質：納洛酮拮抗。

(4)鈣離子拮抗劑：補鈣。

【留觀察指征】

所有患者均直接送人急診搶救室。

【住院指征】

1.過敏性休克患者

(1)多次注射腎上腺素病情不見好轉。

(2)高齡身體虛弱患者。

(3)心臟病患者。

2.其他各型休克患者。

3.有條件者收人加強醫療科或者CCU

【出院指征】

1.通常休克患者不應離院。

2.過敏性休克者滿足下列條件者可出院

(1)年輕無心臟病患者。

(2)觀察24h以上。

(3)初步治療很快見效。

(4)生命體征平穩。

3.出院后變態反應專科門診就診。

4.有條件者繼續使用糖皮質激素及抗組胺藥物。

第三節胸痛

【臨床表現】

(一)基本表現

1.患者胸部(從頜部到上腹部)的一種疼痛或者不適感。

2.胸痛部位、性質、嚴重程度、持續時間與誘因，因疾病不一致與患者個體差異而臨床表

現不一致，如:

(1)疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現為(左)肩、膊、手、下頜及牙齒疼痛。

(2)性質與嚴重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞窄樣疼痛不等。

(二)可能伴隨癥狀

I.心慌、心悸。

2.呼吸困難與紫州。

3.暈厥。

4.大汗。

5.惡心、嘔吐。

(三)急診醫師應當識別的危及生命的胸痛及其特點(表12)

危及生命的胸痛臨床特點

病談發因素或

胸痛特點危險因素伴隨癥狀

因緩解因素

心胸闿后壓迫運動、寒冷、情男性》35歲，焦慮、氣短、心

紋

感、燒灼樣疼絡變化、餐后女性＞45歲，動過韁或過

痛

癖i＞向鎮、iK、誘發，休息、使絕經后婦女.高速、惡心、嘔

啟、手曾放射.用硝酸甘油后膽固腫血癥、高吐、大汗

持續3?15min緩懈血壓、懦尿病、

吸煙及家族史

心胸骨后壓榨休息、鶴酸甘同上同上

肌

樣、室息感.向油不能緩解

梗

頸、領、肩、手疼痛

死

臂放射,痛隔

時間＞15min

主

突發胸骨后，高血壓，結締組惡心、呼吸困

動

宿胛間劇烈盛織疾病、妊娠、難、大汗,相關

脈痛，撕裂樣?特主動脈縮窄、高神經病學改變

夾續性齡、陽膜疾病及

層家族史

肺

檢胸骨下、病變呼吸時加劇癌癥、妊娠/產焦慮、嗡息、氣

塞局部胸膜炎性后、創傷、手術短、咳嗽、咯血、

琢痛，持續性后、長期臥床、心動過速、暈厥

高齡

氣

患弱腕膜炎性呼吸時疼痛慢性肺病史、吸

胸氣短、唇發綃

痛痛.向頸、背煙、月經期、既

放射?持續性往發作史

食

胸骨后或上腹頸部彎曲時終刷烈嘔吐、食管惡心、劇烈嘔

管

部燒灼樣痛.痛加劇的機械操作后

破吐、大汗、呼吸

向后肺放射.

裂和吞咽困難

持續性

危及生命胸痛的病因學診斷是急診的重點:

(1)不穩固心絞痛。

⑵急性心肌梗死。

(3)主動脈夾層。

(4)肺栓塞。

(5)張力性氣胸。

(四)體格檢查要點

1.生命體征比較左右、上下肢血壓與脈搏是否對稱，呼吸是否窘迫。

2.通常情況確定患者通常情況是否良好、痛苦或者危重，多數患者有焦慮。

3.皮膚黏膜是否有發組。胸壁皮膚有無束帶狀皮疹。

4.頸部氣管是否居中，評價頸靜脈壓與Kussmul征。

5.胸部有無觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對稱，無干濕啰音。

6.心臟聽診心率、心臟節律、雜音或者病理性心音。

7.腹部檢查有無肌衛、觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。

8.神經系統注意尋找局灶神經系統體征。

(五)問診要點

1.病史詢問對胸痛評價具有重要意義(明確診斷與縮小考慮范圍)。

2.胸痛的特點：

⑴發病緩急；

⑵疼痛性質與部位；

⑶放射痛特點；

(4)持續時間與病程；

⑸誘發因素與緩解因素；

(6)與體位與呼吸關系；

(7)危險因素；

⑻既往史與伴隨癥狀。

3.患者年齡、性別、職業與個人生活習慣。

4.心臟與肺部疾病史。

5.高血壓病史。

6.用藥史與藥物過敏史。

7.近期外傷，消化性潰瘍，腦血管意外病史。

8.類似本病史與家族史。

病因

1.潛在致命性疾病

⑴不穩固心絞痛。

⑵急性心肌梗死。

(3)主動脈夾層。

(4)肺栓塞。

⑸張力性氣胸。

⑹食管破裂。

2.心源性

(1)心絞痛(包含穩固、不穩固及變異型心絞痛)。

⑵急性心肌梗死。

⑶心包炎。

⑷二尖瓣脫垂。

⑸主動脈瓣膜狹窄。

(6)主動脈夾層。

3.非心源性

(1)肺部疾病：白發性與張力性氣胸、肺栓塞及胸膜炎等。

(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等。

(3)其他：劍突、頸部、胸廓與脊柱疾病，胸部創傷、肋軟骨炎、肋間神經痛及帶狀皰

疹等。

(4)心臟神經官能癥：除外器質性疾病。

【院前處理】

1.給氧，建立靜脈通路，給予硝酸甘油操縱疼痛。

2.12導聯心電圖與心電監護。

3.所有胸痛患者按潛在致命性疾病對待。

5.食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂。

【診斷與鑒別診斷】

胸痛患者病因分析與處理思路見圖1-3。

主訴;?編

邑|海郵創玄病同

JF始給轉.5L/mm

監利心電活動、生命體征

檢責有無休克、薜水腫及?脈壓

有無抵機壓、休克、將■負得

過重（靜脈質增加、助水腫）？

棺

廠一—---------------------無［扼要掘體、沏

在問病史

置入大口校靜脈等竹?急性呼吸我迫或工|建立和堆持舲

輪量管動豚血氣、■電家總性*痛？

，脈通路

解質,肝育功能試驗

動收血氣分析

心電圖、胸部X線檢在

患者癥狀緩

X后詳細

育低血原或?

診斷,

A休克，但無詢問病史和

主動膿央愛有體

容量負荷過

主勃脈痛

上

鬻

②應

一現5診

重伴低血壓斷

或休克心包填塞處

理

A）部有觸隔套體和實驗室

結果陰性?發

作物反息

B炎

急性心使?肌肉或石雕神經

炎

膽

心線楠囊件熊性官能癥

性

滿

心包炎化

疾

食W

圖1-3胸痛患者病因分析和處理流程圖

【急診處理】

（一）基本治療

1.主述胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室或者胸痛單元。

2.建立靜脈通路。

3.充分給氧。

4.心電圖血氧及血氧監測。

5.會診。

（二）支持治疔

1.操縱疼痛

（1）如無禁忌證給予硝酸甘油與（或者）嗎啡。

（2）懷疑消化道疾病考慮婁試給予雷尼替丁或者法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。

2.操縱血壓與減輕心臟負荷

（1）心得安、美托洛爾。

（2）硝普鈉。

（三）病因治療

1.急性心肌梗死溶栓或者介入治療。

2.肺栓塞溶栓治療

3.張力性氣胸胸腔閉式引流。

4.主動脈夾層或者食管破裂外科手術。

【出院指征】

1.急診處理后尚無統一明確的診斷意見。

2.進一步診斷性檢查手段急診尚不具備。

3.患心肺疾病危險性高的患者。

4.擬診為心包炎、氣胸患者。

5.具有心肌梗死危險因素但癥狀不典型，ECG正常患者。

6.懷疑下列之一者，收入冠心病或者重癥監護病房。

不穩固心絞痛。

急性心肌梗死。

主動脈夾層。

張力性氣胸。

食管破裂。

【出院指征】

1.心絞痛病情穩固、輔助檢查正常且低風險者。

2.明確為非致命性胸痛

（I）少量氣胸。

（2）胸膜炎。

（3）骨骼肌肉疾病。

（4）帶狀皰疹。

（5）消化性潰瘍。

3.對所有急診科出院胸痛患者，應安排24h內隨診。

第四節意識障礙及昏迷

【臨床表現】

（一）基本表現

1.意識是機體對自己與周圍環境的感知，并對內、外環境的刺激作出有意義的應答,

應答能力的減退或者消失表現為不一致程度的意識障礙,

覆17不同程度意熾■礙及其表現

分類表現特征

I嗜睡強者持續處于睡眠狀態，對剌激有反應，尚能喚醒.并

能用言語或運動作出反應

D昏睡較強刺激能喚醒，言語、運動、反應較少.刺激停止馬

上乂進入睡眠狀態

m淺昏迷對聲、光等剌激無反應,對肉痛等強烈刺激有運動反應.

生命體征平穩.角膜反射、光反射等均存在

N深昏迷對外界刺激均無反應.僚始的傷害性刺激的躲避反射也

消失，各種生理反射消失.病理反射出現，生命體征常

有改變

2.昏迷是最嚴重的意識障礙

(1)意識障礙，隨意運動喪火。

(2)對外界刺激失去正常反應。

(3)但生命征如呼吸、脈搏、血壓與體溫尚存。

(二)伴隨癥狀

I.劇烈頭痛要考慮腦出血、顱內感染、顱內壓升高，特別是蛛網膜下腔出血。

2.低熱要考慮顱內感染、低血糖、黏液性水腫昏迷及酒精中毒等。

3.高熱要考慮顱內或者全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。

4.精神癥狀腦炎與顛口-?癲癇可能。

(三)體格檢查要點

1.重點觀察

(1)生命體征與氣道通暢情況。

(2)有無頭部外傷。

(3)有無皮膚、黏膜特殊。

1)皮膚淤點、淤斑見于流行性腦膜炎、敗血癥及血液病等。

2)一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。

3)皮膚潮紅見于感染性疾病及酒精中毒。

(4)呼出氣體的氣味如何

1)爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。

2)氨味可能為肝昏迷，

3)尿臭者要考慮尿毒癥。

4)大蒜味提示有機磷農藥中毒。

2.通常情況良好、痛苦或者危重。

3.皮膚有無出血點、黃疸、紫組，肢體有無針眼(懷疑藥物濫用時)。

4.頭顱及五官有無頭顱、領面部外傷，瞳孔大小及反應。

5.頸部僵硬程度、克/布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充盈情況。

6.肺部雙肺呼吸音是否對稱，有無咿音。

7.心臟心率、心雛節律、雜音或者病理性心音。

8.腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無增大、腹水征是否陽性、聽診腸嗚音是否亢進、

直腸指檢，檢測大便潛血。

9.神經系統

（1）局灶性神經系統體征（如偏癱、深部腱反射不對稱）。

（2）巴賓斯基征。

（3）注意自主運動的出現或者消失。

（4）注意對疼痛的反射

1）有無去皮質強直（手臂與肘屈曲，腿伸展）。

2）有無去大腦強直（四肢強直伸展，頸后仰，甚至角弓

反張）。

（四）問診要點

I.起病形式

（1）急性起病：見于急性腦血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電

及呼吸循環衰竭等。

（2）亞急性起病：見于代謝性腦病（如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏

迷、糖尿病酮癥酸中毒）、病毒性腦炎及腦膜炎等。

（3）逐步發生：需考慮顱內占位性病變或者慢性硬腦膜下血腫等。

（4）反復發作：需考慮肝昏迷、低血糖等。

（5）一過性發作：見于短暫性腦缺血發作、阿-斯綜合征等。

2.注意詢問創作史。

3.系統疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、瘢癇）

4.藥物濫用史，近期藥物與食物應用情況。

5.患者被發現時環境狀況（如鄰近有無高壓線、室內有無煤氣味）。

【病因與要緊病理生理改變】

（一）病因

1.器質病變產生局灶性神經病學缺陷與意識障礙

（I）小腦幕上局灶性損害

（2）小腦幕下局灶性損害

1）腦干擠壓性損傷。

2）大腦出血或者梗死。

3）大腦膿腫或者腫癖。

4）基底動脈瘤。

5）腦橋出血。

6）腦干梗死或者脫能鞘。

7）顱后窩硬膜下或者硬膜外血腫。

2.彌漫性損傷與代謝障礙

（1）內源性損傷

1）腦炎。

2）蛛網膜下腔出血。

3）腦震蕩、腦挫裂傷。

4）癲癇發作后狀態。

（2）外源性損傷或者代謝障礙

1）高溫中暑、觸電、淹溺。

2）嚴重感染。

3）貧血。

4）低血糖。

5）營養不良。

6）肝性腦病。

7）肺性腦病。

8）急性心肌梗死、嚴重心律失常。

9）尿毒癥。

10）急性中毒。

11）水、電解質及酸堿平衡紊亂。

12）體溫調節障礙。

13）內分泌失調。

在急診科中毒（如酒精中毒、阿片類物質中毒）與代謝紊亂導致昏迷的病例絕不在少數，

典型的病例表現為意識障礙緩慢發作，瞳孔反射正常。

【院前處理】

1.保持氣道通暢，給氧。

2.無嘔吐與嗆咳反射者氣管插管。

3.測血壓、血糖。

4.神經系統杳體，記錄瞳孔與四肢運動情況。

5.記錄標準12導聯心電圖。

6.建立靜脈通路，如無法快速測得血糖，經驗性給葡萄糖。

【急診檢查】

1.指測血糖快速熟悉血糖水平，排除低血糖昏迷。

2.全血細胞計數血紅蛋白、白細胞計數與分類、血小板計數。

3.血生化血清電解質（包含血鈣）、血尿素氮與肌酎、肝功能。

4.脈搏氧飽與度與動脈血氣：評估氧合與通氣，有無低氧血癥、高碳酸血癥或者酸堿

平衡紊亂。

5.檢查尿常規、尿糖、尿酮體與細胞。

6.記錄標準12導聯心電圖：中樞神經系統功能紊亂或者缺血時、嚴重代謝特殊時，

可有非特異性表現。

【診斷與鑒別診斷】

（一）病因分析與處理思路

I.意識障礙患者病因分析與處理思路（圖1-4）。

?識喪失■看

圖14意識障礙患者分析處理思路

（二）鑒別診斷

1.心因性無反應常見于掇病或者強烈心因性反應后。患者臥床、對刺激無反應，繇開眼

瞼可見眼球回避現象，生命體征平穩，暗示療法有效。

2.緊張性木僵常見于精神分裂癥，患者不吃、不動、不語、不進食、不排尿便，對強

烈刺激也無反應。

3.閉鎖綜合征患者意識清晰，能懂得睜、閉眼活動的示意，感受與認知完全正常，但

面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動。多半因橋腦或者中腦的皮質腦干束與皮質脊髓柬雙

側受

損所致。

4.持續植物狀態臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態的患者盡管意識喪失，無任

何認知功能與運動行為，但能自發睜眼或者在刺激卜.睜眼，可有無目的的眼球跟蹤運動，有

睡眠一覺醒周期，下丘腦與腦干功能基本完整。病理生理基礎為雙側皮層嚴重受損，但腦于

基木完整。

5.腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包含腦干功能在內。臨床上患者無自主呼吸，需人

工呼吸器維持通氣，一切干反射均消失。其病理基礎為全部腦的重要結構與功能受，且不可

逆。

【急診治療】

(一)基本治療

1.開放氣道、維持呼吸循環功能。

2.患者作嘔反射與嗆咳反射消失，立即氣管插管。

3.嚴密監測生命體征。

4.對外傷患者要注意俁護頸椎。

5.快速檢測血糖如為低血糖予50%葡萄糖40?100ml靜脈注射。

6.經驗性給予納洛酮0.4mg?2mg肌肉或者靜脈注射。

7.經驗性給予維生素&lOOmg肌肉注射，或者溶于100ml葡萄糖或者生理鹽水中靜脈

滴注。

8.會診

(1)神經外科會診：懷疑為顱腦外傷或者急性腦出血。

(2)神經內科會診：昏迷病因不明。

(二)支持治療

1.如臨床或者影像學提示顱內壓升高，有發生腦疝危險者，20%日露醉0.5~2g/kg靜脈

滴注，q6?8h。

2.高熱患者給予降溫，必要時冬眠+物理降溫。

3.抽搐患者給予安定。

【留觀指征】所有急性意識障礙者均應留觀。

【住院指征】

1.昏迷患者通常需住院治療。

2.下列患者可能例外

(1)58病發作患者。

⑵低血糖昏迷患者。

⑶瘢癇發作后患者。

(4)類阿片物質中毒患者。

【出院指征】

1.低血糖昏迷患者

(I)治療后意識隙礙迅速恢復。

(2)內分泌科門診隨診。

2.癖病發作患者精神衛生專科醫師評估后可離開急診。

3.類阿片物質中毒患者

(I)經治療后毒性反應消失。

⑵最后一次給予納洛酮后觀察4?6h以上。

(3)出院前應告知患者有關濫用藥物的害處。

⑷給予一定的建議與勸說。

第五節抽搐

【臨床表現】

(一)抽搐表現形式

1.驚厥全身或者局部骨骼肌強直性與陣攣性抽搐

⑴俗稱“抽風”，中醫謂“驚風”。

⑵常伴意識障礙。

⑶局限性癲癇發作。

(4)癲癇大發作。

(5)癲癇持續狀態。

2.強直性抽搐肌肉強直性收縮

(1)癲癇大發作強直期。

(2)手足抽搦癥。

⑶破傷風角弓反張。

3.肌陣攣短暫快速觸電樣肌肉重復收縮

(1)肌陣攣性癲癇。

(2)延髓、小腦病變。

(3)面肌陣攣。

(4)多發性肌陣攣。

4.習慣性抽搐

(1)快速、重復、刻板的不隨意運動。

⑵眨眼、蹙額、聳肩等動作。

5.瘴癥性抽搐。

6.其他還包含震顫、舞蹈動作及共濟失調等不隨意運動。

(二)伴隧癥狀

1.先兆癥狀。

2.頭痛。

3.意識喪失。

4.精神癥狀。

5.發組，呼吸暫停。

6.大小便失禁。

7.舌咬傷。

(三)體格檢查要點

1.生命體征體溫、呼吸、脈搏、血壓。

2.通常情況意識障礙，大小便失禁。

3.皮膚黃疸，發絹，瘀斑。

4.頭顱/五官外傷，瞳孔大小反應，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。

5.頸部頸部損傷，腦膜刺激征。

6.肺部呼吸音，干鳴音，濕啰音。

7.心臟心率，節律，奔馬律，雜音。

8.四肢瘀斑，變形，壓痛，捻發音，肩關節脫位。

9.神經系統意識狀態，視覺，聽覺，步態，局灶神經系統體征。

(四)問診要點

I.1=1擊者描述在抽搐發作前患者的行為。

2.抽搐發作現場環境［應激、高熱)。

3.抽搐時局部特征，持續時間。

4.既往癲癇病史。

5.神經病學損害(外傷史，腦血管意外史)。

6.服藥史，飲酒史.藥物濫用史。

7.藥物過敏史。

8.感染性疾病史。

【病因】

(一)急性抽搐常見原因

1中樞神經系統特殊

(1)原發性癲癇。

(2)顱腦外傷。

⑶腦血管意外。

(4)顱內占位病變。

(5)腦水腫。

(6)中樞神經系統感染。

2.代謝與系統性疾病

(1)低氧血癥。

(2)腦灌注下降

1)出血性休克。

2)嚴重心律失常。

3)急性心肌梗死。

4)夾層動脈瘤。

(3)維生素D缺乏。

(4)甲狀旁腺功能減退。

(5)低鈉血癥與高鈉血癥。

(6)低鈣血癥與低鎂血癥。

(7)低血糖。

(8)血高滲透壓。

(9)尿毒癥腦病。

(10)肝性腦病。

(II)急性藥物與化學品中毒。

(12)酒精等戒斷癥狀。

(13)高熱(感染，中暑)。

(14)破傷風。

【院前處理】

1.注意患者生命體征。

2.解開患者衣扣，以免影響呼吸。

3.紗布或者壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。

4.清理口腔嘔吐物、內分秘物、假牙。

5.必要時氣管插管，人工呼吸。

6.吸氧，有條件心電圖、血氧飽與度監測。

7.給予建立靜脈通路，心電圖。

8.高熱患者物理降溫.

【急診檢查】

1.既往無瘢癇病史

(1)電解質(包含鈣、鎂離子水平)。

(2)指血血糖測試。

(3)心電圖。

(4)根據臨床作相應病因學檢查。

2.有癲癇病史

⑴指血血糖測試。

(2)抗麻疝藥物血藥水平。

【病因分析思路與鑒別診斷】

(一)病因分析與處理思路(阿I—5)

(二)鑒別診斷

1.昏厥。

2.癟病，過度通氣綜合彳E。

3.阿一斯綜合征。

【急診治療】

(一)基本治療

I.觸摸大動脈搏動，心電監測

(1)除外心臟驟停等致命性病變。

(2)如大動脈搏動消失，行心肺復蘇。

2.監測血壓

(I)建立靜脈通路。

(2)除外休克與體位性低血壓。

(3)生理鹽水糾正低血容量。

3.保護氣道，監測血氧

(1)除外呼吸衰竭、窒息。

(2)患者頭偏向一側，有條件醫院置人鼻導氣管。

(3)必要時氣管插管，機械通氣。

4.測量體溫

(1)除外高熱驚厥。

(2)除外低體溫。

5.指測血糖

他人發現:抽抽、■熾除褥

來急熔時患者清醒與否？

-------------------------是

否

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臨床僅表現為抽搐？

長時間抽播(>lOmin)痛、呼吸明修？1

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期無意識？

有先兆或發作

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診鼾：晚斕持紈狀態可能診斷?

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腰穿除外有I局部林始系統癥

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無

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.商施■總甥品”a

可能診斷：無I無

腦取管意外

倏內腫病

ffl1-5抽播患者分析處理流程

(1)低血糖者給予50%簡萄糖50ml緩慢靜推。

(2)如患者存在營養不良同時給予維生素B“00mg,靜脈注射。

6.防止進i步損傷。

7.神經內科會診。

(二)抗驚厥治療

1.急診緊急處理對象

⑴藻癇持續狀態。

⑵反復無顯著特點、的驚厥性癲癇。

2.首選藥物：安定

(1)5?10mg,靜推;

(2)僅在患者抽搐發作時給予；

(3)優點：起效快，半衰期短；

(4)缺點：呼吸抑制，心動過緩，低血壓危險。

3.苯巴比妥(魯米那)

(1)100?200mg,肌注;

(2)必要時4?6h重復一次。

4.其他備選藥物

（I）丙戊酸鈉。

⑵苯妥因鈉。

⑶氯硝安定。

（三）病因治療

見有關診療常規

【留觀指征】

1.不明原因抽搐需留觀。

2.原發瘢癇患者留觀時問尚無定論。

【住院指征】

1.首發癲癇患者。

2.癲癇持續狀態。

3.正在服用瘢癇藥或者停藥時發生癲癇。

4.抽搐伴發熱與意識障礙。

5.基礎疾病需要住院（如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴重低氧血癥、低血糖、低鈉

血癥、阡斯綜合征與酒精戒斷癥）。

【出院指征】

1.原發性胸癇癥狀得到操縱，有門診隨診條件。

2.癥狀性癲癇癥狀得到操縱，基礎疾病無需住院。

3.出院時有親友陪同。

4.密切隨訪I周。

5.告戒患者避免游泳、國駛、需操作機器或者工具的危險工作及高李作業等，直到患者病

情穩固，得到隨診的轉科丟師同意。

第六節呼吸困難

【臨床表現】

（一）基本表現

1.氣短，呼吸氣不夠的感受。

2.呼吸急促。

3.呼吸費力。

4.喘鳴。

5.呼吸窘迫。

6.窒息感。

（二）可能伴隨癥狀

1.發熱。

2.出汗。

3.發縱

4.聲音嘶啞。

5.吞咽困難。

6.咳嗽，咳痰。

7.水腫。

8.焦慮不安，頭痛。

9.定向力障礙，煩躁，易怒。

10.嗜睡，昏迷。

（三）體格檢查要點

I.生命體征體溫、呼吸、脈搏、血壓。

2.通常情況意識，語言交流能力。

3.皮膚皮疹，瘀點瘀斑，發絹。

4.頭顱/五官創傷、燒傷特征。

5.頸部喘鳴，頸靜脈怒張，氣管位置不正常。

6.肺部

（1）呼吸運動特點。

（2）三凹征。

（3）喘鳴音。

（4）呼吸音。

⑸肺部干濕咿音。

（6）胸膜摩擦音。

7.心臟心率，奔馬律，雜音。

8.腹部腹水、腹部脂肪對呼吸影響。

9.四肢水腫，杵狀指。

10.神經系統意識狀態，局灶體征。

（四）問診要點

1.感染病史。

2.肺部疾病史（COPD,哮喘）。

3.心臟病史（冠心病，心肌梗死，心衰）。

4.外傷史（骨折，胸部創傷）。

5.吸人煙霧、毒氣史。

6.下肢靜脈血栓塞。

7.用藥史，藥物過敏史。

【常見病因】

1.生理性

劇烈運動。吸入高濃度二氧化碳。進人低氧濃度空間。高原反應。水下長時間潛水。

2.肺源性

肺炎，支氣管炎。哮喘。慢性堵塞性肺病。肺部腫瘤。急性呼吸窘迫綜合征。急性肺損

傷，肺水腫。肺間質病變，肺血管病變（如肺栓塞，肺動脈高壓）。胸廓變形。胸腔積液，氣

胸。吸人毒性物質致急性肺損傷。

3.心臟源性

心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心內分流。

4.上呼吸道梗阻

氣管異物。會厭炎。喉氣管支氣管炎。咽后膿腫。過敏。遺傳性血管性水腫。

5.血液循環源性

大出血。嚴重貧血。

6.化學性

糖尿病酮癥酸中毒。尿毒癥（也有心衰、肺水腫成分）。代謝性酸中毒。

7.神經肌肉病變

格林巴利綜合征。急性脊憤炎。重癥肌無力。大腦損傷。

8.精神源性

過度通氣綜合征。嘆息樣呼吸。

【院前處理】

1.注意患者生命體征。

2.吸氧，有條件者作心電、血氧飽與度監測。

3.給予建立靜脈通路，心電圖。

4.必要時氣管插管，人工呼吸。

【急診檢查】

(一)基木檢查

動脈血氣分析。電解質，腎功能，血糖。胸部x線片。

(二)備選檢查

血常規(全血細胞計數)，尿常規，痰涂片，血、痰、血培養，毒理學分析，心電圖，超聲心

動圖，頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡，支氣管鏡，肺功能測定，胸部高分辨CT。

【病因分析思路】急診處理思路與病因分析見圖1-5。

【急診治療】

(一)基本治療

1.保證氣道通暢。

2.給高濃度氯(COPD除外)。

3.氣管插管，機械通氣

(1)嚴重呼吸困難。

(2)呼吸衰竭。

⑶室息。

(4)呼吸停止。

4.心電、血壓、血氧監測。

5.大動脈搏動消失、意識喪失者行心肺復蘇。

6.建立靜脈通路，生理密水糾正低血壓狀態。

(二)病因治療

1.急性心力衰竭

(I)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代償。

(2)速尿。

(3)硝酸甘油,硝普鈉。

(4)嗎啡。

2.哮喘，喘息性支氣管炎，慢性堵塞性肺病

(1)擴張支氣管：氨茶堿，B受體興奮劑。

(2)糖皮質激素：甲強龍，琥珀酸氫考等。

(3)抗感染。

1)有感染病學證據。

2)高齡。

3)危重病患者。

3.急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征

(1)給氯，必要時機械通氣。

(2)去除誘因。

呼吸眇t

大動脈樽動

［如有條件行動脈R痛］一^1

有無上呼吸道梗陰、高兩

哦鳴、發細或無效呼吸