無(wú)菌物品的管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)無(wú)菌物品的管理，確保醫(yī)療護(hù)理工作中使用的無(wú)菌物品質(zhì)量安全，防止因無(wú)菌物品污染導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室無(wú)菌物品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用及監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)的管理。3.定義無(wú)菌物品是指經(jīng)過(guò)物理或化學(xué)方法滅菌后，未被污染的物品。

二、職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查無(wú)菌物品管理制度的執(zhí)行情況，定期對(duì)無(wú)菌物品的儲(chǔ)存環(huán)境、質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)醫(yī)院內(nèi)無(wú)菌物品相關(guān)的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，并提出改進(jìn)措施。2.供應(yīng)室負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的集中供應(yīng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行滅菌、包裝、儲(chǔ)存和發(fā)放。確保無(wú)菌物品的質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。定期對(duì)供應(yīng)室的設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，保證其正常運(yùn)行。3.臨床科室負(fù)責(zé)本科室無(wú)菌物品的請(qǐng)領(lǐng)、使用和管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。對(duì)本科室使用的無(wú)菌物品質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與供應(yīng)室溝通。配合醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)測(cè)工作，提供相關(guān)資料。4.采購(gòu)部門負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的采購(gòu)工作，選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保采購(gòu)的無(wú)菌物品質(zhì)量合格。按照醫(yī)院的需求計(jì)劃及時(shí)采購(gòu)無(wú)菌物品，保證臨床使用。5.質(zhì)量控制部門參與無(wú)菌物品質(zhì)量的驗(yàn)收工作，對(duì)采購(gòu)的無(wú)菌物品進(jìn)行抽檢。定期對(duì)無(wú)菌物品的管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)建議。

三、無(wú)菌物品的采購(gòu)管理1.供應(yīng)商選擇采購(gòu)部門應(yīng)選擇具有醫(yī)療器械生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、信譽(yù)良好的供應(yīng)商。對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行審核，索取并保存其營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證等相關(guān)證件復(fù)印件。定期對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估，包括產(chǎn)品質(zhì)量、供貨及時(shí)性、售后服務(wù)等方面，對(duì)于不符合要求的供應(yīng)商及時(shí)更換。2.采購(gòu)計(jì)劃各臨床科室根據(jù)本科室的業(yè)務(wù)需求，每月制定無(wú)菌物品請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，報(bào)至供應(yīng)室。供應(yīng)室匯總各科室的請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，結(jié)合庫(kù)存情況，制定無(wú)菌物品采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)采購(gòu)部門。采購(gòu)部門根據(jù)采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)，確保無(wú)菌物品的供應(yīng)滿足臨床工作需要，避免積壓或缺貨。3.驗(yàn)收無(wú)菌物品到貨后，采購(gòu)部門通知質(zhì)量控制部門、供應(yīng)室等相關(guān)人員共同進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括：核對(duì)物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、有效期等是否與采購(gòu)合同一致；檢查物品的包裝是否完好無(wú)損；索取產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料。對(duì)驗(yàn)收合格的無(wú)菌物品辦理入庫(kù)手續(xù)，對(duì)不合格的物品及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系退換。

四、無(wú)菌物品的儲(chǔ)存管理1.儲(chǔ)存環(huán)境要求無(wú)菌物品應(yīng)存放在溫度低于24℃、相對(duì)濕度低于70%的清潔、干燥、通風(fēng)良好的無(wú)菌物品存放區(qū)。無(wú)菌物品存放區(qū)應(yīng)設(shè)置專門的貨架或存放柜，并有明顯的標(biāo)識(shí)，分類存放不同種類的無(wú)菌物品。無(wú)菌物品存放區(qū)應(yīng)保持清潔，每日進(jìn)行清潔消毒，地面濕式清掃，墻面、天花板定期擦拭。2.儲(chǔ)存方法無(wú)菌物品應(yīng)按照滅菌日期先后順序擺放，遵循先進(jìn)先出的原則。無(wú)菌包應(yīng)保持包裝完整，如有破損、潮濕或疑似污染等情況，應(yīng)重新滅菌后方可使用。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯的標(biāo)識(shí)區(qū)分。一次性無(wú)菌物品應(yīng)拆除外包裝后，分類存放在專用的存放柜內(nèi)，不得與其他物品混放。3.有效期管理無(wú)菌物品的有效期應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書執(zhí)行。定期檢查無(wú)菌物品的有效期，對(duì)臨近有效期的物品應(yīng)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并及時(shí)通知使用科室優(yōu)先使用。超過(guò)有效期的無(wú)菌物品應(yīng)重新滅菌或按規(guī)定進(jìn)行處理，不得發(fā)放使用。

五、無(wú)菌物品的包裝管理1.包裝材料選擇應(yīng)選用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、具有良好的阻隔性能和化學(xué)穩(wěn)定性的包裝材料。常用的包裝材料有雙層棉布包布、一次性無(wú)紡布、一次性紙塑包裝材料等。包裝材料應(yīng)在有效期內(nèi)使用，避免使用過(guò)期或變質(zhì)的包裝材料。2.包裝要求無(wú)菌物品的包裝應(yīng)嚴(yán)密，能夠有效防止微生物侵入。采用雙層棉布包布包裝時(shí)，包布應(yīng)清潔、干燥、無(wú)破損，包布的大小應(yīng)根據(jù)物品的大小選擇合適尺寸，確保包裹嚴(yán)密。使用一次性無(wú)紡布或一次性紙塑包裝材料時(shí)，應(yīng)按照操作規(guī)程進(jìn)行密封包裝，密封處應(yīng)牢固、平整。無(wú)菌物品包裝外應(yīng)標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期、責(zé)任人等信息。

六、無(wú)菌物品的滅菌管理1.滅菌方法選擇根據(jù)無(wú)菌物品的性質(zhì)、數(shù)量、包裝材料等選擇合適的滅菌方法。常用的滅菌方法有壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌等。壓力蒸汽滅菌適用于耐高溫、耐濕的物品；環(huán)氧乙烷滅菌適用于不耐高溫、濕熱的物品；過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌適用于不耐高溫、對(duì)濕度敏感的物品。2.滅菌操作流程供應(yīng)室滅菌人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉各種滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。滅菌前應(yīng)對(duì)無(wú)菌物品進(jìn)行清洗、干燥、包裝等預(yù)處理，確保物品符合滅菌要求。將待滅菌物品合理裝載到滅菌設(shè)備中，注意物品之間應(yīng)保持一定的間隙，以利于蒸汽穿透。按照滅菌設(shè)備的操作規(guī)程設(shè)置滅菌參數(shù)，啟動(dòng)滅菌程序。滅菌過(guò)程中應(yīng)密切觀察設(shè)備運(yùn)行情況，記錄滅菌參數(shù)和時(shí)間。滅菌結(jié)束后，待滅菌物品溫度降至室溫后，方可取出。3.滅菌效果監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)，滅菌參數(shù)符合要求方可認(rèn)為滅菌合格。化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)在每個(gè)滅菌包內(nèi)放置化學(xué)指示物，化學(xué)指示物顏色或形態(tài)的改變應(yīng)符合滅菌要求。同時(shí)，應(yīng)在滅菌器每鍋次使用時(shí)放置化學(xué)指示膠帶，觀察其顏色變化判斷滅菌過(guò)程是否合格。生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，在滅菌器排氣口等部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性對(duì)照組培養(yǎng)陽(yáng)性，陰性對(duì)照組培養(yǎng)陰性，試驗(yàn)組培養(yǎng)陰性方可認(rèn)為滅菌合格。對(duì)滅菌效果監(jiān)測(cè)不合格的情況，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，重新進(jìn)行滅菌，直至滅菌效果監(jiān)測(cè)合格。

七、無(wú)菌物品的發(fā)放管理1.發(fā)放流程臨床科室根據(jù)本科室的需要，填寫無(wú)菌物品請(qǐng)領(lǐng)單，注明物品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，簽字后提交至供應(yīng)室。供應(yīng)室發(fā)放人員核對(duì)請(qǐng)領(lǐng)單信息，按照無(wú)菌物品發(fā)放原則，從無(wú)菌物品存放區(qū)取出相應(yīng)的無(wú)菌物品，與請(qǐng)領(lǐng)單進(jìn)行再次核對(duì)。核對(duì)無(wú)誤后，發(fā)放人員在請(qǐng)領(lǐng)單上簽字確認(rèn)，并將無(wú)菌物品發(fā)放給臨床科室。臨床科室領(lǐng)取無(wú)菌物品后，應(yīng)及時(shí)檢查物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等是否與請(qǐng)領(lǐng)單一致，如有問(wèn)題及時(shí)與供應(yīng)室聯(lián)系。2.發(fā)放原則應(yīng)遵循先進(jìn)先出、近有效期先出的原則發(fā)放無(wú)菌物品。發(fā)放的無(wú)菌物品應(yīng)包裝完好、標(biāo)識(shí)清晰，質(zhì)量符合要求。一次性無(wú)菌物品應(yīng)一人一用一滅菌，不得重復(fù)使用。3.發(fā)放記錄供應(yīng)室應(yīng)建立無(wú)菌物品發(fā)放記錄，記錄內(nèi)容包括請(qǐng)領(lǐng)科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放日期、發(fā)放人員等信息。發(fā)放記錄應(yīng)妥善保存，保存期限應(yīng)符合醫(yī)院檔案管理要求，以便于追溯和查詢。

八、無(wú)菌物品的使用管理1.無(wú)菌操作規(guī)程醫(yī)護(hù)人員在使用無(wú)菌物品前，應(yīng)認(rèn)真檢查物品的包裝、標(biāo)識(shí)、有效期等，確保物品在有效期內(nèi)且包裝完好無(wú)損。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，操作人員應(yīng)穿戴符合要求的無(wú)菌工作服、口罩、帽子、手套等。取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，不得跨越無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。無(wú)菌物品應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，使用后應(yīng)及時(shí)蓋好無(wú)菌容器的蓋子，保持無(wú)菌狀態(tài)。如無(wú)菌物品疑有污染或已被污染，應(yīng)立即更換或重新滅菌后使用。2.使用后處理使用后的一次性無(wú)菌物品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)，送醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)集中處理。使用后的reusable無(wú)菌物品應(yīng)及時(shí)送供應(yīng)室進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理，不得在科室自行清洗或滅菌。對(duì)使用后發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的無(wú)菌物品，應(yīng)及時(shí)報(bào)告供應(yīng)室和醫(yī)院感染管理部門，并配合進(jìn)行調(diào)查處理。

九、無(wú)菌物品的監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制1.定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)無(wú)菌物品的儲(chǔ)存環(huán)境、滅菌效果、發(fā)放使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)無(wú)菌物品存放區(qū)的溫度、濕度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月至少一次，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)滅菌效果進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每周至少一次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每鍋次進(jìn)行，物理監(jiān)測(cè)每次滅菌均進(jìn)行，并記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。對(duì)臨床科室無(wú)菌物品的使用情況進(jìn)行抽查，檢查無(wú)菌操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月至少一次。2.質(zhì)量控制措施供應(yīng)室應(yīng)建立質(zhì)量控制小組，定期對(duì)無(wú)菌物品的管理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的不合格情況，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，如加強(qiáng)培訓(xùn)、調(diào)整操作規(guī)程、更換設(shè)備或材料等。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)無(wú)菌物品管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)制度進(jìn)行修訂完善，持續(xù)提高無(wú)菌物品的管理質(zhì)量。

十、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門會(huì)同供應(yīng)室等相關(guān)部門制定無(wú)菌物品管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間等。培訓(xùn)內(nèi)容包括無(wú)菌物品管理制度、無(wú)菌操作規(guī)程、滅菌方法及監(jiān)測(cè)、包裝材料選擇等方面的知識(shí)。2.培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、操作練習(xí)等多種形式。培訓(xùn)師資應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練掌握無(wú)菌物品管理的相關(guān)知識(shí)和技能。對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等應(yīng)進(jìn)行專門的無(wú)菌物品管理知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.考核評(píng)估定期對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。考核結(jié)果應(yīng)記錄在案，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。將無(wú)菌物品管理知識(shí)和技能的掌握情況納入醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核內(nèi)容，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極學(xué)習(xí)和遵守?zé)o菌物品管理制度。

十一、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室無(wú)菌物品的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括無(wú)菌物品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。各科室應(yīng)定期對(duì)本科室無(wú)菌物品的管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保本科室無(wú)菌物品管理符合要求。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等上級(jí)部門的監(jiān)督檢查，積極配合上級(jí)部門的工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)上級(jí)部門檢查中提出的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，按時(shí)完成整改任務(wù)，并將整改情況及時(shí)上報(bào)。

十二、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在無(wú)菌物品管理工作中表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)