產(chǎn)后出血應(yīng)急管理方案?一、引言產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。為了有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安全，特制定本產(chǎn)后出血應(yīng)急管理方案。本方案旨在規(guī)范產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測、診斷、治療及轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理能力。

二、產(chǎn)后出血的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血在我國居孕產(chǎn)婦死亡原因首位。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.陰道流血量估計(jì)稱重法：分娩后敷料重（濕重）分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重為1.05g/ml）。容積法：用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測量。面積法：血濕面積按10cm×10cm為10ml計(jì)算。2.休克指數(shù)評(píng)估休克指數(shù)=脈率/收縮壓休克指數(shù)0.5多提示無休克；1.0～1.5提示有休克；＞1.5提示重度休克。3.臨床表現(xiàn)陰道大量流血及休克等相應(yīng)癥狀。產(chǎn)婦可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、口渴、皮膚蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等。

三、產(chǎn)后出血的原因（一）子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見因素如下：1.全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對(duì)分娩恐懼；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；合并慢性全身性疾病等。2.產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等。3.子宮因素：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展；子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮畸形；剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等。4.藥物因素：臨產(chǎn)后使用過多鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等。

（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后，胎盤未娩出，超過30分鐘。常見原因有膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤粘連等。2.胎盤粘連或植入：胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。多因子宮內(nèi)膜損傷、子宮蛻膜發(fā)育不良等所致。3.胎盤部分殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。

（三）軟產(chǎn)道裂傷1.會(huì)陰裂傷：按程度分為4度。Ⅰ度指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多；Ⅱ度指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；Ⅲ度指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。2.陰道裂傷：多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，可上延至穹隆、宮頸。陰道裂傷多因分娩過程中陰道擴(kuò)張不足、急產(chǎn)、巨大胎兒娩出、手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)纫稹?.宮頸裂傷：多發(fā)生在宮頸兩側(cè)、前后唇或?qū)m頸管，嚴(yán)重時(shí)可延及子宮下段。裂傷常發(fā)生于胎兒過快通過未開全的宮頸時(shí)。

（四）凝血功能障礙1.原發(fā)性血小板減少：妊娠期血小板＜50×10?/L，并伴有出血傾向。2.再障：孕婦合并再生障礙性貧血，血小板減少，凝血因子缺乏，可引起產(chǎn)后出血。3.肝臟疾病：如重癥肝炎、肝硬化等，可導(dǎo)致凝血因子合成障礙，引起產(chǎn)后出血。4.胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥：可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），引起凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

四、產(chǎn)后出血的預(yù)防（一）產(chǎn)前預(yù)防1.加強(qiáng)孕期保健定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、貧血、肝炎等，糾正凝血功能異常。對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、既往有產(chǎn)后出血史等，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，做好輸血準(zhǔn)備。2.積極處理高危因素對(duì)有子宮收縮乏力高危因素的孕婦，應(yīng)給予針對(duì)性處理。如鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，保持良好精神狀態(tài)，避免過多使用鎮(zhèn)靜劑；注意及時(shí)排空膀胱，避免膀胱充盈影響子宮收縮；對(duì)有剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后等子宮手術(shù)史的孕婦，應(yīng)評(píng)估子宮切口愈合情況，必要時(shí)提前擇期剖宮產(chǎn)。對(duì)有凝血功能障礙高危因素的孕婦，如原發(fā)性血小板減少、再障、肝臟疾病等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。

（二）產(chǎn)時(shí)預(yù)防1.正確處理產(chǎn)程嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，避免產(chǎn)婦過度疲勞。掌握正確的助產(chǎn)技術(shù)，避免暴力助產(chǎn)，防止軟產(chǎn)道損傷。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)操作，減少手術(shù)出血。2.合理使用宮縮劑胎兒娩出后，可立即肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素，以促進(jìn)子宮收縮，減少出血。對(duì)有子宮收縮乏力高危因素的產(chǎn)婦，可在胎兒娩出前靜脈滴注縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。縮宮素使用方法：縮宮素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，開始滴速為40～60滴/分鐘，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，一般不超過100滴/分鐘。也可10U直接肌內(nèi)注射。3.正確處理胎盤娩出胎兒娩出后，等待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。若胎盤未及時(shí)娩出，應(yīng)排空膀胱，輕輕按壓子宮底，牽拉臍帶，促進(jìn)胎盤娩出。若胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜殘留，應(yīng)立即行清宮術(shù)。

（三）產(chǎn)后預(yù)防1.密切觀察產(chǎn)后出血情況產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、陰道流血量、子宮收縮情況等。注意觀察產(chǎn)婦面色、脈搏、血壓、尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。準(zhǔn)確測量陰道流血量，如發(fā)現(xiàn)陰道流血量過多或子宮收縮乏力，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。2.正確按摩子宮產(chǎn)后應(yīng)立即用手按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮。方法是：將一手置于產(chǎn)婦腹部，拇指在子宮前壁，其余4指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮。也可雙手握拳，置于宮底，向恥骨聯(lián)合方向擠壓子宮，擠出宮腔內(nèi)積血。3.及時(shí)排空膀胱鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排尿，防止膀胱充盈影響子宮收縮。如產(chǎn)婦排尿困難，可采取誘導(dǎo)排尿、導(dǎo)尿等措施。

五、產(chǎn)后出血的監(jiān)測（一）生命體征監(jiān)測產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。每15～30分鐘測量1次，直至平穩(wěn)。如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降等異常情況，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。

（二）陰道流血量監(jiān)測1.采用稱重法、容積法或面積法準(zhǔn)確測量陰道流血量。2.觀察陰道流血的顏色、性狀等。如陰道流血呈鮮紅色，提示可能有軟產(chǎn)道裂傷；如陰道流血呈暗紅色，且伴有血凝塊，提示可能為子宮收縮乏力。

（三）子宮收縮情況監(jiān)測1.觸摸子宮底部，了解子宮收縮強(qiáng)度、硬度及宮底高度。子宮收縮良好時(shí)，子宮體硬，宮底位于臍下或臍與恥骨聯(lián)合之間。2.觀察陰道有無血塊排出，如陰道有大量血塊排出，提示子宮收縮乏力，應(yīng)及時(shí)處理。

（四）其他監(jiān)測觀察產(chǎn)婦的面色、意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度等，了解產(chǎn)婦有無休克早期表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦面色蒼白、皮膚濕冷、表情淡漠、尿量減少等，提示可能有休克發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療。

六、產(chǎn)后出血的診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問產(chǎn)婦分娩經(jīng)過，包括分娩方式、產(chǎn)程長短、有無助產(chǎn)操作、胎盤娩出情況等。了解產(chǎn)婦既往史、妊娠合并癥及并發(fā)癥史等。

（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)陰道流血量、休克癥狀及體征、子宮收縮情況等進(jìn)行綜合判斷。如胎兒娩出后陰道大量流血，子宮收縮乏力，宮底升高、質(zhì)軟，應(yīng)考慮子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血；如胎盤娩出后陰道流血不止，應(yīng)考慮胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙等原因。

（三）輔助檢查1.血常規(guī)、凝血功能檢查：了解產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)、凝血因子等情況，有助于判斷有無凝血功能障礙。2.超聲檢查：可了解子宮大小、形態(tài)、宮腔內(nèi)有無殘留組織等，有助于診斷胎盤殘留、子宮復(fù)舊不全等。3.婦科檢查：可直接觀察軟產(chǎn)道有無裂傷，有無陰道血腫等。

七、產(chǎn)后出血的治療（一）治療原則針對(duì)出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正休克，防治感染。

（二）具體治療措施1.子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血按摩子宮：立即用手按摩子宮，方法如前文所述。持續(xù)按摩子宮可刺激子宮收縮，減少出血。應(yīng)用宮縮劑縮宮素：縮宮素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，或10U直接肌內(nèi)注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。麥角新堿：0.2～0.4mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，心臟病、高血壓產(chǎn)婦慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇200～400μg舌下含服或直腸給藥；卡前列甲酯栓1mg陰道上藥。宮腔填塞宮腔紗條填塞：適用于經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等處理無效的嚴(yán)重子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。將無菌特制紗條填塞宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊。24小時(shí)后取出紗條，取出前應(yīng)先肌內(nèi)注射宮縮劑。球囊壓迫止血：采用Foley導(dǎo)尿管球囊或Bakri球囊等，將球囊置于宮腔內(nèi)，注入適量生理鹽水，使球囊膨脹壓迫子宮壁，起到止血作用。結(jié)扎盆腔血管：經(jīng)上述處理無效時(shí)，可考慮結(jié)扎盆腔血管，如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等。切除子宮：經(jīng)積極搶救無效，危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。2.胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血胎盤滯留：若膀胱充盈，應(yīng)立即導(dǎo)尿，排空膀胱，可促進(jìn)胎盤娩出。若為胎盤嵌頓，可在乙醚麻醉下，用手按摩子宮底，輕推子宮下段，使胎盤松動(dòng)后娩出。胎盤粘連或植入：徒手剝離胎盤時(shí)若發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連緊密，難以剝離，應(yīng)考慮胎盤植入可能，不可強(qiáng)行剝離。對(duì)于胎盤植入面積小、出血不多、產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)者，可保守治療，如局部注射甲氨蝶呤等；對(duì)于出血多、保守治療無效者，應(yīng)行子宮切除術(shù)。胎盤部分殘留：應(yīng)立即行清宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。3.軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血會(huì)陰裂傷：Ⅰ度、Ⅱ度會(huì)陰裂傷可縫合止血。Ⅲ度、Ⅳ度會(huì)陰裂傷應(yīng)在良好麻醉下，按解剖層次縫合，注意縫合時(shí)避免損傷直腸黏膜。陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意徹底止血，按解剖層次縫合，避免遺留死腔，防止血腫形成。宮頸裂傷：應(yīng)在直視下用可吸收縫線縫合宮頸裂傷，縫合時(shí)第一針應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm，以防出血。4.凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血針對(duì)不同病因，補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子、血小板等。如血小板減少性紫癜患者，應(yīng)輸注血小板；肝功能障礙患者，應(yīng)補(bǔ)充凝血因子等。積極治療原發(fā)疾病，如治療再生障礙性貧血、控制DIC等。

（三）輸血治療根據(jù)產(chǎn)婦失血情況及生命體征，及時(shí)輸血、補(bǔ)液，糾正休克。輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，遵循輸血原則，確保輸血安全。

（四）抗休克治療1.迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。可先輸入晶體液，如平衡鹽溶液、林格氏液等，后輸入膠體液，如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、白蛋白等。2.密切監(jiān)測生命體征、尿量等，調(diào)整輸液速度及輸液量，維持有效循環(huán)血量。3.給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，輔助呼吸。4.保暖，避免產(chǎn)婦因寒冷加重休克。

（五）防治感染產(chǎn)后出血患者抵抗力低，易發(fā)生感染，應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防感染。注意保持會(huì)陰部清潔，觀察惡露情況，如惡露有異味、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。

八、產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1.經(jīng)積極處理后，產(chǎn)后出血仍難以控制，出血量大，產(chǎn)婦生命體征不穩(wěn)定，有休克表現(xiàn)。2.存在嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥，如DIC、子宮破裂等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件處理。3.軟產(chǎn)道裂傷嚴(yán)重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院技術(shù)條件有限，無法進(jìn)行妥善縫合。

（二）轉(zhuǎn)診前處理1.迅速建立靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，維持生命體征相對(duì)穩(wěn)定。2.對(duì)出血部位進(jìn)行初步處理，如壓迫止血、應(yīng)用宮縮劑等，減少繼續(xù)出血。3.準(zhǔn)備好產(chǎn)婦的病歷資料、檢查報(bào)告等，以便轉(zhuǎn)診后上級(jí)醫(yī)院了解病情。4.與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，告知產(chǎn)婦病情及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，確保上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。

（三）轉(zhuǎn)診途中監(jiān)護(hù)1.持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每5～10分鐘記錄1次。2.觀察陰道流血情況，如發(fā)現(xiàn)流血量增多或有新的出血情況，應(yīng)及時(shí)處理。3.保持靜脈通道通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，確保補(bǔ)液、輸血順利進(jìn)行。4.注意保暖，避免產(chǎn)婦顛簸，盡量減少途中搬動(dòng)，防止加重出血或休克。

九、產(chǎn)后出血的應(yīng)急演練（一）演練目的通過應(yīng)急演練，檢驗(yàn)和提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度和應(yīng)急處理能力，確保在實(shí)際發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)能夠迅速、有效地采取措施，保障母嬰安全。

（二）演練內(nèi)容1.模擬場景：設(shè)定產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情景，包括出血原因、臨床表現(xiàn)、生命體征變化等。2.角色分工：安排參演人員分別扮演產(chǎn)婦、助產(chǎn)士、醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、檢驗(yàn)科人員、輸血科人員等，模擬真實(shí)的搶救場景。3.演練流程發(fā)現(xiàn)問題：助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，立即報(bào)告醫(yī)生。初步評(píng)估：醫(yī)生迅速趕到現(xiàn)場，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行初步評(píng)估，判斷出血原因，下達(dá)搶救指令。緊急處理：護(hù)士按照醫(yī)囑，迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)備宮縮劑等搶救藥物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等處理。麻醉師做好麻醉準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。進(jìn)一步評(píng)估與處理：根據(jù)出血情況，醫(yī)生決定是否需要進(jìn)行宮腔填塞、結(jié)扎血管、輸血等進(jìn)一步處理。檢驗(yàn)科人員及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等檢查，輸血科人員準(zhǔn)備好血液制品。病情變化與調(diào)整治療：在搶救過程中，模擬產(chǎn)婦病情變化，如出現(xiàn)休克等，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)行抗休克治療等。搶救成