尤昭玲教授診治“子宮切口假腔”經驗總結

“子宮切口假腔”有報道稱其為“子宮切口憩室”、“剖宮產后子宮切口愈合缺損”等，國外報道稱其為“剖宮產疤痕缺陷”，是剖宮產術后的一個少見的遠期并發癥[1]，隨著剖宮產率的升高及檢測技術的發展，發病率呈上升趨勢。該病癥可以引起術后部分婦女經期延長、月經淋漓不盡甚或陰道大出血。臨床以經期延長為多見。中醫古籍中無“子宮切口假腔”這一病名，根據其癥狀，應將其歸入“經期延長”、“月經過多”、“崩漏”等病范疇。臨床上對剖宮產術后這種晚期并發癥尚未引起足夠重視，多數患者常被漏診或誤診。尤昭玲教授從事中西醫臨床工作數十載，在診治該病方面積累了豐富的臨床經驗，現就教授對該病的認識及診治經驗總結如下，以供參考。1.醫理相通，中西互參

教授認為，子宮切口假腔是在現代醫學采取剖宮產的手術基礎上出現的新病。醫理相通，中西互參，方可更深刻地了解該病的病因病機。剖宮產手術金刃損傷胞宮胞脈是子宮切口假腔形成的基本病因。妊娠末期宮體含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少[2]。子宮下段橫切口位置不當，如切口位置過低，宮頸肌纖維少（10%），血供差，導致傷口愈合能力差；切口過高，切口上下緣在宮體與宮頸峽部交界處，上下緣厚薄不一，切口對合不齊、錯位，影響愈合，從而形成假腔。其次，縫合不當，局部縫合線過多、過密，導致切口血運不佳，供血不良，不能榮養傷口組織，造成局部組織壞死、感染，從而形成假腔。

體質差異是子宮切口假腔形成的次要病因。稟賦虛弱，氣血不足，加上剖宮產手術失血傷氣，氣血更虛，子宮切口得不到充分榮養，難以收斂傷口，以致假腔形成。如果患者合并有慢性消耗性疾病，營養狀況差，或合并有糖尿病，或存在圍手術期感染因素等易出現子宮切口愈合不良，形成子宮切口假腔[3]。

熱瘀互結是子宮切口假腔引起經期延長的基本病機。氣血不足難以收斂瘡口。子宮切口反復感染形成凹陷、假腔，經血蓄積繼發炎癥[4]。瘀久化熱，熱擾沖任，經血不寧，以致經期延長。瘀血蓄于假腔內，不循常道，不能及時排出，新血不得歸經，所以經血淋漓不凈，經量增多。假腔不斷變大，可誘發陰道大出血[5]。

總之，本病的病機特點為虛、熱、瘀，臨床治療宜通過益氣清熱、收澀化瘀達到收斂瘡口、止血調經的目的。2．詳詢病史，巧借超聲

教授認為診斷該病并不困難，關鍵在于對該病的認識與重視程度。隨著剖宮產率的提高，切口假腔的病人也日益增加。子宮切口假腔引起的異常陰道出血往往久治不愈，病情反復，對患者的健康影響極大。

子宮切口假腔引起的異常陰道出血無特異的臨床癥狀，與內膜息肉、內膜異位、內分泌紊亂等引起的出血癥狀相似，因此多被漏診、誤診。異常陰道出血的病人最需詳細詢問其病史。子宮切口假腔引起經期延長的病人必定有剖宮產病史，而剖宮產前月經正常。一旦得知患者有剖宮產史，即應提高切口假腔引起出血的警惕。在排除其他導致異常陰道出血的疾病后，可選擇陰道超聲檢查。陰道超聲對子宮切口假腔顯示的敏感性達到100%，是目前為診斷子宮切口假腔的最佳方法。超聲顯示子宮下段相當于切口附近見與宮腔相通的不規則液暗區結合臨床癥狀與病史，即可診斷為子宮切口假腔。3.清補斂口，祛瘀調經

教授治療子宮切口假腔引起的經期延長采用自擬經驗方“四花湯”，具有益氣清熱，收斂瘡口，祛瘀調經的功效?；舅幬锝M成為：黨參12g黃芪12g

白術12g連翹10g烏賊骨15g二花10g百合花10g代代花10g木槿花10g石榴皮10g金櫻子12g龍骨15g

茜草10g香附10g甘草5g加減：出血日久，潮熱顴紅，五心煩熱加地骨皮、白薇以清虛熱；氣陰兩虛而致倦怠乏力，氣短懶言者加太子參、五味子；下腹疼痛，口渴心煩，大便干結，舌暗紅，苔薄黃為瘀熱之征加丹皮、赤芍、丹參。

方中黨參、黃芪、白術益氣健脾，固沖止血，為君；烏賊骨、石榴皮、金櫻子、龍骨固澀止血；茜草根化瘀止血。烏賊骨、茜草根即《內經》之“四烏賊骨-藘茹丸”，通澀并用，既能止血又可化瘀。烏賊骨有止血斂瘡之功效，為臣，石榴皮、金櫻子、龍骨等收澀藥物皆佐助烏賊骨收澀止血斂口。香附活血化瘀，為“血中之氣藥”。二花清熱解毒，芳香透邪；連翹清熱解毒，為“瘡家圣藥”；百合花滋陰清熱而涼血止血，尤適宜于出血日久陰傷患者；代代花又名枳殼花，寬胸理氣化瘀，促進血液循環；木槿花涼血止血，利濕消腫。甘草調和諸藥為使?？v觀上方，益氣與清熱同行，收澀與化瘀為伴，使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀血去而經血調。

教授認為該病的形成有其獨特的病史，病程較長，多數病人虛、熱、瘀并存。治療之時重在“通澀并用”。經期以“通”為用，以化瘀通經為主；經行7天以后，以“澀”為主，通澀并用。不可概投固澀之際，以免犯虛虛實實之戒。方中益氣之品助正氣以收斂瘡口且兼行血祛瘀之功。清熱藥使瘀熱與虛熱皆消，有助于切口愈合。收澀之藥一為止血，二為斂瘡。收澀藥與益氣理氣，清熱祛瘀之品同用，可以起到止血不留瘀的作用。尤其值得注意的是祛瘀要慎用活血動血之品，避免延長出血時間，加重病情。2.1三期三法治療1）經期的逼宮法予以外敷包外用，月經的第1-6天，以求宣、散、通治療。治療目的促進假腔內血隨經血排出，同時行血不破血，避免經期出血過多。予以中藥外敷包2個，3天1個，下腹部外敷，臨證中常用婦科外敷包外敷下腹部以可促使藥效經皮膚滲透迅速吸收，直達病所，促進局部血液循環，改善血運，促進假腔淤血隨經血排出，縮小假腔病灶。2）月經的后半期的斂宮法內服中藥湯劑，以止求斂宮血。自月經的第四天開始，尤教授予以經期乘勢利導，益氣清熱，活血調經，益氣之品助正氣以收斂瘡口，且兼攝血止血之功。清熱藥使瘀熱與虛熱皆消，有助于切口愈合。收澀之藥一為止血，二為斂瘡。促使假腔淤血隨經血盡快排出，同時行血不破血，避免經期出血過多，予以尤氏四花湯益氣與清熱同行，收澀與化瘀為用，使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀血去而經血調。連用10付?；舅幬锝M成為：黨參12g，黃芪12g，白術12g，連翹10g，烏賊骨l5g，金銀花10g，百合花10g，代代花l0g，木槿花10g，龍骨15g，茜草1Og，香附1Og，甘草5g等。加減：若出血日久，潮熱顴紅，五心煩熱加地骨皮、白薇以清虛熱；氣陰兩虛致倦怠乏力，氣短懶言者加太子參、五味子；下腹疼痛，口渴心煩；大便于結。舌暗紅，苔薄黃為瘀熱之征加牡丹皮、赤芍、丹參。方中黨參健脾益氣，為君藥；黃芪、白術助黨參益氣固沖止血為臣；烏賊骨、石榴皮、金櫻子、龍骨固澀止血；茜草根化瘀止血。烏賊骨、茜草根即《內經》之“四烏賊骨一蔗茹丸”，通澀并用，既能止血又可化瘀。烏賊骨有止血斂瘡之功效，石榴皮、金櫻子、龍骨等收澀藥物皆佐助烏賊骨收澀止血斂口。香附活血化瘀，為“血中之氣藥”。四花各司其職,金銀花：清熱解毒。百合花：滋陰清熱而涼血止血，尤適宜于出血日久陰傷患者。代代花：又名枳殼花，寬胸理氣化瘀，促進血液循環。木槿花：涼血止血，利濕消腫。以上諸藥共為佐助之藥。甘草調和諸藥用以為使。縱觀上方，益氣與清熱同行，收澀與化瘀為伴，使瘡VI收斂，假腔漸愈，瘀血去而經血調。月經周期第4天始服，每日1劑，連服10～14天，3個月經周期為1療程，可繼服2～3個療程。飲食禁宜忌燒烤、油炸、辛辣、發物。3）經后期的清宮法予以內服盆炎丸，以解毒祛邪治療。以湖南中醫藥大學第一附屬醫院生產的盆炎丸顆粒（自制藥）治療濕熱蘊結證慢性盆腔炎。月經周期第10天始服，2次/d，7天1瓶，連服14天。能清熱除濕，活血解毒，攻邪而不傷正，行氣益氣，強腰通絡，扶正而不留邪，對改善下腹疼痛，白帶量多都有明顯療效。多年的臨床實踐證明，盆炎丸顆粒能促進組織再生與修復能力，提高機體免疫力；有廣泛的抗菌、殺病毒作用。該方有助于腔口修復。同時導師也提倡體位療法，假腔偏右，經期左側臥位，假腔偏左經期右側臥位。胞宮假腔療效評價記錄月經卡以了解經期長短狀況、出血特點等。行陰道B超以了解假腔大小、形狀、位置、與漿膜層距離等變化。觀察臨床癥狀的脹、酸等變化。胞宮假腔預防提倡自然分娩；嚴格掌握剖宮產指征，最大限度地降低剖宮產率。即便有剖宮產適應證的產婦，應等待宮縮發動后再行手術為宜，以免因術中縫合時切口上下緣對合不齊而形成皺褶，引發胞宮假腔形成。對剖宮產術后長期子宮出血的患者，應盡早做彩超及宮腔鏡檢查以明確診斷，及早治療。謹選手術治療等，是減少胞宮假腔發病、進展的關鍵。3.典型病案章某，女，37歲。初診2012年6月25日?；颊呒韧陆浾?。剖宮產后6+年，經期延長、經間期出血2年。在其他院診斷為“經期延長”、“子宮內膜炎”、“功能性子宮出血”等，予以治療無明顯療效。至就診時尚未完全干凈。量一般，色暗紅，經行下腹隱痛不適。白帶正常。平素腰骶酸困。舌暗紅苔薄黃膩，脈弦細。予以中藥10付止血抗炎治療。2012年7月30日行陰道彩超示：子宮大小46*34*31mm，假腔5*4mm，內膜厚6mm。性激素六項無異常。2012-9-24復診，LMP：9.17-9.24，持續8天，建議忌發物，予以中藥假腔方，黨參12g，黃芪12g，白術12g，連翹10g，烏賊骨l5g，金銀花10g，百合花10g，代代花l0g，木槿花10g，龍骨15g，茜草1Og，香附1Og，甘草5g等，加減14付治療。2012-11-15復診，LMP：11-15，量色可，腰脹，白帶偏黃，納寐可，二便調。予以中藥假腔方治療14付，自月經的第4天開始服用。2012-12-23復診，LMP：12.15-20（5d），確定已避孕。經間期出血消失。二便正常。2012.11單位體檢B超（市婦幼）未發現假腔。予以假腔方加減14付治療。2013-1-28復診，LMP：1.10-1.15(6d)，月經量不多，色可，未夾血塊，乳頭癢，白帶多，納寐可，二便調，確定已避孕。予以假腔方加減12付治療。2013-4-15復診，LMP:3.12-3.17。月經量正常，色可，無明顯不適感。予以假腔方加減14付治療。以后未就診。4.結語導師認為診斷該病并不困難，關鍵在于對該病的認識與重視程度。在排除其他導致異常陰道出血的疾病后，選擇陰道超聲檢查。陰道超聲對子宮切口假腔顯示的敏感性達到100％，而且無創傷。是目前診斷子宮切口假腔的最佳方法。超聲顯示子宮下段相當于切口附近有與官腔相通的不規則液暗區，結合臨床癥狀與病史，即可診斷為子宮切口假腔。子宮切口假腔引起的異常陰道出血無特異的臨床癥狀，與內膜息肉、內膜異位、內分泌紊亂等引起的出血癥狀相似，因此多被漏診、誤診。對于胞宮假腔預后，轉歸和預防，切囗為宮腔的薄弱處易引發感染、潰痬，每月經血積蓄在內數年不愈，假腔不斷變大，經