1例中毒性大皰性表皮松解癥患者的護理目錄12345患者基本情況診療計劃護理診斷及措施疾病相關知識展望及不足一、患者基本情況患者李某，女，75歲，以“周身紅斑、水皰8天，加重2天”為主訴入院。（一）現病史：1月前因“闌尾炎”至當地醫院住院保守治療，期間行“頭孢哌酮舒巴坦”輸液治療，當時出現皮膚瘙癢，未在意，治療2周后腹痛好轉出院。10天前發現上肢出現點狀紅疹，伴皮膚瘙癢，至當地診所按“濕疹”給予口服加外用藥，瘙癢癥狀好轉，但紅疹漸蔓延雙上肢及軀干并擴大成斑狀塊，6天前后背部斑塊融合成片，顏色由暗紅色轉為灰色，至當地醫院，診斷為“藥疹”，給予激素、免疫球蛋白治療，癥狀未見明顯好轉，1天前患者出現發熱，體溫38.6°C，雙下肢出現紅斑，軀干及臀部皮膚水腫、糜爛，流出大量膿性分泌物，為尋求進一步治療而來本院求診。一、患者基本情況（二）既往史：否認食物、藥物過敏史。（三）輔助檢查：一、患者基本情況（四）體格檢查：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP110/80mmHg，神志清，精神差，全身皮膚可見暗紅色及鐵紅色斑，融合成片，上肢及后背部分表皮剝脫，后背及臀部皮膚潰爛，可見大量膿性分泌物。（五）入院診斷：重癥多行紅斑、中毒性大皰性表皮松解癥。二、診療計劃診療計劃：停用致敏藥物及其他結構相似的藥物；給予激素沖擊治療，病情穩定后逐漸減量；給予“丙種球蛋白”治療；給予保肝、護胃，持續營養支持、對癥支持治療；紅外線照射治療促進皮膚愈合，預防和控制感染；三、護理診斷及措施與皮膚面廣，表皮脫落，機體抵抗力下降有關有感染的危險01與皮膚破損有關皮膚完整性受損03與皮膚大面積糜爛面有關

疼痛02與代謝增加及表皮剝脫使消耗增加，食欲下降有關營養失調：低于機體需要量04（一）護理診斷三、護理診斷及措施（二）護理措施1.預防感染將患者安置在層流無菌病房，室內溫度保持24～26℃，濕度50%～70%；采用暴露療法，防止滲出物沾染衣褲，導致穿脫衣褲時使表皮剝脫，加重皮損；使用支被架，避免被褥與創面直接接觸，引起粘連；床單被褥保證干燥、柔軟，污染后及時予以更換，定時翻身，防止骨突部位長時間受壓加重損傷。

三、護理診斷及措施（二）護理措施1.預防感染遵醫囑給予利奈唑胺0.6g，q12h靜脈點滴，亞胺培南0.5g，q6h靜脈點滴，抗感染治療，及時復查降鈣素原及相關感染指標，q4h監測患者體溫變化。三、護理診斷及措施（二）護理措施2.皮膚及黏膜護理對于小水皰或松弛、滲液少的水皰,讓其自然吸收,水皰皰壁盡量保持完整,勿使其破潰；滲液較多的糜爛面q4h涂抹貝復新凝膠，促進創面愈合；每天q8h烤燈照射，烤燈距離患者30～50cm，每次60min，每30min更換一次部位，避免燙傷。三、護理診斷及措施（二）護理措施2.皮膚及黏膜護理由于此類患者口腔黏膜容易受損，加上激素類藥物使用，很容易導致口腔潰瘍，遵醫囑給予餐前、餐后洗必泰漱口液漱口，q4h康復新液漱口，每日2次常規口腔護理。三、護理診斷及措施（二）護理措施3.緩解疼痛鼓勵并幫助患者尋找保持最佳舒適狀態的方式，提供舒適整潔的床單位，適宜的室內溫濕度；進行各項護理活動前，給予清楚，準確的解釋。遵醫囑合理使用止痛、鎮靜藥物，同時觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應。三、護理診斷及措施（二）護理措施4.營養支持由于患者創面大量滲出及皮膚大片剝脫，大量蛋白質，水分丟失，遵醫囑宜多進食高蛋白、高維生素、高碳水化合物、易消化的食物。監測患者24h出入量。三、護理診斷及措施（二）護理措施5.心理護理由于起病急、病情重、皮損嚴重，患者常擔心不能治愈或治愈后留有疤痕，出現精神緊張、焦慮、煩躁、情緒不穩定。應鼓勵患者表達內心感受，并認真講解此病的病因、臨床表現、治療、護理及預后情況，增強其戰勝疾病的信心，取得患者的信任，克服不良情緒，使其積極配合治療。四、疾病相關知識（一）藥疹1.輕癥藥疹固定型藥疹蕁麻疹型藥疹猩紅熱樣藥疹濕疹型藥疹紫癜型藥疹四、疾病相關知識（一）藥疹2.重癥藥疹重癥多型紅斑藥疹大皰性表皮松解型藥疹剝脫性皮炎型藥疹四、疾病相關知識（一）藥疹2.重癥藥疹大皰性表皮松解型藥疹致敏藥物：磺胺、解熱鎮痛藥、抗生素、巴比妥類等引起。發生部位：全身皮膚；自覺癥狀--疼痛。皮疹特點：皮膚：彌漫紅斑基礎上的松弛性水皰，尼氏征陽性，破皮后似II度燒傷面。粘膜：糜爛面→潰瘍。全身癥狀：顯著，有高熱、咽痛、嘔吐等全身中毒癥狀，可伴蛋白尿及氮質血癥。轉歸：50%因繼發感染、肝腎功能障礙而死亡。四、疾病相關知識（二）大皰性表皮松解型藥疹皮膚護理—應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理配置聚維酮碘稀釋液：將0.5%聚維酮碘消毒液（有效碘含量為4.5～5.5g/L）與生理鹽水按1:4配置成0.1%聚維酮碘稀釋液（有效碘含量為0.9～1.1g/L）后，裝入噴霧器備用。肖娓珠,林翠芬,陳淑萍.25例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者皮膚黏膜應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理[J].中華護理雜志,2014,49(11):1359-1362.四、疾病相關知識噴藥方法：將女性患者遮蓋或散落于顏面部的頭發梳理、束起，戴一次性圓帽固定好。用棉簽蘸生理鹽水清洗眼部，清除眼部分泌物和脫落的睫毛。囑患者閉上雙眼，將聚維酮碘稀釋液直接噴至顏面部、軀干及四肢皮膚黏膜皮損處，待干后即可睜開雙眼，1次/4h，直至皮損完全愈合。（二）大皰性表皮松解型藥疹皮膚護理—應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理肖娓珠,林翠芬,陳淑萍.25例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者皮膚黏膜應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理[J].中華護理雜志,2014,49(11):1359-1362.四、疾病相關知識更換敷料方法：根據皮損及表皮剝脫的性質、范圍、位置、滲出情況選擇不同型號、劑型的濕性敷料換藥。根據滲液量及皮損是否感染確定換藥頻率。如果滲液滲透到吸收墊邊緣時，及時更換敷料。入院后3～5d滲液量較多，更換敷料1～2次/d，隨著病情控制，滲液量減少，每2～5天更換1次。（二）大皰性表皮松解型藥疹皮膚護理—應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理肖娓珠,林翠芬,陳淑萍.25例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者皮膚黏膜應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理[J].中華護理雜志,2014,49(11):1359-1362.四、疾病相關知識經上述方法處理后，新皮逐漸長出，痂皮脫落，其時間快慢依次是：顏面部、手臂、前胸、下肢、會陰、背部。痂皮脫落后新皮細嫩，未遺留色素沉著。（二）大皰性表皮松解型藥疹皮膚護理—應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理肖娓珠,林翠芬,陳淑萍.25例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者皮膚黏膜應用聚維酮碘噴霧及濕性敷料換藥的護理[J].中華護理雜志,20