2025腦卒中后視力障礙的研究進展腦卒中是威脅人類健康的常見慢性病之一，已成為導致人類死亡的第二大原因，是中國成人致死、致殘的首位病因，具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率、高經濟負擔五大特點，美國腦卒中協會調查數據顯示，每年新增病例近80萬。到2038年，受腦卒中影響的加拿大人預計將增加到654000-726000例。中國總體腦卒中終生發病風險為39.9%,居全球首位，中國腦卒中所致傷殘調整壽命年遠高于英、美、日等發達國家同期水平。腦卒中后視力障礙表現為視力低下、眼動和視野異常、視知覺障礙。腦卒中后新發視力損害的發生率約為60%,視力障礙本身或合并其他與腦卒中相關的殘疾對生活質量造成重大影響，其影響大多數腦卒中幸存者重返工作、業余愛好和家庭生活等方面，且容易出現意外事故、跌倒率上升、社會孤立、喪失自信、行動能力受損、生活質量下降、情緒變化和焦慮抑郁，給家庭和社會帶來沉重負擔。目前腦卒中康復的重點是物理治療，以改善患者肢體功能和平衡，參與日常生活活動及針對溝通困難的言語和語言治療。然而許多康復策略需要視覺輸入，如在有潛在障礙的環境中移動，識別物體的深度和位置等。因此，加強腦卒中患者視力的全面評估，早期識別、干預及康復治療具有重要臨床意義。目前，國外學者對腦卒中后視力障礙的相關研究較多，而國內研究相對缺乏。本文結合國內外研究現狀，從腦卒中后視力障礙的流行病學特征、對患者的影響、國內外研究現狀、評估、干預方法等方面進行綜述，旨在為腦卒中后視力障礙患者的早期識別、干預及康復治療提供一定理論依據。01腦卒中后視力障礙的流行病學特征一項對1295例急性腦卒中幸存者的前瞻性研究報道，視力問題的發生率為58%-73%,腦卒中新發視覺后遺癥的發生率在所有腦卒中入院患者中為48%,在所有進行視覺評估的腦卒中幸存者中為60%。其中，中央視力喪失發生率高達70%,視野喪失發生率為5.5%-72%,眼動問題發生率為22%-54%,視覺知覺問題發生率為14%-82%。視覺癥狀往往被患者及醫護人員忽視，Rowe等報道55%-62%的視覺問題無易被忽視，造成誤診、漏診。約50%的患者無論視力障礙類型如何，并無任何自覺癥狀。52%-70%的腦卒中幸存者存在感覺視覺缺陷，而平均76%的腦卒中幸存者存在視覺知覺缺陷。研究顯示，約2/3的輕卒中后立即(即7d內)出現伴對側視野缺損的視力下降。雖各研究之02腦卒中后視力障礙對患者的影響現與視力受損有關，以為是其他方面問題，如年齡、疲勞和四肢無力。Pedersen等對144例腦卒中患者進行3-4a隨訪，以探討腦卒中后長期疲勞之間的影響因素，結果顯示視覺障礙對腦卒中后嚴重的長期疲勞有獨立影響，腦卒中后疲勞嚴重影響患者生活質量。視覺問題可能對患者參與康復計劃、日常生活自理能力和生活質量產生負面影響，使患者出現社交孤立、獨立性差、行動不便和抑郁等問題。據了解，某些患者腦卒中后其他功能恢復良好，但視力仍較差，不適合駕駛車輛，給患者生活造成不便，從長遠看，個人、衛生保健人員和社區都承受很大負給社會帶來巨大經濟成本。腦卒中后未能識別視力障礙給患者在疾病的應對、進一步康復和生活質量方面帶來嚴重的負面影響。03腦卒中后視力障礙患者的國內外現狀據報道，視覺問題是急性腦卒中的潛在并發癥。中國一項研究顯示，約50%的患者不知道突然的視力模糊是腦卒中的預警信號。另一項研究發現，后循環梗死患者的溶栓治療率低于前循環梗死，這可能是由于后循環梗死的癥狀，如視力障礙在腦卒中識別中特異性較低，導致延遲入目前無標準化的篩查或轉診方案，由于篩查不良，相當一部分視力有問題的患者未被發現，因此未得到干預或管理。英國和美國的研究也顯示缺乏對腦卒中后視力問題的重視和結構化評估。Rowe于2010年報道稱45%的腦卒中醫療機構未為腦卒中患者提供正式的視力評估。目前尚不清楚有多少視力障礙患者未被發現，由于溝通、認知或其他原因未能報告視覺癥狀。2018年英國發布的《英國國家腦卒中指南》中推薦眼科醫師作為急性腦卒中單元多學科團隊的核心成員。美國的一項研究建議對腦卒中相關的視覺障礙進行全面篩查，同時醫護人員和醫保相關人員應關注腦卒中后眼部疾病的醫保付費編碼，幫助患者實現高效轉診，給予適當眼部干預，從而獲得腦卒中后最佳視力結局。加拿大制定的最佳實踐建議推薦對所有腦卒中患者進行視覺、視覺運動和視覺感知缺陷篩查，并將其作為腦卒中康復評估的常規部分。目前國際上仍缺乏標準化的腦卒中后視力篩查、評估及治療方案。研究顯示，不僅患者不知道腦卒中會導致視力障礙，而且許多醫療衛生保健專業人員也忽視這一點。腦卒中單元亦缺乏對視覺問題的關注，雖腦卒中單元對患者進行較為全面的評估，但往往將重點放在身體的其他功能上，如運動功能、吞咽功能、認知功能等，對腦卒中后視力障礙重視度不夠，缺乏全面評估、隨訪，且衛生保健及康復治療中并未納入腦卒中后視力的康復治療。許多腦卒中幸存者認為視力障礙是阻礙其恢復正常生活和活動的最重要因素，如果提前了解視力障礙是腦卒中后嚴重的后遺癥，其會選擇接受適當的視力康復，改善腦卒中后的結局。由此可見，視力障礙缺乏系統的評估、治療或康復，對個人、家庭和社會造成嚴重影響。為提高公眾認知，醫療保健機構發起許多腦卒中常見癥狀的科普活動，但大多遺漏對視覺癥狀的宣教，因此有必要將詳細的腦卒中后視力并發癥知識納入腦卒中宣傳科普。04腦卒中后視力障礙的評估腦卒中幸存者及照護者強烈建議對眼動問題(即復視、眼睛不聚焦、眼球震顫和眼瞼閉合不全)及感知問題(即區分顏色困難、深度知覺喪失、周邊視野喪失、忽視和視覺處理受損)進行更全面的評估。一項腦卒中患者視力篩查與評估的德爾菲專家共識提出，視力篩查內容應包括病史、視覺體征臨床觀察、視力、眼位、眼球運動評估、視野評估、視覺忽視評估、功能性視力評估和閱讀評估9項內容。中國一些學者建議為腦卒中患者制定視覺篩查管理方案，減少遺漏，并通過早期治療及康復最大限度恢復患者視覺功能，減少跌倒等并發癥的發生，改善患者的心理狀態和生活質量。4.1評估時機腦卒中后視力損害與患者所接受的評估和護理有顯著相關性，因此，建議所有腦卒中幸存者在腦卒中發病后的早期進行視力障礙篩查，并保證轉診進行眼科專科評估和針對不同視力障礙的個體化治療。一項腦卒中后視力障礙癥狀的多中心前瞻性研究報道，首次出現視覺癥狀的時間為腦卒中發作后的中位第3天，平均16.0d。近90%的腦卒中幸存者在超急性或急性期(發病后2-30d)診斷出視力問題，視力評估異常的患者往往腦卒中嚴重程度更高，因此早期視覺篩查和評估是關鍵，可在腦卒中發病后72h內進行，對于前期由于病情嚴重無法評估的患者，可在腦卒中發病后1周內進行評估。康復過程中進行全面視力評估和有針對性的視覺康復訓練是最大程度提高患者視覺功能的關鍵。視覺注意力不集中和功能性視力評估的特定部分是腦卒中小組成員(如職業治療師)評估的關鍵領域，不需要正式的眼科培訓。4.2評估工具對無法獲取專業眼科評估的患者可使用VISA視力篩查量表或StrokeVision應用程序等腦卒中視力篩查工具，對視力、視等開發了一種專門針對腦卒中后各種視力障礙患者報告的生活質量結傷相關視覺損傷影響問卷(braininjuryassociatedvisualimpairmentimpactquestionnaire,BIVI-IQ-15),包含4個維度、15個條目，用于評估伴其他損傷的視力障礙腦卒中患者的視覺相關生病率高達56.6%)、失語的患者缺乏特異性的評估工具，未來研究應05腦卒中后視力障礙患者的干預方法Jorge等研究顯示15.8%的腦卒中患者同源性視野缺損在發病6個月后有所改善。Tharaldsen等進行一項多中心前瞻性研究，通過對76例腦卒中患者入院2周內及6個月的眼科檢查及視覺相關生活質量的評估，發現4/5的枕葉梗死患者存在視野缺損，隨后在6個月的隨訪中發現視野缺損的改善率>50%。由此可見，腦卒中患者視野缺損狀況在發病6個月左右部分恢復。同側性偏盲是視野缺損的常見類型，研究顯示非侵入性腦刺激(經顱直流電刺激及重復性經眶交流電刺激)可改善這一癥狀。R?ty等進行一項隨機雙盲三臂的多中心研究，分為經顱直流電刺激和重復性經眶交流電刺激組、經顱直流電刺激與對照組、重復性經眶交流電刺激組與對照組，以干預前后及治療后第8周隨訪時視覺功能為結局指標進行評估，結果顯示經顱直流電刺激可改善對側眼的視野，重復性經眶交流電刺激可改善中央凹的敏感性，而經顱直流電刺激/重復性經眶交流電刺激對動態視力、閱讀水平和視野均有一定提高，但并不優于其他組，可能與樣本量較雖有多種治療視野喪失的干預措施，但無足夠高質量的研究證明治療方案的真正效果，建議采用代償性策略治療腦卒中后視野喪失。即使無足夠證據支持視野缺損通過康復恢復，但科學的驗光配鏡、視力康復訓練、個性化的康復信息和指導也可改善視功能并提高視力障礙患者的適應能力。5.2眼動障礙眼動障礙的治療是恢復性、代償性或替代性的。眼罩或單眼棱鏡可有效阻斷或矯正眼動障礙引起的復視，補償視覺掃描和搜索訓練對腦卒中幸存者有益。5.3中心視力下降對于即使配戴眼鏡仍有中心視力下降的患者，可使用放大鏡等低視力輔助設備，其他低視力輔助設備有電子和非電子光學輔助工具、彩色濾鏡等。5.4空間忽視腦卒中后空間忽視有多種治療方法，最有效的方法是代償性掃描治的治療方法。王雅楠等將30例缺血性腦卒中后空間忽視患者隨機分為2組，試驗組在常規治療的基礎上給予經顱直流電刺激，每次20min,每周5次，共4周；對照組在常規治療的基礎上給予假刺激，結果顯和改良Barthel指數(modifiedBarthelindex,MBI)評分顯著高于對照組。空間忽視的其他治療方法有視覺掃描訓練(包括視覺搜索、數字檢測、圖形復制、圖片探索、閱讀和寫作)、棱鏡適應、非侵入性的方法(如視覺掃描、反饋或提示、虛擬現實和心理實踐),重點是彌補視覺缺陷；自下而上的方法(如棱鏡、半視野、肢體活動)旨在進行視覺補償。視覺補償訓練有助于視力轉歸。Rowe等創建了腦卒中-視礙和感知問題，以預防和(或)減輕其后果。未來的研究應針對患者的06思考及展