肝膽外科診療常規

第一章肝臟疾病

第一節肝膿腫

肝膿腫(hepaticabscess)常見的有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩

種。

1、細菌性肝膿腫

【定義】

細菌性肝膿腫是由于機體抵抗力下降，感染性疾病未得到及時有效治

療，化膿性細菌侵入肝臟所致，故又稱化膿性肝膿腫。引發肝膿腫發病

的途徑有：

⑴膽道感染：膽道逆行感染是細菌性肝膿腫的主要原因，約占1/3以

上。

⑵血行感染：①門靜脈系統：凡與門靜脈系統有關或臨近器官的細菌

感染，如化膿性闌尾炎、盆腔炎等②肝動脈：體內任何部位的化膿性疾病

菌血癥、敗血癥及膿毒血癥，病原菌均可經肝動脈入肝引起肝膿腫。

⑶臨近組織感染：鄰近臟器組織感染直接播散至肝臟形成肝膿瘍，如

胃、十二指腸潰瘍及胃癌穿孔、膿胸、膈下膿腫等；

⑷直接感染：開放性肝損傷，細菌從體外直接侵入肝臟也可形成膿腫；

肝外傷后壞死肝組織、血腫繼發性感染。

⑸醫源性感染。

⑹隱源性：臨床上檢查難發現發病灶，主要由于抗菌素廣泛使用所致。

有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒癥等全身性疾病。⑺肝癌組織壞死后

發生肝膿腫。

細菌性肝膿腫多數是混合性感染。膽源性肝膿腫以革蘭陰性桿菌為主。

門脈系統來源的感染，致病菌為厭氧菌種，肝動脈來源和創傷性感染多是

金黃色葡萄球菌或鏈球菌。近年來在各類細菌性肝膿腫中綠膿桿菌感染有

上升趨勢。

肝膿腫可以單發，也可多發。感染來源于門脈系統，右葉5倍于左葉；

膽源性肝膿腫多見于左右兩葉。

【診斷】

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一、高熱，寒戰，食欲不振，惡心嘔吐，多汗，乏力和消瘦是常見癥

狀。

二、右上腹持續性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。

三、多數患者有不同程度感染中毒性癥狀和全身消耗，如：乏力、食

欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕等。部分患者可觸及肝臟腫大、右上腹部

壓痛、脾大，重者出現腹水、黃疸。

四、巨大肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支

氣管瘦，少數和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。

五、實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞比例增高，血紅蛋白常降

低，肝功能可出現異常。

六、B超檢查可以明確膿腫的部位和數量，診斷正確率80%?90%,

注意在脂肪肝時勿遺漏小膿腫。CT檢查對肝膿腫的檢出率更高，但要與肝

囊腫和腫瘤鑒別。MRI則可發現小膿腫。

七、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進行肝臟穿刺抽膿，對膿液

進行細菌培養及藥物敏感試驗，對診斷治療有很大價值。

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【治療】

一、非手術治療：適用于尚未局限和多發性小的肝膿腫。

1、依據可能的感染源和細菌培養結果，選用敏感有效、足量的廣譜

抗生素靜脈給藥。常用三代頭抱菌素類和氨基糖貳類聯合用藥。

2、維持水、電解質、酸堿及營養平衡，提高機體抵抗力。

二、經皮肝穿刺引流：在B型超聲波或CT引導下，經皮肝穿刺引流

排膿，療效滿意，也可置管持續引流，必要時擴張竇道，置入較粗導管保

證引流通暢，療效可達75%?90%。凝血機能嚴重障礙、大量腹水是穿刺

置管引流的禁忌征。在我科，對某些病人經皮肝穿刺引流時常采用無水酒

精對膿腔進行沖洗對促進膿腫吸收取得一定效果。

三、腹腔鏡引流：適用于肝臟表面利于腹腔鏡操作的巨大肝膿腫。

四、肝膿腫切開引流術：術前用超聲波膿腫定位，確定最佳引流切口。

盡量避免經胸腔入路，術中穿刺再次定位。用電刀切開膿腔，用手指探查

膿腔和分開腔內間隔，置大口徑軟管開放式外引流。

五、肝部分切除術：

適應癥：（1）慢性厚壁肝膿腫（2）局限性肝膿腫，多應用于左肝內

膽管結石或肝膽管狹窄合并肝左內葉及左外葉膿腫（3）肝膿腫切開引流

術后死腔形成，創口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周

圍組織萎縮者（4）外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不

能形成完整膿腔壁（5）并發支氣管瘦或形成膽管支氣管瘦，難以修補者。

六、病因治療：如伴有膽道梗阻的膽源性肝膿腫，膽道減壓引流是十

分重要的。

2、阿米巴肝膿腫

【定義】

阿米巴肝膿腫（amebicliverabscess）來源于溶組織阿米巴腸炎，是腸

道溶組織阿米巴感染最常見的并發癥。因為阿米巴腸炎多位于右半結腸,

阿米巴原蟲經腸系膜上靜脈進入右肝，形成單發膿腫。20?50歲男性患者

多見，治愈后極少復發，可能與持續性體液免疫有關。目前發病率較低。

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【診斷】

一、有腸道溶組織阿米巴感染病史。

二、發熱，寒戰，食欲不振，惡心嘔吐。發病較為緩慢，典型者以發

熱、肝區痛起病，右上腹持續性或陣發性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放

射痛。

三、部分肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支

氣管瘦，少數和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。

四、實驗室檢查：白細胞總數增多，但不明顯，以嗜酸性細胞為多，

急性期白細胞總數、中性粒細胞比例增高為著。1/3患者的糞便中可找到

阿米巴滋養體。間接血凝法或凝膠擴散法的血清學檢查95%陽性。

五、B超檢查可見膿腫大，單發，多在右肝。CT檢查見圓形低密度區,

注射造影劑后病灶縮小，膿腔壁環形增強，膿腔內有多個氣泡或液氣平面。

六、診斷性肝穿刺：在B超或CT定位下進行肝臟穿刺抽膿，抽出典

型巧克力膿液，是診斷阿米巴肝膿腫重要依據。

七、試驗性治療：臨床表現可疑阿米巴肝膿腫而又不能確診，可用甲

硝喋做試驗性治療，如效果明顯也可確立診斷。

【治療】

一、首先考慮非手術治療。甲硝喋是極有效的殺滅組織內阿米巴藥物,

750mg每日3次，口服或靜脈給藥共10天。同時要應用腸腔內殺阿米巴

藥物，巴龍霉素口服0.5g每日4次共7天。

二、經皮肝穿刺置管引流：

適應征（1）阿米巴肝膿腫合并細菌性混合感染。（2）巨大左葉阿米

巴肝膿腫，有明顯自發破裂傾向者。（3）常規藥物治療無效。

三、肝部分切除術：

適應癥：（1）肝膿腫切開引流術后死腔形成，創口長期不愈及竇道形

成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（2）并發支氣管瘦、膽

瘦或形成膽管支氣管瘦，難以修補者。

（周浩輝陳燕凌）

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第二節肝臟囊性疾病

肝囊腫（cysticdiseaseoftheliver）分為寄生蟲性和非寄生蟲囊腫兩類。

前者以肝包蟲病多見，后者分為先天性、創傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫。

臨床多見是先天性肝囊腫，又分為單純性和多發性肝囊腫。

1、單純性肝囊腫

【定義】

單純性肝囊腫（simplecysts）約20%為多房。囊內被覆著有分泌功能

的柱狀上皮組織。囊液可能是漿液性、粘液性、血性、膽汁樣或乳糜樣,

多清亮透明，囊腫與膽管系統不交通。

【診斷】

單純性肝囊腫一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上

腹部不適，脹滿和疼痛。肝功能不受影響，血膽紅素升高極少見。

超聲波和CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的無回聲區是囊腫典型

超聲波表現，CT顯示囊腫為均勻低密度影像。

【治療】

一、單發性小囊腫直徑小于5cm或小而散在無臨床癥狀的肝囊腫不需

治療。巨大肝囊腫有明顯壓迫癥狀，囊腫迅速長大有惡性傾向，囊內出血

和感染均是手術治療的指征。

二、手術可采取以下的方式

（一）囊腫切除術：單純性肝囊腫為非浸潤膨脹性生長，囊腫的邊界

清楚，囊內有一定張力，囊腫全切除并不困難，術中注意囊壁和肝實質間

血管、膽管的分離和結扎，特別是囊腫的滋養管，精心結扎和離斷可避免

術后出血和膽疹。

（二）囊腫去頂開窗術：切除肝臟面或膈面囊壁，用電刀、氤氣刀或

酒精徹底破壞殘留囊壁上皮，也可獲得良好效果。

（三）囊腫空腸吻合內引流術：近年已不再應用。但囊腫與膽管系統

相交通，仍可選擇Roux—en—Y囊腫空腸吻合術。

（四）經皮囊腫穿刺抽吸囊液后注入酒精，其優點是安全可靠，可重

復抽吸，并發癥少。

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2、多囊肝

【定義】多囊肝（polycysticliverdiserse）屬常染色體顯性遺傳性疾病。

如新生兒和兒童期的先天性多囊性肝纖維化。成人常表現為多臟器囊性變

（腎、肝、胰、脾、卵巢、肺）。

【診斷】

一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上腹部不適，脹

滿和疼痛。部分病人可出現肝功能損害。

超聲波和CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的多發性無回聲區是典

型超聲波表現，CT顯示囊腫為均勻低密度影像。

【治療】

有癥狀影響生活質量的多囊肝，可經囊腫去頂開窗術，囊內上皮電刀、

氤氣刀或酒精腐蝕法治療。極少數局限的巨大多囊肝可行規則性肝葉切除。

PLD切除或開窗治療失敗、肝功能嚴重損害也可選用肝移植治療。

（周浩輝陳燕凌）

第三節肝結核

【定義】

肝結核為體內肝外結核原發病灶，如粟粒性肺結核、開放性肺結核和

腸結核等的繼發性感染。患者多為青壯年。臨床上以長期發熱、乏力、消

瘦，右上腹痛、肝腫大、血沉快、貧血等為特征。本病如早期確診并積極

治療，預后一般良好。近年，由于抗結核藥物的發展，肝結核的發生率已

很少。肝膽外科收治的肝結核病例，多以“肝占位”收入院，術前明確診

斷者極少。

【診斷】

一、臨床表現及專科體檢

1、癥狀：本病主要癥狀有發熱、食欲不振、乏力，肝區或右上腹痛

及肝腫大。發熱多在午后、有時伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張熱

者，高熱可達39—41℃。可有結核病史。

2、體征：肝腫大是主要體征，半數以上有觸痛、肝質硬，結節性腫

塊。可有黃疸、腹水。

二、輔助檢查

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1、實驗室檢查可有輕度及中度貧血，血沉增快，肝功能指標可有異

常。結核菌素試驗常陽性。

2、X線檢查肝區如有鈣化斑，對診斷有價值，但需與肝棘球蠅病相鑒

別。

3、B超、CT有助于較大結核瘤或膿腫的定位診斷。

4、肝穿刺活組織檢查是肝結核確診的依據。

三、鑒別診斷：

局限性肝結核瘤要與肝癌相鑒別，而粟粒性肝結核需與彌漫型肝癌相

鑒別。肝結核形成膿腫后應與細菌性肝膿腫相鑒別。

【治療】

一、以內科治療為主。

二、外科治療：需要肝膽外科干預處理的情況是：

（一）、肝結核瘤：病人全身情況好，以肝臟占位性疾病就診，行相應

的肝葉或肝段切除。或全身性結核經充分的抗結核治療后，肝臟病灶仍未

好轉，可行相應的肝葉或肝段切除。

（二卜結核性肝膿腫：由局限性大結節型肝結核病灶液化后形成，也

可由許多粟粒性小結節融合形成。經皮經肝置管引流，可通過導管注入抗

結核藥，比單純性全身抗結核治療有效。

（三）、術中術后注意事項：術中應注意保護，減少污染，防止感染

擴散。術后應繼續抗結核治療。建議轉內科治療。

三、隨訪：5年。

（張吉成陳燕凌）

第四節肝臟良性腫瘤

1、肝海綿狀血管瘤

【定義】

肝海綿狀血管瘤（cavernoushaemangiomas）是一種較為常見的肝臟

良性腫瘤。肝血管瘤包膜與正常的肝組織有明顯的分界，大部分海綿狀血

管瘤在肝內均勻生長，少數帶蒂狀突出生長，大的血管瘤可發生瘤內血管

破裂。

【診斷】

、臨床表現:

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1、病程：肝血管瘤發展緩慢，多見于青、中年病人，女性多見。

2、壓迫癥狀：部分患者可捫及腹部腫塊，發生鄰界臟器受壓癥狀，

腹脹，暖氣和上腹隱痛不適。

3、腹腔內出血：肝血管瘤破裂出血，有明顯的急腹癥臨床表現。

4、部分因血竇內血栓，血小板減少可表現為出血、貧血。

二、輔助檢查

1、B超：直徑<3cm的血管瘤呈均勻的強回聲表現，大的血管瘤可

有強回聲、低回聲及混合回聲表現。

2、CT：平掃表現為類圓形低密度區，增強動態掃描表現為病變邊緣

環狀增強，密度高于周圍肝實質，造影劑從腫瘤周邊逐漸向中央呈乳頭狀

填充，約5—10分鐘后，中心部分完全填充，腫瘤與肝實質呈等密度。

3、MR：MRIT1加權相對周圍肝實質呈均勻低信號，T2加權病變信號

明顯高于正常肝臟，并隨著TE延長信號逐漸增強。靜脈團注Gd-DTPA表

現為增強即刻邊緣斑塊或團絮狀強化，并逐漸向心性充填，最后與肝臟信

號完全相同。

4、肝動脈造影。造影劑充盈快排出慢，呈“早出晚歸征二

三、鑒別診斷

與肝癌鑒別。通過病史、體檢，AFP檢測，影像學檢查鑒別。

【治療】

一、治療原則：多數肝臟海綿狀血管瘤發展極為緩慢，很少有并發癥

發生，小的血管瘤一般不需手術治療。腫瘤直徑大于8cm,診斷不甚明確

的，隨訪腫瘤增大較明顯的，有壓迫癥狀或破裂大出血的肝血管瘤考慮手

術切除。無法手術切除者，可行肝動脈插管栓塞術，對控制腫瘤生長亦有

一定作用。

二、術前準備。術前進一步明確診斷及解剖學定位，特別是腫瘤與肝

后下腔靜脈、主要肝靜脈、門靜脈的關系，了解腫瘤的主要血供來源。

三、手術方式及術中注意點

1、單發、局限的血管瘤可行局部肝切除。

2、較大的血管瘤可行規則性肝葉或肝段切除術。

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3、血管瘤剔除術：沿腫瘤包膜完整切除血管瘤，可減少出血量、切

肝量，血管瘤切除的關鍵是有效控制肝斷面大出血。

4、對于直徑小于15cm者可采用血管瘤捆扎術。

四、術后處理注意腹腔引流管通暢及引流量。

2、肝細胞腺瘤

【定義】

肝細胞腺瘤（hepaticadenomas）少見，占肝腫瘤0.6%,為21~48歲

女性。病因尚不明，有人將其分為先天性和后天性兩類。先天性可能與胚

胎發育異常有關，嬰幼兒多見；后天性可能與肝硬變、肝細胞結節增生有

關。1973年Baum首次報導肝腺瘤與口服避孕藥的關系。1989年Nichols

綜合分析大量臨床資料，明確提出長期服用避孕藥增加肝細胞腺瘤的發生。

近年發現代謝病（如I型及IV糖原代謝病）、藥物（皮質類固醇、丹那喋、

酰胺咪嗪）與肝細胞腺瘤有關。

【診斷】

一、臨床表現

長期服用避孕藥的女性多見。本病發展緩慢，病程長，早期無任何臨

床表現，腫瘤生長到一定程度時可發現上腹部腫塊和鄰界臟器的壓迫癥狀。

瘤內出血或腫瘤破裂出血可表現為上腹部劇烈疼痛與貧血、血腹等癥狀。

二、輔助檢查

1.甲胎蛋白陰性。

2.B超：無特異性，但可顯示腫瘤部位、數目。

3、CT：表現為低密度，10%為高密度，增強掃描表現為特征性的瘤周

低密度環。

4.MRI：T1加權腫瘤信號與正常肝組織相近，瘤周環行低密度信號帶，

T2加權瘤體表現為不均之高信號區，瘤周低信號環不能顯示。

5.肝動脈造影為多血管改變。

6.腹腔鏡，肝穿取活體組織進行病理學檢查能明確診斷。

【治療】

一.因肝腺瘤有破裂出血及惡變可能，一經診斷應手術治療。合并瘤

內出血或腹腔內出血者應急診手術。

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二.根據腫瘤的位置、大小、數目行肝部分、肝段、肝葉或半肝切除。

三.服用避孕藥的肝腺瘤患者，必須停止服藥。

四.合并有糖原代謝病或腫瘤引起肝功能衰竭可行肝移植術。

3、肝局灶性結節性增生(FNH)

【定義】

為肝良性腫瘤第二位。本病多與血管性疾病如高血壓病、動脈炎相伴,

結節由異常血管供應，異常血管象“蜘蛛樣”分支進入結節的血竇。FNH

極少破裂出血，無證據表明其會惡變，大都為直徑小于5cm的單發結節，

少數直徑大于10cm,約20%病例為多發結節，腫瘤切面可見中心“星形”

纖維疤痕，纖維間隔從中間向周圍放射，呈分葉狀分割病灶，為FNH特征

性表現。

【診斷】

一、臨床表現

發病年齡多見于30-40歲，女性多見，約90%FNH無臨床癥狀，在體

檢或影像學檢查時發現，約10%FNH有上腹部疼痛不適，肝腫大，上腹部

腫塊。

二、輔助檢查

彩超可顯示中央疤痕血流。CT平掃肝臟局部低密度或等密度包塊，中

央疤痕相對密度更低；增強掃描動脈期中央動脈顯著強化，門靜脈期輕度

強化，中央疤痕密度更高。MR表現為T1加權等信號，T2加權等或稍高信

號，中心可見疤痕。血管造影可有典型的“輻條狀”改變。

三、鑒別診斷

主要與肝細胞腺瘤、肝細胞癌鑒別。

【治療】

無癥狀的FNH可以觀察，定期隨訪。不能明確診斷，無法排除肝細胞

腺癌及肝細胞腺瘤的應積極手術治療。

（周良藝陳燕凌）

第五節肝臟惡性腫瘤

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1、原發性肝癌

【定義】

原發性肝癌指來源于肝細胞和膽管細胞的惡性腫瘤。我國肝癌病理協

作組大體分型分為：彌漫型、塊狀型、結節型、小肝癌（直徑<3.0cm）。

鏡下分為肝細胞肝癌、膽管細胞癌、混合型肝癌。

【診斷】

一、臨床表現

（1）肝癌高發區，中年，男性多余女性，肝癌家族史。

（2）肝炎或肝硬化背景。

（3）肝區疼痛，上腹腫塊，消瘦、乏力、納差，發熱、腹瀉。

（4）少數以癌破裂出血急腹癥，遠處轉移（肺、骨、腦、淋巴結）

為首發癥狀。

（5）晚期出現黃疸、腹水、惡病質。

（6）門靜脈主干癌栓常有臍周痛、腹脹、腹水、腹瀉。

（7）膽管癌栓表現為梗阻性黃疸。

二、輔助檢查

1、血清學及腫瘤標志物檢查

（l）AFP及其異質體，AFP>400mg/l持續4周以上或AFP2200mg/l

持續8周以上，并排除妊娠、活動性肝炎、生殖腺腫瘤，可確診原發性肝

癌。

(2)各種血清酶GGT-H,ALD-A,AFU,AAT,ALP-I,5'-NPD-V,丙酮酸激酶

同工酶

(3)異常凝血酶原(DCP)

2、影像學檢查

(1)B超：小肝癌呈低回聲，大肝癌表現為高回聲或高低混合回聲。

超聲診斷可以顯示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管內有無癌栓。

(2)CT：CT平掃為低密度，增強掃描動脈期為高密度，門脈期為低

密度的“快進快出”表現，CT尚可明確病灶位置、數目、大小及與肝內管

道關系，與臨近臟器及大血管關系。

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(3)MRL肝動脈造影、放射性核素掃描有助于定位診斷。MRT1加

權為低信號，T2加權為不均的稍高信號，纖維包膜為環狀的低信號帶。

(4)腹腔鏡、肝穿活檢可有病理診斷，但有創傷性。

三.鑒別診斷

AFP升高必須與妊娠、生殖腺胚胎性腫瘤、急(慢)性肝炎、肝硬化、

肝膽管結石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鑒別。

肝臟發現占位性病變必須與繼發性肝癌、肝膿腫、肝腺瘤、肝肉瘤、

肝局灶性結節性增生、肝硬化結節、腹膜后腫瘤、肝結核等鑒別。

【治療】

治療原則：以手術治療為主的綜合治療。

.手術治療

（-）手術適應癥：

1.病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變。

2.肝功能較好，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級，或肝功能

分級屬B級，經短期護肝治療后肝功能恢復到A級。

3.肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內：ICGR15正常情況

下<10%,可耐受2—3肝段切除<30%-50%肝臟；肝硬化時

ICGR15>；10%JCGR1510-20%只能耐受1個肝段切除（15%的肝臟）；

ICGR15>；20%只能做局限性切除，不宜做肝段切除術。

4.無不可切除的肝外轉移性腫瘤。

（二）術前準備

1、了解肝功能和肝功能儲備。包括標準肝功能、凝血功能、ICGR15。

2、中度肝功能損害者術前應保肝治療。

3、術前清潔灌腸。

4、術前血型鑒定及交叉配血，備血及新鮮血漿。

（三）手術方式及術中注意點

1.以下情況可做根治性肝切除

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（1）單發肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受

腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過CT或MRI測量）；或雖然受腫瘤破

壞的肝組織大于30%,但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%

以上;

（2）多發性腫瘤，腫瘤結節少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉

內。

2.下述病例僅可作姑息性肝切除

（1）3?5個多發性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除：或

腫瘤局限于相鄰2?3個肝段或半肝內，影像學顯示，無瘤肝臟組織明顯

代償性增大，達全肝的50%以上。

（2）位于肝中央區（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無瘤肝臟組

織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。

（3）肝門部有淋巴結轉移者，如原發肝臟腫瘤可切除，應作腫瘤切

除，同時進行肝門部淋巴結清掃；

（4）周圍臟器（結腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發肝

臟腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發轉移性腫瘤（如

單發肺轉移），可同時作原發肝癌切除和轉移瘤切除術。

3.原發性肝癌合并門靜脈癌栓治療：癌栓充滿門靜脈主支或/和主

干，進一步發展，很快將危及病人生命；估計癌栓形成的時間較短，尚未

發生機化門靜脈主干切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除。合并腔靜脈癌

栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤。

4.原發性肝癌合并膽管癌栓治療：可做膽總管切開取栓同時做姑息

性肝切除術，如癌栓位于二級以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同

時連同該肝管分支一并切除，不必經切開膽總管取癌栓。如術中發現腫瘤

不可切除，可在切開膽總管取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化

療、冷凍治療或射頻治療等。

5.肝癌合并肝硬變門靜脈高壓外科治療。對于合并食道胃底靜脈曲

張、脾功能亢進者，可行腫瘤切除、賁門周圍血管離斷術。

（四）術后處理

1.循環監護，維持有效的循環血容量。

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2.術后吸氧48小時，鼓勵早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。

3.注意復查凝血功能。

4.預防胃粘膜出血給予洛賽克或雷尼替丁。

5.預防性應用抗生素。

二.肝癌肝移植目前國內尚無統一的標準，根據腫瘤局部情況，國際

廣泛應用的Milan標準或UCSF標準四）局部情況：

I.意大利Milan標準：①單個腫瘤直徑不超過5cm,多個腫瘤數目不

超過3個，最大直徑不超過3cm；②不伴有血管及淋巴結的侵犯。

2.美國加州舊金山大學（UCSD標準）①單個腫瘤直徑不超過6.5cm,

多個腫瘤數目不超過3個，最大直徑不超過4.5m,總的腫瘤直徑不超過

5m；②不伴有血管及淋巴結的侵犯。

三.對于不能切除的肝癌可行經肝動脈栓塞治療（TACE）,B超或CT

引導下無水酒精注射、物理治療（微波、液氮冷凍治療、射頻治療）、肝

動脈插管持續化療、經門靜脈插管化療、放射治療（X刀、丫刀）、全身

化療、生物治療及中醫中藥治療。

【隨訪】

術后定期復查肝功、AFP、B超、CTo

2、繼發性肝癌

【定義】

臨床統計繼發性肝癌腹內臟器癌占50-70%（其中常見的有結直腸癌、

胃癌、胰腺癌、膽囊癌等），其次造血系統腫瘤占30%,胸部腫瘤占20%,

以及其他系統腫瘤。肝轉移癌與原發癌可以是同時性轉移，也可以是異時

性轉移。

【診斷】

關鍵在于查清原發灶

一、臨床表現

一般有肝外原發癌癥狀，肝臟可無臨床癥狀。少部分人先出現肝癌癥

狀就診表現為發熱、乏力、腹脹、食欲不振、肝區疼痛，體檢肝臟腫大。

晚期出現黃疸、腹水、腹部包塊。

二、輔助檢查

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1.肝臟酶譜檢查（AKP）,血清癌胚抗原（CEA）,腫瘤標記物（CA-199、

CA-50、CA-125）。血清AFP多為陰性。

2.B超肝臟轉移性病灶表現“牛眼征”、“靶征二

3.CT及MR有助于診斷，確定肝臟病灶數目、位置、大小。

【治療】

一、手術切除

對于一般情況能耐受手術及麻醉，心肺功能及肝功能良好，原發灶已

得到根治，沒有肝外轉移病灶，或原發癌與轉移性肝癌可同時切除者可考

慮手術治療O

—■、非手術治療

對于不宜手術的繼發性肝癌可行全身化療或局部治療（包括肝臟區域

灌注化療、肝動脈栓塞化療、放射治療、局部無水酒精注射等治療方法）。

【隨訪】

術后復查B超、CT以及腫瘤標志物。

（周良藝陳燕凌）

第六節門靜脈高壓癥

【定義】

正常門靜脈壓力為13?24cmH2O,當門靜脈系統血流受阻，發生

淤滯時，引起門靜脈及其分支內的壓力增高，并在臨床上出現脾大、

或伴有脾功能亢進，食管胃底曲張靜脈破裂大出血和腹水等表現，即為門

靜脈高壓癥。根據門靜脈血液受阻部位，可分為肝內、肝前和肝后三型。

在我國95%以上門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬變引起的肝內型，過去在

血吸蟲流行地區，由于吸蟲病性肝硬變引起的門靜脈高壓癥也很常見，至

于肝前型，如門靜脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿竇樣變），門靜

脈主干血栓形成等，在我國少見。肝后型，也不多見。

【診斷】

一、病史：詢問有無肝炎，血吸蟲病，長期飲酒，營養不良，下肢浮

腫等病史。有無鼻峋。牙齦出血及上消化道出血。

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二、體檢：注意有無肝掌，蜘蛛痣，黃疸，有無腹壁靜脈怒張，肝脾

是否腫大，腫大的程度和硬度，表面是否光滑，有無腹水。

三、輔助檢查::

1.血液學檢查脾功能亢進時，都有血細胞計數減少，以白細胞和血小

板的計數改變最為明顯。

2.肝功能檢查肝功能的損害常反映在:血漿白蛋白降低而球蛋白增高,

白、球蛋白比例可倒置。

3.食管吞鈿X線檢查在食管為鋼劑充盈時，曲張的靜脈使食管的輪廓

呈蟲蝕狀的改變；排空時，曲張的靜脈表現為蚯蚓樣或串珠狀負影

4.胃鏡檢查：能確定靜脈曲張的程度，以及是否有胃粘膜病變或潰瘍

等。

5.B超和多普勒超聲檢查：可了解肝硬化程度、脾是否腫大、有無腹

水以及門靜脈內有無血栓等。通過彩色多普勒超聲測定門靜脈血流量，是

向肝血流還是逆肝血流，對確定手術方案有重要參考價值。

6.CT、MRI和門靜脈造影

四、鑒別診斷：當食管靜脈曲張破裂出血時，應與胃十二指腸潰瘍,

糜爛性胃炎，胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。詳細詢問病史，全

面查體和化驗檢查，包括血象，肝功能檢、血氨測定等。胃十二指腸潰瘍

出血，一般有潰瘍病史，脾不腫大、肝功能正常，在大出血之后一般不出

現黃疸、腹水。這些都有助于鑒別。有時鑒別困難，可行X線鋼餐檢查,

纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動脈造影檢查等作出診斷。

【治療】

一、全身情況差，有黃疸，腹水，肝功能損害嚴重者，不適于手術,

應先行內科治療。

二、食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血

1.非手術治療：補充足夠血容量，輸新鮮血：給予止血藥及靜滴垂體

后葉素，口服凝血酶或去甲腎上腺素鹽水；應用生長抑素；使用三腔二囊

管壓迫止血。經纖維內鏡治療。

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2.手術治療：上述治療無效時，應采用手術治療，多主張行門一奇靜

脈斷流術，若患者一般情況好，肝功能較好的，可行急診分流術。

三、脾大，脾亢，無或有輕度食管及胃底靜脈曲張但無出血史者，可

行脾切除術。

四、血吸蟲性肝硬化并食管、胃底靜脈曲張且門脈壓力較高的，主張

行分流術。

五、為了避免肝門脈分流后血容量減少過多或降低術后肝昏迷的發病

率，可考慮行選擇性分流術。分流術①脾腎靜脈分流術②限制性側側門腔

靜脈分流術③腸系膜上、下腔靜脈間橋式H型分流術。也可行經頸內靜脈

肝內門體分流術。

行分流術須具備下列條件：①年齡一般在50歲以下，全身情況良好：

②無嚴重的心、肺、腎疾病；③肝臟代償功能良好，血清白蛋白3g左右，

血清膽紅素在1.5mg以下，凝血酶原時間較正常對照值延長50%以內；④

無腹水，或有腹水經治療后消失了。

六、肝移植可以從根本上治療肝硬變和門靜脈高壓癥。適用于晚期肝

硬變病人。需要良好的供肝和成套的技術設備。5年生存率可達到70%。

（一）術前準備

1.改善全身情況，提高肝臟代償功能，給以高糖、高蛋白、高維生素、

低鹽、低脂飲食。

2.低血、白蛋白者，間斷輸入全血、血漿或白蛋白。

3.有出血傾向，凝血酶時間延長者，每天注射Vitk.

4.術前3-5天，每日靜脈輸葡萄糖100—200mg,VitC2g,以及肝安，

能量合劑等。

5.術前3—4日口服抗生素，減少術后腸道細菌繁殖，減少肝昏迷的產

生。

6.不常規放置胃管，以防食道靜脈曲張破裂，亦可放置質地較軟的細

胃管。

7.行分流術者術前行清潔洗腸。

（二）術后處理

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1.注意腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色及量，注意胃液顏色及量。

2.記出入量，維持水、電解質平衡。

3.輸入適量的血漿，白蛋白，糾正低蛋白血癥。

4.給予抗生素。

5.小劑量應用腎上腺皮質激素，可減輕手術后反應及肝臟的損害。

6.手術后查血常規、血小板、肝功能。

7.嚴密觀察膈下有無感染。如有積液，應予抽出；如有膿腫形成，需

作引流術。

（黃鶴鳴陳燕凌）

第七節布一加綜合征

【定義】

布一加綜合征是指由先天或后天性原因引起肝靜脈和（或）其開口以

上的下腔靜脈段狹窄或阻塞而發生的一系列癥候群，主要是由肝后性門靜

脈高壓和下腔靜脈高壓。

【診斷】

一、腹脹、腹痛、食欲不振，全身乏力，下肢腫并可有嘔血史。

二、肝脾腫大，腹水，兩側胸腹壁靜脈顯著擴張，血流方向由下向上。

雙下肢凹陷性水腫及廣泛靜脈曲張、小腿色素沉著、潰瘍等。

三、實驗室檢查肝功大多正常，后期可有血清白蛋白下降，膽紅素輕

度升高。

四、超聲檢查下腔靜脈近心側及肝靜脈匯入下腔靜脈處有狹窄或阻塞,

其遠側下腔靜脈及肝靜脈顯著擴張。注意阻塞的范圍，有無血栓等。

五、食道鎖餐造影可見明顯食道靜脈曲張影。

六、下腔靜脈插管造影由股靜脈插管至下腔靜脈，進行測壓和造影，

下腔靜脈阻塞部位常在第8?9胸椎水平，注意肝靜脈顯影情況。如下腔

靜脈有阻塞，最好作上下腔靜脈同時插管造影，以明確阻塞的長度和范圍。

【治療】

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需手術治療，目的是去除或緩解下腔靜脈及肝靜脈的阻塞，降低其壓

力。

、直接對下腔靜脈及肝靜脈的手術

（-）球囊導管擴張術：將球囊導管由股靜脈插入至下腔靜脈隔膜狹

窄處，進行擴張后放一支架，以防再狹窄。如果是肝靜脈狹窄，可由頸靜

脈或經皮經肝穿刺插管至肝靜脈狹窄處，擴張后安放支架。

（二）經右心房手指破膜術：適于下腔靜脈隔膜不太厚者。

（三）隔膜切除術：需在體外循環下進行，切開下腔靜脈，將下腔靜

脈及肝靜脈的病變根治切除，有血栓者予以取出，療效較好。

二、降低下腔靜脈和門靜脈壓力的轉流術

此類手術方式較多，如下腔靜脈一右心房轉流術，腸系膜上靜脈一右

心房轉流術，腸系膜上靜脈一下腔靜脈轉流術，脾肺固定術等。

三、肝移植術

（黃鶴鳴陳燕凌）

第八節肝脾外傷

1、肝臟損傷

【病因】

肝損傷的原因：肝區直接暴力傷，戰時火器傷，平時的刺傷，胸部穿

透傷貫通橫膈引起的肝損傷，交通事故等

【診斷】

一、臨床表現及專科體檢

1.癥狀

⑴肝包膜下出血和/或肝實質挫裂傷，肝區疼痛、肝腫大，腹膜刺激

征不明顯，疼痛程度漸減輕，生命體征漸平穩，有時張力很大的肝包膜下

血腫，會出現遲發性急性腹痛和內出血（傷后數小時?，數天甚至更長時間）。

(2)真性破裂：以內出血為主。可有膽汁性腹膜炎表現，右上腹疼痛,

可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。表淺裂傷出血易

自行停止，病情趨于平穩，深在肝破裂；病情加重，逐漸發展為失血性休

克；伴有大血管撕裂者致嚴重出血和膽汁性腹膜炎，早期就出現休克。

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(3)血液經膽管進入十二指腸時，可出現嘔血或黑便。

2.體檢腹部平坦或高度膨隆，腹式呼吸減弱或消失，右上腹有局限

性壓痛或全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。移動性濁音陽性或陰性，腸鳴音減

弱或消失。

二、輔助檢查

1.實驗室檢查血常規白細胞增多，動態測定紅細胞、血紅蛋白和

血細胞比容逐漸下降。早期或表淺裂傷無明顯變化。

2.輔助檢查

(1)腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染紅1000ml

灌洗液)，紅細胞計數超過10X109/Lo

(2)腹部B超：肝包膜下血腫形成，或腹腔游離液體。

⑶CT檢查：能更準確揭示肝臟形態、大小、肝實質內出血。

三、鑒別診斷

1.肝損傷應鑒別肝內多發損傷。

2.有嚴重內出血，休克病人應除外脾損傷和胃和十二指腸損傷。

3.合并肝外膽道損傷、胃和十二指腸損傷可有嚴重腹膜炎。

【治療原則】

1.鈍性肝臟損傷或表淺裂傷可試行保守治療，其指征如下：①血流

動力學穩定②腹部體征輕；③神志清楚；④CT示創傷小；⑤不伴有其他臟

器損傷；⑥CT示創傷隨時間延長而改善或不加重。

2.保守治療包括臥床休息、控制飲食、止痛、應用抗生素等，借

助B超、CT對局部傷情進行動態觀察。

3.肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應手術治療，清創，去

除壞死組織。常用方法如下：

(1)縫合，同時用明膠海綿和止血藥物填塞或噴涂，適于單純肝損傷無

肝壞死者。

(2)肝動脈結扎，適于深在而復雜的肝裂傷經縫扎創面血管仍不能控制

出血時。

(3)肝切除術，適于肝臟組織嚴重碎裂；傷及肝內主要血管和/或膽管;

創傷造成大片失活組織；無法控制的出血。

(4)碘仿紗布壓迫填塞。

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(5)術后引流，應用廣譜強效抗生素，支持治療，保肝治療。

2、肝外膽管損傷

【病因】

外傷史：多由穿透傷引起，常伴鄰近臟器損傷，如十二指腸、胰腺、

大血管等損傷；醫源性膽管損傷：有腹腔鏡膽囊切除術、胃大部切除術、

經內鏡行十二指腸乳頭切開術等手術史。

【診斷】

一、臨床表現及專科體檢

1.癥狀

⑴右上腹持續性絞痛：隨時間推移，疼痛程度、范圍逐漸擴展，甚至

達全腹。

(2)黃疸：膽道部分斷裂或誤扎時，表現梗阻性黃疽。

2.體檢

(1)右上腹為甚的彌漫性腹膜炎或右上腹局限性腹膜炎。

⑵嚴重膽管損傷可伴休克。

二、輔助檢查

1.實驗室檢查白細胞明顯增多，血清膽紅素升高，尿膽紅素陽性

和血清酶水平升高。

2.輔助檢查

(1)腹腔穿刺和腹腔灌洗：抽出膽汁樣液體或血性膽汁。

(2)腹部B超：見肝外膽管擴張或連續性破壞，腹腔積液。

⑶ERCP或MRCP可確定診斷，膽管破裂部位和程度。

三、鑒別診斷

1.肝損傷及上腹部多臟器損傷可有內出血，失血性休克。

2.腹膜后十二指腸和胰腺損傷早期病情可隱匿，診斷有一定的困難，

手術探查應仔細，防止漏診。

3.胃和十二指腸前壁損傷可有膈下游離氣體，嚴重的腹膜炎體征。

【治療原則】

1.膽總管破裂在裂口上方或下方另開口，“T”管引流，將短臂放

過裂口為支撐，進行修補。“T”管應留置至少半年。

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2.膽總管完全斷裂以“T”管為支架，行膽管兩端無張力吻合術。

“T”管于吻合口下方1—2cm處，另開口放置，留置9?12個月。

3.不能修補的膽總管斷裂時作膽總管空腸Roux-Y式吻合，低位斷

裂者，作膽(肝)管十二指腸吻合，遠側端予以結縫扎。

4.病情嚴重或技術尚做不到，無法完成一期修復時，可置“T”管進

行引流3?4個月后再作修復性手術。

3、脾臟損傷

【病因】

有外傷史，手術史和病理性脾腫大病史。

【診斷】

—*、臨床表現及專科體檢

1.癥狀

(1)腹痛：多以左上腹為甚，伴向左肩背部放射。脾挫裂傷被膜下出血，

腹痛局限于左上腹。中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂以內出血為主要

表現。

(2)被膜下出血：可于外傷1?2周后發生破裂。

⑶真性脾破裂或延遲性脾破裂：腹痛由左上腹逐漸遍及全腹。

2.體檢

(1)腹膜刺激征：局限于左上腹或全腹。

(2)早期休克：見于粉碎性或累及脾門血管的脾破裂。

⑶肛門指診：直腸膀胱陷凹(或女性直腸子宮陷凹)飽滿、觸痛。

二、輔助檢查

1.實驗室檢查白細胞增多，紅細胞減少，血紅蛋白、血細胞比容

下降。

(1)腹腔穿刺和腹腔灌洗可抽出不凝血或血性灌洗液。

(2)腹部B超：可探測脾包膜內出血，腹腔游離液體。

(3)CT能更準確揭示脾臟形態、大小、脾實質出血。

⑷腹腔鏡檢查。

三、鑒別診斷

1.腹部大血管損傷，早期可出現嚴重休克，應與脾臟臟面及脾門損

傷鑒別。

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2.胃和結腸損傷，可出現腹膜炎體征，在左上腹開放性損傷時可出

現。

3.胰尾損傷，常和脾損傷伴隨發生，術前不易鑒別。

【治療原則】

1.中央型破裂、被膜下破裂可于嚴密觀察下行保守治療。

2.手術治療見于下列情況：

(1)觀察過程中，發現繼續出血(48小時需輸血大于1200ml),或伴有

其他臟器損傷。

(2)脾臟中心破裂，脾門撕裂或有大量失活組織，合并其他臟器破裂致

腹腔嚴重污染，高齡及多發傷，情況嚴重需迅速結束手術者，行全脾切除

術。

(3)裂口邊緣整齊，破裂局限于脾上極或下極的較小裂口可行保脾手術,

可行單純縫合或部分脾切除術。

(4)脾切除術：病理性脾腫大破裂，延遲性脾破裂。

(5)小兒脾切除術應同時行自體脾移植。

⑹脾血自體回收。

(7)有條件的醫院可用選擇性動脈造影，繼而用栓塞劑止住脾破裂的出

血。

(韓圣華陳燕凌)

第二章膽道疾病

膽道是肝臟分泌的膽汁流入十二指腸的通道。它具有傳送、儲存、濃

縮和排出膽汁的作用。由于它的管道細小、部位深和變異較多等特點，膽

道系統疾病的病因和臨床表現、診斷和治療方法均有其特殊性。近年來膽

道系統的影像檢查方法有了明顯進步，使一些膽道結石的術前診斷更為明

確，手術更加合理；使一些膽道腫瘤得以早期診斷。早期治療，效果明顯

提高。

第一節膽石癥

1、膽囊結石

【定義】

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膽囊結石病是指原發于膽囊內的結石所引起的各種膽囊病理改變，病

變程度有輕有重，有的可無臨床癥狀，而有的膽囊結石則可以引起膽絞痛

及膽囊內或膽囊外的嚴重并發癥。主要見于成年人，女性常見。

【診斷】

一、臨床表現及專科體檢

1、癥狀：

(1)約20-40%的膽囊結石病人可終生無癥狀。

(2)慢性結石性膽囊炎時右上腹隱痛，餐后感上腹悶脹不適。

(3)結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管可引起劇烈膽絞痛，常在飽食或

進油膩食物后，部分病人夜間發作。常伴有惡心、嘔吐。

(4)小的結石排至膽總管時，形成繼發膽總管結石，引起皮膚鞏膜

黃疸，發熱及劇烈右上腹疼痛。

2、體檢：

(1)一般無陽性體征，許多無癥狀的膽囊結石只是在體檢或因其他

疾病做B超檢查時才被發現。

(2)當結石嵌頓于膽囊頸管時，右上腹膽囊區域有壓痛，有時可捫

及腫大的膽囊。Murphy征陽性。

二、輔助檢查

1、B超：是診斷膽囊結石的首選檢查方法，能較清晰顯示膽囊大小、

壁厚及膽囊結石特有的高密度強光團回聲。

2、CT：在結石中有高密度影顯示結石中有膽紅素鈣成分，無高密度

影則是以膽固醇為主的象征。

三、鑒別診斷

有消化道癥狀者應與胃十二指腸疾病相鑒別，必要時需做領餐或胃鏡

檢查。

【治療】

一、治療原則

1、無癥狀的膽囊結石，一般認為不需要立即進行膽囊切除，只需隨

診觀察，并應警惕繼發性膽總管結石的可能。如有以下情況應及時考慮手

術治療：

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（1）膽囊無功能。（2）結石直徑超過2cm。（3）合并糖尿病。

（4）瓷性膽囊

2、對于年老，有嚴重心血管疾病等不能耐受手術的病人，可考慮溶

石療法。口服鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸對膽固醇結石有一定的效果，但此

藥物有肝毒性，反應大，服藥時間長，價格昂貴，且停藥后結石復發率高。

3、手術治療

（1）膽囊造瘦術：僅適用于病人情況極度不好者。

（2）開腹膽囊切除術：對有癥狀的膽囊結石外科治療原則是切除含

結石的病理膽囊。由于膽囊結石可同時伴有膽總管結石，故有以下情況，

行膽囊切除時還需探查膽總管：

①有黃疸病史者。②膽囊內細小結石。③膽總管擴大，管壁增粗。④

膽總管內觸及結石或蛔蟲。⑤胰腺頭部腫大或變硬。⑥術前行B超或ERCP

證實膽總管有結石者。⑦有條件行經膽囊管膽道造影有結石負影者。

（3）腹腔鏡膽囊切除術：這種方法除有與手術方法相同的治療效果

外，還有其切口小、痛苦輕、出血少、對腹腔臟器干擾輕、恢復快、住院

時間短等優點。但如伴有膽囊壞疽、穿孔、膽囊內瘦和膽囊癌的病人仍應

開腹行膽囊切除術。

（二）術前準備

1、術前全面檢查心、肺、肝、腎等功能情況，特別是肝功能情況。

2、急癥手術病例，應禁食、輸液，并給予抗生素治療。腹脹明顯者，

應行胃腸減壓。對有明顯黃疸的病人，靜注維生素K1。

3、合并高血壓病、冠心病、糖尿病及慢性氣管炎者應予以有效的治

療及控制。

（三）術中注意點

膽囊切除術的關鍵是對膽囊管及膽囊動脈的處理，因此對Calot三角

區解剖應清楚。同時對膽囊管與膽囊動脈的變異應十分熟悉。

（四）術后處理

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1、胃腸功能恢復以前應禁食、輸液，重癥病人應監測液體和電解質

平衡。

2、抗生素應用。

3、引流管一般在術后2-3d內拔除，若引流物呈黃色膽汁樣，應考慮

有小膽管滲漏，最多時應作負壓吸引，引流管放置持續到膽管自行閉合、

引流液很少且無黃色時拔除。若仍無法解決，可經鼻膽管引流或剖腹探查。

（五）隨訪

術后隨訪半年。

2、肝外膽管結石

【定義】

原發于肝外膽管的結石稱原發性肝外膽管結石，膽囊結石進入肝外膽

管稱為繼發性肝外膽管結石。

【診斷】

—?、臨床表現及專科體檢

1、癥狀：反復發作急性膽管炎，表現為梗阻性黃疸，右上腹或中上

腹劇烈絞痛、寒戰高熱三聯征（Charot征）。

2、體征：膽管炎發作時，可有右上腹或劍突下壓痛，有或無肌緊張。

有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

二、輔助檢查

1、實驗室檢查：膽管炎發作時，可有白細胞和中性粒細胞升高。血

清膽紅素升高以直接膽紅素升高為主。血清堿性磷酸酶和轉氨酶升高。

2、B超：作為首選檢查，能顯示肝外膽管內是否有結石、擴張等

3、CT或MRI：均可對膽總管結石做出準確診斷。

4、PTC或ERCP：診斷正確率可達95%。

三、鑒別診斷

肝外膽管癌發生膽道梗阻時也可發生膽管炎，表現為黃疸，發熱，應

注意鑒別，B超和PTC有助于鑒別。

【治療】

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