對比劑腎病裴主要內容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發病機制CIN得臨床表現及診斷標準CIN得預防及治療CIN得定義目前尚無統一得CIN定義最常用得定義:應用對比劑后48小時內血清肌酐水平升高0、5mg/dl(44、2μmol/l)或比基礎值升高25%CIN得SCr值變化過程48h-72h達到高峰7-10天內恢復正常(MorcosSK、ClinRadiol、2004;59:381-389)CM給藥

-101234567802004006008001000天SCr(

mol/L)PCI相關CIN得發生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701、30±0、70

0、5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1、3±0、4>25%15Gruberg2000 439LOCM+3、05±2、2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5、90±1、60

25%50CIN得危害醫源性AKI得第三位常見原因

(Houetal、AmJMed1983、Nashetal、AmJKidneyDis2002)25％得CIN患者遺留腎功能不全延長住院時間增加醫療費用發生CIN得病死率比未發生CIN得病死率高出4倍

(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI、JAMA,1996,275:1489~1494)PCI術后CIN患者遠期死亡風險增加Circulation、2002;105:2259-2264PCI術后存活者隨訪4年得生存率曲線存活率PCI術后隨訪時間（年）無CINCIN主要內容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發病機制CIN得臨床表現及診斷標準CIN得預防及治療CIN得影響因素對比劑得滲透壓、粘度風險因素分類年代結構通用名分子量碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代(高滲)1950s離子型單體碘酞酸鹽6363251700第二代(低滲)1980s非離子型單體碘海醇(歐乃派克)821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺(優維顯)791300370590770碘佛醇807320350710790離子型二聚體碘克酸1270320600第三代(等滲)1990s非離子型二聚體碘克沙醇(威視派克)1550320290對比劑得分類18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000滲透壓HOCM:高滲對比劑,LOCM:低滲對比劑,IOCM,等滲對比劑0500100015002500mOsm/kgH2O低滲對比劑(LOCM)就是目前PCI常用對比劑。滲透壓仍然高達人體血液得兩倍,其化學成分仍會對組織產生毒性作用等滲對比劑(IOCM)得滲透壓與血液相同,常用于高危患者得PCI治療大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜滲透壓－血容量過多 －不適－血管擴張 －溫熱感－細胞形態學改變 －發冷－血管內皮滲透性改變 －疼痛1、PeppersM、SeminRadiolTechnol、1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW、Radiology、1968;91:66-73、冠狀動脈血管造影(伴或不伴PCI)得患者中觀察到得結果使用等滲得威視派克,CIN得發生率明顯低于使用低滲得碘克酸(分別為7、9%與17、0%;p=0、021)1RECOVER研究*升高SCr>25%或>0、5mg/dl1、 JoS-Hetal、JAmCollCardiol2006;48:924-30、發生CIN的冠狀動脈血管造影患者1重度腎功能損害CrCl<30ml/min糖尿病對比劑用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威視派克NEPHRIC研究－主要終點:

術后第3天SCr峰值升高

0、5mg/dL與

1mg/dL*Fisher精確檢驗AspelinPetal、NEnglJMed、2003;348:491–499、3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇

0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)風險因素MehranRetal、JAmCollCardiol、2004;44:1393-1399、危險因素整數評分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1、5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1、73m240-60為220-39為4<20為6風險量表風險評分CIN風險透析風險≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%CIN得發病機制主要內容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發病機制CIN得臨床表現及診斷標準CIN得預防及治療CIN得臨床表現及診斷標準Scr得升高:在排除其她影響腎功能得因素后,應用對比劑后48小時內血清肌酐水平升高0、5mg/dl(44、2μmol/l)或比基礎值升高25%尿量:多為非少尿型,但少部分為少尿型,且無法逆轉,無法擺脫透析尿沉渣:ATN,顆粒管型,上皮細胞腎小管功能受損:尿NAGRBP尿蛋白電泳:小分子蛋白比例尿常規:尿比重尿滲透壓CIN得鑒別診斷膽固醇栓塞綜合征:發生于粥樣硬化斑塊得病人,斑塊脫落,膽固醇析出,表現為皮膚網狀青斑,一過性嗜酸性粒細胞增多,病程長,腎功能不易恢復。造影可能誘發。病情輕重不一。鑒別點:腎功能減退通常出現在注射對比劑1周后急性腎功能衰竭急性間質性腎炎急性腎小管壞死主要內容CIN得定義及危害CIN得影響因素及發病機制CIN得臨床表現及診斷標準CIN得預防及治療2009年ACC/AHA(美國心臟病學會/美國心臟協會)STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建議對于未接受透析治療得慢性腎臟疾病(CKD)患者,在血管造影時推薦等滲對比劑(碘克沙醇)

或除碘沙葡胺(ioxaglate)與碘海醇(iohexol)之外得低滲對比劑J

Am

Coll

Cardiol、2009;54;2205-22411、對比劑種類選擇2009年《對比劑腎病中國專家共識》2010年中國《冠心病介入診療對比劑應用專家共識》中國對比劑專家共識委員會也得出相同結論通用名清晰度腎損害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普羅胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克沙醇＋＋＋＋＋2、對比劑得劑量選擇重復注射(>72小時)CIN得發生率升高用量大(>100ml)CIN發生率高eGFR很低(<30mL/min)得患者中30mL對比劑可以導致透析對比劑總量最好控制在300-400ml以內,并充分得水化患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)腎功能不全最大推薦對比劑用量=Cigarroa公式3、風險評估評估GFR就是預防CIN得重要方法GFR或公式估算得GFR能較準確反映腎功能推薦使用CKD-EPI公式或本項目組改良、創建得公式估算eGFR3、風險評估評估GFR

CIN共識工作委員會建議,對所有患者在使用對比劑之前均應計算eGFR值針對緊急情況,2009年《對比劑腎病中國專家共識》提出,如獲益大于等待得風險,同意在未評估腎功能情況下進行操作MehranRetal、JAmCollCardiol、2004;44:1393-1399、危險因素整數評分低血壓5IABP5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1、5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1、73m240-60為220-39為4<20為63、風險評估風險評分CIN風險透析風險≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6