醫療質量核心制度檢查表?一、目的本檢查表旨在全面、系統地評估醫療機構對醫療質量核心制度的執行情況，確保醫療服務的安全性、有效性和規范性，持續改進醫療質量，保障患者的醫療權益。

二、適用范圍適用于各級各類醫療機構。

三、檢查依據依據國家衛生健康委發布的《醫療質量管理辦法》及相關醫療質量核心制度文件要求制定。

四、檢查內容及標準

（一）首診負責制度1.檢查要點患者就診時，首診醫師是否對患者進行全面評估、檢查，做出初步診斷和處理。對于不屬于本科室診療范圍的疾病，首診醫師是否及時書寫病歷，提出會診申請，做好病情交接。急危重癥患者的搶救過程中，首診醫師是否全程負責，必要時組織多學科會診，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。2.評分標準完全符合要求，得5分。存在個別輕微問題，如病歷書寫不夠規范，但不影響整體診療流程，得3分。出現明顯不符合項，如未對患者進行全面評估、推諉患者等，得0分。

（二）三級醫師查房制度1.檢查要點科主任、副主任醫師、主治醫師查房頻次是否符合規定要求（科主任每周至少查房1次，副主任醫師、主治醫師每日查房1次）。查房記錄是否完整，包括對患者病情的分析、診療方案的調整、疑難問題的討論等。上級醫師對下級醫師的查房指導是否及時、有效，下級醫師是否認真執行上級醫師的診療意見。2.評分標準各項均符合要求，得5分。查房頻次略有不足，或查房記錄存在少量遺漏，但不影響對患者病情的分析判斷，得3分。存在查房頻次嚴重不達標、查房記錄缺失重要內容、上級醫師指導不力等問題，得0分。

（三）分級護理制度1.檢查要點護士是否根據患者的病情和生活自理能力，正確實施分級護理（特級護理、一級護理、二級護理、三級護理）。分級護理的標識是否清晰，護理措施是否落實到位，如特級護理患者是否專人24小時護理，一級護理患者是否每1小時巡視一次等。護理記錄是否及時、準確，能夠反映患者的護理情況和病情變化。2.評分標準完全符合標準，得5分。分級護理標識基本清晰，護理措施大部分落實，但存在個別小問題，得3分。出現護理級別錯誤、護理措施嚴重落實不到位、護理記錄造假等情況，得0分。

（四）疑難病例討論制度1.檢查要點科室是否對疑難病例及時組織討論，討論范圍是否包括診斷不明確、治療效果不佳、病情復雜等病例。討論記錄是否詳細，包括病例介紹、參會人員發言、討論結果及下一步診療計劃等。討論結果是否得到有效執行，患者的病情是否因討論而得到改善。2.評分標準各項均良好，得5分。討論頻次基本達標，但討論記錄不夠詳細，得3分。存在疑難病例未及時討論、討論記錄不完整、討論結果未執行等問題，得0分。

（五）死亡病例討論制度1.檢查要點患者死亡后，是否在規定時間內（一般為1周內）組織死亡病例討論。討論內容是否全面，包括患者的診療經過、死亡原因、存在的問題及教訓等。討論記錄是否規范，是否有明確的結論和改進措施。2.評分標準完全符合規定，得5分。討論時間稍有延遲，但討論內容和記錄基本完整，得3分。未按時組織討論、討論內容空洞、記錄不規范等，得0分。

（六）會診制度1.檢查要點會診申請是否及時、規范，申請單內容是否完整，包括患者基本信息、病情摘要、會診目的等。會診醫師是否在規定時間內到達會診科室，對患者進行詳細檢查，提出會診意見。會診記錄是否完整，會診意見是否得到有效執行，如有不同意見是否進行了充分溝通。2.評分標準均符合要求，得5分。會診申請或記錄存在一些小瑕疵，但不影響會診質量，得3分。出現會診申請不規范、會診醫師未按時到場、會診意見未執行等嚴重問題，得0分。

（七）急危重癥患者搶救制度1.檢查要點搶救設備、藥品是否齊全、完好，處于備用狀態，是否有專人管理和定期維護。醫護人員是否熟練掌握搶救技術和流程，在患者搶救過程中是否分工明確、配合默契。搶救記錄是否及時、準確、完整，包括患者到達時間、病情變化、搶救措施、用藥情況、參加搶救人員等。2.評分標準全部達標，得5分。搶救設備或藥品有少量缺失或維護記錄不完整，得3分。存在搶救設備無法正常使用、醫護人員搶救技能不熟練、搶救記錄嚴重缺失等問題，得0分。

（八）手術分級管理制度1.檢查要點手術醫師的資質是否與所開展的手術級別相匹配，是否經過嚴格的手術分級授權。手術科室是否對每例手術進行術前討論，討論內容是否包括手術指征、手術風險評估、手術方案等。手術記錄是否規范，是否準確記錄手術過程、術中發現及處理情況。2.評分標準完全符合，得5分。存在個別醫師手術級別授權管理不嚴格，但手術過程基本規范，得3分。出現手術醫師資質不符、術前討論缺失重要內容、手術記錄造假等問題，得0分。

（九）術前討論制度1.檢查要點對于重大手術、疑難手術、新開展手術等，是否按規定進行術前討論。討論人員是否包括手術醫師、麻醉醫師、護士及相關科室人員。討論內容是否全面，涵蓋患者病情、手術指征、手術方案、風險評估及防范措施等。2.評分標準均符合要求，得5分。討論人員基本齊全，但討論內容不夠深入，得3分。存在應討論而未討論、討論人員嚴重不全、討論內容不完整等問題，得0分。

（十）查對制度1.檢查要點執行醫囑、輸血、手術、給藥、檢驗等各項操作時，是否嚴格進行查對。查對內容是否準確、完整，包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、醫囑內容、藥品名稱、劑量、用法、有效期等。是否有雙人核對簽字制度，防止差錯發生。2.評分標準完全落實，得5分。查對過程存在個別小疏忽，但未導致差錯，得3分。出現明顯查對失誤，如用藥錯誤、輸血錯誤等，得0分。

（十一）病歷書寫基本規范與管理制度1.檢查要點病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規范》要求，內容完整、準確、及時。病歷字跡是否清晰，表述是否準確，格式是否規范。病歷的修改是否符合規定，是否有修改人簽名及修改時間。病歷的歸檔、保管是否妥善，是否便于查閱。2.評分標準各項均達標，得5分。病歷書寫存在少量錯別字或格式不規范問題，但不影響整體質量，得3分。出現病歷內容嚴重缺失、字跡模糊無法辨認、修改不符合規定等問題，得0分。

（十二）臨床用血審核制度1.檢查要點臨床用血申請是否嚴格審核，審核內容是否包括患者病情、用血指征、輸血史、過敏史等。輸血前評估是否規范，是否對患者進行全面評估，確定輸血品種、劑量及輸血方式。輸血過程中是否密切觀察患者反應，輸血記錄是否完整。2.評分標準完全符合，得5分。審核或評估存在一些小問題，但未影響用血安全，得3分。出現用血申請審核不嚴、輸血前評估缺失重要內容、輸血過程出現嚴重不良反應未及時處理等問題，得0分。

五、檢查方法1.文件查閱：查閱醫療機構的相關制度文件、操作規程、病歷、護理記錄、會議記錄等。2.現場觀察：實地觀察醫療機構的診療環境、設備設施運行情況、醫護人員操作流程等。3.人員訪談：與醫護人員、管理人員、患者等進行訪談，了解制度執行的實際情況和存在的問題。

六、檢查周期定期檢查與不定期抽查相結合，建議每年至少進行12次全面檢查，不定期進行專項抽查。

七、結果反饋與整改1.檢查結束后，檢查人員應及時向醫療機構反饋檢查結果，提出存在的問題和改進建議。2.醫療機構應針對檢查結果制定詳細的整改計劃，明確整改措施、責任人和整改期限，確保問題得到有效解決。3.整改完成后，醫療機構應提交整改報告，檢查人員對整改效果進行跟蹤復查，形成閉環管理，持續提