醫院醫療質量管理與考核細則?一、總則1.目的：加強醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療質量和醫療安全水平，保障患者權益，特制定本考核細則。2.適用范圍：本細則適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關醫療輔助部門。3.考核原則：堅持客觀、公正、公平、公開的原則，注重過程管理與結果考核相結合，定期考核與不定期檢查相結合。

二、組織管理1.質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由醫院領導、各相關職能科室負責人及臨床、醫技專家組成。負責制定醫院醫療質量管理目標、計劃和制度，對重大醫療質量問題進行決策和協調。各科室成立醫療質量管理小組，由科室主任擔任組長，成員包括護士長及相關醫療骨干。負責本科室醫療質量的日常管理和持續改進。2.職責分工醫療質量管理委員會職責定期召開會議，研究分析醫院醫療質量狀況，制定改進措施。審議醫院醫療質量管理相關制度、規范和標準。對重大醫療糾紛、醫療事故進行討論和決策。科室醫療質量管理小組職責組織本科室醫務人員學習醫療質量管理相關制度和規范，落實各項質量控制措施。定期對本科室醫療質量進行自查，分析存在的問題，提出改進意見并組織實施。及時向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量情況及存在的重大問題。

三、醫療質量考核內容與標準1.醫療核心制度執行情況（30分）首診負責制度（5分）對急、危、重患者實行首診醫師負責制，不得推諉患者。違反一次扣2分。首診醫師詳細詢問病史、進行體格檢查、書寫病歷及下達醫囑等，記錄完整規范。發現一處不規范扣1分。三級醫師查房制度（5分）科主任、副主任醫師每周至少查房2次，主治醫師每日查房1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，按時查房。未按規定查房，發現一次扣2分。查房記錄準確、完整，體現對患者病情的分析、診療方案的調整等。記錄不完整或不準確，每次扣1分。疑難病例討論制度（5分）對診斷不明、治療困難的疑難病例及時組織討論。應討論而未討論，每例扣3分。討論記錄詳細，包括討論時間、主持人、參加人員、病情摘要、討論意見及結論等。記錄不完整，每次扣1分。會診制度（5分）按規定及時申請會診，會診醫師在規定時間內完成會診并書寫會診意見。未及時申請會診或會診不及時，每次扣2分。會診意見準確、有針對性，對診療有指導意義。會診意見不符合要求，每次扣1分。病歷書寫與管理制度（10分）病歷書寫符合《病歷書寫基本規范》要求，內容完整、準確、及時。甲級病歷率不低于[X]%，每低1個百分點扣2分。嚴格執行病歷質量監控與反饋制度，對存在的問題及時整改。病歷質量問題較多且整改不力，扣5分。2.診療規范執行情況（25分）臨床診療指南遵循（10分）嚴格按照相關臨床診療指南進行疾病的診斷、治療。發現違反診療指南情況，每次扣5分。定期組織醫務人員學習臨床診療指南，有學習記錄。無學習記錄或記錄不完整，扣2分。合理用藥（10分）嚴格掌握藥物適應證、禁忌證，合理選用藥物，控制抗菌藥物使用強度。不合理用藥每例扣3分。開展處方點評，每月點評處方數量不少于[X]張，對不合理處方進行公示并督促整改。未按要求開展處方點評或點評結果應用不力，扣5分。醫療技術操作規范（5分）醫務人員嚴格遵守各項醫療技術操作規程，操作熟練、規范。發現違規操作，每次扣2分。定期對醫療技術操作進行培訓和考核，有培訓記錄和考核結果。無培訓記錄或考核不落實，扣1分。3.醫療安全管理（20分）醫療風險評估與防范（10分）對手術、麻醉、特殊檢查等高風險診療操作進行風險評估，制定防范措施。未進行風險評估或措施不完善，每次扣5分。加強醫療風險預警，及時發現并處理潛在的醫療安全隱患。對出現的安全隱患未及時處理，扣5分。醫療糾紛與投訴處理（10分）建立醫療糾紛與投訴處理機制，及時受理、調查、處理患者投訴和糾紛。未及時處理投訴或糾紛，每次扣5分。分析醫療糾紛原因，提出改進措施并跟蹤落實。對糾紛原因分析不深刻、改進措施未落實，扣5分。4.醫療服務質量（15分）患者滿意度調查（10分）定期開展患者滿意度調查，調查覆蓋率不低于[X]%。未按要求開展調查或覆蓋率不達標，扣5分。患者滿意度達到[X]%以上，每低1個百分點扣1分。服務態度與溝通（5分）醫務人員服務態度熱情、周到，耐心解答患者疑問。發現服務態度不好被投訴，每次扣2分。加強醫患溝通，溝通記錄完整，能有效化解醫患矛盾。溝通記錄不完整或因溝通問題引發矛盾，扣13分。5.科室醫療質量管理成效（10分）醫療質量指標完成情況（5分）各科室的治愈率、好轉率、死亡率等醫療質量指標達到醫院規定標準。未達標準，每項指標扣13分。醫療質量持續改進情況（5分）科室能針對醫療質量存在的問題，制定切實可行的改進措施并有效實施，醫療質量有明顯提升。改進措施不落實或效果不明顯，扣35分。

四、考核方式與周期1.考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式。定期檢查每月組織一次，由醫院醫療質量管理部門牽頭，相關職能科室參與，對各科室進行全面檢查。不定期抽查根據實際情況隨時進行，重點檢查關鍵環節和重點科室。檢查方法包括查閱病歷、檢查醫療記錄、現場查看診療操作、訪談患者及醫務人員等。2.考核周期以自然月為考核周期，每月末進行考核評分，匯總各科室當月考核結果。

五、考核結果應用1.與績效掛鉤將考核結果與科室和醫務人員的績效獎金掛鉤。考核得分在[X]分及以上的科室，全額發放當月績效獎金；得分在[XX]分之間的科室，扣減當月績效獎金的[X]%；得分低于[X]分的科室，扣減當月績效獎金的[X]%。對考核優秀的醫務人員給予表彰和獎勵，對考核不合格的醫務人員進行誡勉談話、警告等處理，連續多次考核不合格的，暫停其執業活動或調整崗位。2.科室評先評優依據考核結果作為科室年度評先評優的重要依據。年度內考核總分排名靠前的科室，優先推薦參加醫院先進科室評選；考核結果較差的科室，取消當年評先評優資格。3.持續改進依據針對考核中發現的問題，各科室要深入分析原因，制定整改措施并持續改進。醫院醫療質量管理部門對整改情況進行跟蹤復查，確保醫療質量不斷提升。

六、附則1.本考核細則由醫院醫療質量管理委員會負責解釋和修訂。2.本細則自發布之日起施行。醫