醫囑核對與處理制度、流程?一、制度總則

1.目的確保醫囑準確、及時、安全地執行，提高醫療質量，保障患者安全，防止醫療差錯和事故的發生。

2.適用范圍本制度適用于醫院所有臨床科室、醫技科室以及涉及醫囑處理的相關部門和人員。

3.職責分工醫生：負責下達醫囑，保證醫囑內容準確、清晰、完整，并對醫囑的合理性和正確性負責。護士：負責接收、核對、執行醫囑，及時發現并反饋醫囑中的問題，確保醫囑準確無誤地執行。藥房人員：負責審核醫囑中的用藥醫囑，確保藥品的合理性、安全性和有效性，及時調配和發放藥品。醫技科室人員：負責接收并執行相關醫技檢查、檢驗等醫囑，確保檢查、檢驗結果準確及時反饋?？剖易o士長：負責監督本科室醫囑核對與處理工作的執行情況，定期組織檢查和總結分析，提出改進措施。醫務科、護理部：負責對全院醫囑核對與處理制度的執行情況進行監督、檢查和指導，協調解決執行過程中出現的問題。

二、醫囑的下達與書寫規范

1.醫囑下達要求醫生應根據患者病情、診斷和治療需要下達醫囑，醫囑內容應符合醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規。醫囑應注明日期、時間、床號、姓名、藥名、劑型、規格、劑量、用法、用藥途徑、醫囑類別（長期醫囑、臨時醫囑）等。對于護理級別、飲食、體位等常規醫囑，可采用護理常規醫囑單統一書寫，但必須在首次下達時注明具體內容。下達醫囑時，字跡應清晰、工整，不得涂改。如需更改或撤銷醫囑，應用紅筆在醫囑內容上標注"取消"字樣，并簽名注明日期、時間。醫生下達的醫囑必須經本人簽字確認，嚴禁他人代簽。

2.特殊醫囑書寫規范抗菌藥物醫囑：嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》開具抗菌藥物醫囑，注明使用指征、藥物名稱、劑量、用法、療程等。高危藥品醫囑：對高危藥品（如高濃度電解質、肌肉松弛劑、細胞毒化藥品等）的醫囑，應明確標注，嚴格執行雙人核對制度。輸血醫囑：輸血醫囑應包括患者血型、交叉配血結果、輸血品種、劑量、輸血起止時間等，并在輸血申請單上詳細填寫患者信息和輸血指征。輸血過程中應密切觀察患者反應，做好記錄。手術醫囑：手術醫囑應明確手術名稱、手術時間、術前準備醫囑（如禁食、禁水、備皮、皮試等）、術后醫囑（如傷口護理、引流管護理、飲食、體位等）。手術科室應提前與手術室、麻醉科溝通協調，確保手術順利進行。

三、醫囑的接收與核對

1.醫囑接收護士應及時接收醫生下達的醫囑，一般情況下，醫生下達醫囑后，護士應在15分鐘內接收并打印醫囑單。護士在接收醫囑時，應認真核對醫囑單上的患者信息（姓名、床號、住院號等）與患者實際情況是否相符，如有不符，應及時與醫生聯系更正。

2.醫囑核對流程雙人核對：護士在接收醫囑后，應進行雙人核對。核對內容包括醫囑的日期、時間、床號、姓名、藥名、劑型、規格、劑量、用法、用藥途徑、醫囑類別等。核對無誤后，核對護士分別在醫囑單上簽名確認。電腦系統核對：護士在電腦系統中再次核對醫囑信息，確保與紙質醫囑單一致。同時，查看醫囑的執行狀態、停止時間等信息，避免重復執行或遺漏執行。特殊醫囑重點核對：對于特殊醫囑（如抗菌藥物、高危藥品、輸血醫囑、手術醫囑等），應進行重點核對。除雙人核對外，還應與相關科室或人員進行溝通確認，確保醫囑準確無誤。醫囑疑問處理：護士在核對醫囑過程中，如發現醫囑存在疑問或不合理之處，應及時與醫生溝通，核實醫囑的準確性。如醫生不在，應報告科室護士長，并做好記錄。待醫生確認后，方可執行醫囑。

3.核對記錄每次醫囑核對后，護士應在醫囑核對登記本上詳細記錄核對時間、核對護士姓名、醫囑內容、核對情況及處理結果等信息。醫囑核對登記本應妥善保存，以備查閱。

四、醫囑的執行

1.執行原則醫囑執行應嚴格遵循醫囑核對制度，確保醫囑準確無誤后執行。護士應按照醫囑的內容、時間和要求及時準確地執行醫囑，不得擅自更改或延誤執行。對于口頭醫囑，護士應復誦一遍，確認無誤后執行。搶救結束后，醫生應及時補記口頭醫囑，并在6小時內據實補記完畢。

2.執行流程長期醫囑執行：護士根據長期醫囑的內容，在規定的時間內執行相應的護理措施或給藥操作。執行后，在醫囑執行單上注明執行時間，并簽名。對于需要長期使用的藥物，應按照醫囑按時給藥，不得提前或推遲。臨時醫囑執行：護士接到臨時醫囑后，應立即執行。執行后，在醫囑執行單上注明執行時間、執行護士簽名，并在電腦系統中標記為已執行。對于緊急臨時醫囑，應在15分鐘內執行完畢。醫囑執行反饋：護士在執行醫囑過程中，如發現患者病情變化或出現不良反應等情況，應及時報告醫生，并做好記錄。醫生根據患者情況調整醫囑后，護士應及時執行新醫囑，并做好反饋記錄。

3.執行注意事項護士在執行醫囑時，應嚴格遵守無菌操作原則、查對制度和操作規程，確保醫療安全。執行醫囑前，應向患者或其家屬解釋醫囑的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。對于有疑問的醫囑，護士應再次核對確認，不得盲目執行。如發現醫囑違反法律法規、診療規范或存在明顯錯誤，護士有權拒絕執行，并及時報告科室護士長和醫生。醫囑執行后，應妥善保管相關執行記錄，如輸液瓶（袋）、注射器、藥品空安瓿等，以備查對。

五、醫囑的停止與重整

1.醫囑停止醫生根據患者病情變化、治療結束或其他原因需要停止醫囑時，應在醫囑單上注明停止日期、時間，并簽名。護士在接收醫生停止醫囑后，應及時在電腦系統中停止相應醫囑，并在醫囑執行單上注明停止時間和簽名。同時，對已執行的醫囑進行核對，確保停止醫囑后的執行情況準確無誤。

2.醫囑重整患者轉科、手術、出院等需要重整醫囑時，原科室醫生應在醫囑單最后一行用紅筆注明"重整醫囑"字樣，并將未停止的長期醫囑按原順序抄錄在新的醫囑單上，在抄錄醫囑的最后一行下面劃一紅線，紅線以下的醫囑為新開醫囑。護士在接收重整醫囑后，應認真核對新開醫囑與原醫囑的銜接情況，如有疑問及時與醫生溝通。核對無誤后，在新醫囑單上簽名，并按照醫囑執行要求進行執行。

六、醫囑的質量控制與監督

1.科室自查科室護士長應定期組織對本科室醫囑核對與處理工作進行自查，每周至少一次。自查內容包括醫囑下達的準確性、完整性，醫囑核對與執行情況，醫囑記錄的規范性等。自查過程中發現的問題應及時進行整改，并做好記錄。對存在的共性問題或反復出現的問題，應組織科室人員進行分析討論，制定改進措施，防止問題再次發生。

2.定期檢查醫務科、護理部應定期對全院各科室醫囑核對與處理制度的執行情況進行檢查，每月至少一次。檢查方式包括查閱病歷、醫囑單、醫囑執行記錄等資料，現場查看醫囑核對與執行過程，與醫護人員及患者進行訪談等。檢查結果應及時反饋給相關科室，并在全院范圍內進行通報。對存在問題較多的科室，應下達整改通知書，要求限期整改。整改完成后，進行跟蹤復查，確保整改措施落實到位。

3.持續改進醫院應定期對醫囑核對與處理制度的執行情況進行總結分析，針對存在的問題和薄弱環節，不斷完善制度和流程。鼓勵醫護人員積極參與醫囑核對與處理工作的質量改進，提出合理化建議和意見。對在醫囑管理工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。

七、醫囑核對與處理流程示例

（一）長期醫囑處理流程1.醫生下達長期醫囑，書寫規范、清晰。2.護士在規定時間內接收醫囑，打印醫囑單。3.雙人核對醫囑：核對醫囑日期、時間、床號、姓名、藥名、劑型、規格、劑量、用法、用藥途徑、醫囑類別等。核對無誤后，核對護士分別簽名。4.電腦系統核對醫囑信息，確保與紙質醫囑單一致。5.按照醫囑內容和時間要求執行長期醫囑：執行后，在醫囑執行單上注明執行時間并簽名。對于長期使用的藥物，按時給藥，不得提前或推遲。6.定期（如每天）核對長期醫囑執行情況，確保無誤。

（二）臨時醫囑處理流程1.醫生下達臨時醫囑，書寫規范、清晰。2.護士立即接收醫囑，打印醫囑單。3.雙人核對醫囑：核對醫囑日期、時間、床號、姓名、藥名、劑型、規格、劑量、用法、用藥途徑、醫囑類別等。核對無誤后，核對護士分別簽名。4.電腦系統核對醫囑信息，確保與紙質醫囑單一致。5.立即執行臨時醫囑：執行后，在醫囑執行單上注明執行時間、執行護士簽名，并在電腦系統中標記為已執行。對于緊急臨時醫囑，應在15分鐘內執行完畢。6.執行后及時觀察患者反應，如有異常及時報告醫生并記錄。

（三）口頭醫囑處理流程1.在緊急搶救等特殊情況下，醫生下達口頭醫囑。2.護士復誦一遍口頭醫囑，確認無誤后執行。3.搶救結束后，醫生應及時補記口頭醫囑，并在6小時內據實補記完畢。4.護士在補記后的口頭醫囑單上簽名確認。

（四）醫囑重整流程1.患者轉科、手術、出院等需要重整醫囑時，原科室醫生在醫囑單最后一行用紅筆注明"重整醫囑"字樣。2.將未停止的長期醫囑按原順序抄錄在新的醫囑單上，在抄錄醫囑的最后一行下面劃一紅線，紅線以下為新開醫囑。