一、.概念滅菌:指殺死一切活的微生物。消毒:指殺死病原微生物和其他有害微生物，并不要求清楚或殺滅所有微生物（如芽孢等）。麻醉面:椎管內麻醉，感覺神經被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍，其上下界限稱為麻醉平面。.等滲性脫水：又稱急性缺水或混合性缺水，指血鈉濃度正常而細胞外液容量減少的一種缺水，是外科臨床上最常見的類型。高滲性脫水：又稱原發性缺水，是指細胞外液減少并呈現高鈉血癥的一種缺水。低滲性脫水：又稱慢性缺水或繼發性缺水，是指細胞外液減少并呈現低鈉血癥的一種缺水代謝性酸中毒：是由于非揮發性酸生成過多和排出障礙，或因體內失堿過多，使血漿碳酸氫原發性減少所致，是臨床上酸堿平衡紊亂中最常見的一種類型。休克：是各種致病因素作用于機體，致有效循環血量下降，組織灌流不足，細胞代謝障礙和器官功能受損的病理綜合征。中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，正常值為0.49-0.98kpa心肺復蘇:為使循環，呼吸恢復所用的一切搶救措施。圍術期:指由確定手術治療時起，到與本次手術相關的治療結束為止的時期外科感染:是指凡需要外科處理的感染性疾病和發生在創傷、燒傷或手術后并發的感染.非特異性感染:又稱化膿性感染或一般感染病原菌多為化膿性感染.特異性感染:由特異性細菌，如結核桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽桿菌、放線菌等引起的感染疔：是指單個毛囊及其所屬的皮脂腺的急性化膿性感染。急性蜂窩織炎：是皮下筋膜下肌間隙或深部疏松結締組織的一種急性彌漫性化膿性感染。擠壓綜合征：擠壓傷嚴重者可因擠壓外力大，作用時間長而出現休克急性腎衰竭。.癰:是多個相鄰的毛囊及其所屬的皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染.丹毒:是皮膚或黏膜內的網狀淋巴管的急性感染，故亦稱網狀淋巴管炎。好發于下肢及頭面部膿毒血癥：化膿性細菌由局部侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血液循環向全身擴散至機體其他組織或器官，產生新的化膿性病灶。腦挫裂傷:指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時又有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。.開放性氣胸：胸壁穿透性損傷導致胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔內，形成開放性氣胸。.張力性氣胸：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，稱張力性氣胸，又稱高壓性氣胸。單純性腸梗阻：只有腸內容物通過受阻而無腸管血運障礙者。絞窄性腸梗阻：腸梗阻同時伴有腸壁血運障礙者。閉襻性梗阻：是由于某一段腸管兩端均發生阻塞所致。..腸扭轉：是由于一段腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的閉袢性腸梗阻。.閉袢性腸梗阻：是由于某一段腸管兩端均發生阻塞所致。無菌術。4.手術人員及病人手術區域的術前準備、注意事項？（1）一般準備（2）手臂消毒法（3）穿無菌手術衣和戴無菌手套手術區域（1）備皮（2）手術區消毒:可用2.5％碘酊棉球或小紗布團以切口為中心向周圍皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70％酒精涂擦2~3遍，順序:以手術切口為中心，由內向外涂擦，如為肛門或感染傷口應由外向內涂擦，涂擦不小于切口周圍15cm，可擴大，（3）鋪無菌巾。5.手術中無菌原則:P14（1）手術人員肩以上，腰以上，背部及手術臺平面以下的無菌單，均應視為有菌地帶，不可觸碰。（2）不準在手術人員的肩以上，腰以下和背后傳遞手術器械，敷料和用品；墜落手術臺邊或無菌巾單。以外的器械物品等不準拾回。（3）同側手術人員如需調換位置時，應進一步，側過身，背對背的轉身到另一位置。麻醉不良反應及預防:（1）全身毒性反應:臨床上常首先出現過度興奮狀態，如恐懼不安，狂躁，語無倫次，頭暈目眩，視力模糊，惡心嘔吐，寒戰及驚厥等（2）預防:①.麻醉前給巴比妥類藥，有減輕局麻藥中毒的功效。②.嚴格控制局麻藥劑量，不得超過使用一次最大量。③.用最低有效濃度的局麻藥。④局麻藥中加用1:200000的腎上腺素，收縮血管。⑤采取邊注射邊回吸的用藥方法，嚴防注入血管。⑥過敏反應:皮膚黏膜出現皮疹或蕁麻疹，嚴重時出現過敏性休克。預防:1.術前明確病人有無局麻藥應用史和過敏史。2.采用酯類局麻藥時，術前應常規做普魯卡因實驗。（⑦））特異質反應:一旦出現應按中毒反應處理。常用濃度:普魯卡因:局部浸潤0.25％~1％神經阻滯0.5％~2％一次限量1000mg丁卡因:表面麻醉0.33％~2％神經阻滯0.15％~0.33％一次限量80mg利多卡因:表面麻醉2％~4％局部浸潤0.25％~0.5％神經阻滯1％~2％一次限量400mg布比卡因:局部浸潤0.25％神經阻滯0.25％~0.5％一次限量150mg羅哌卡因:局部浸潤0.25％神經阻滯0.2％~0.75％一次限量150mg硬膜外腔阻滯麻醉1.適應癥:適用于頸，胸壁，下肢，上肢，腹部和肛門會陰區各部位的手術，亦適用于頸椎病，腰背痛及腿痛等急，慢性疼痛的治療。2.禁忌癥:（1）嚴重休克或出血未能糾正者（2）穿刺部位有感染或全身嚴重感染者（3）中樞神經系統疾病（4）凝血機制障礙性疾病（5）低血壓或嚴重高血壓（6）慢性腰背痛或術前有頭痛史（7）脊柱畸形或脊柱類風濕性關節炎（8）精神不能合作者。4.了解各種常用的麻醉方法？（1）局部麻醉（2）椎管內阻滯麻醉（蛛網膜下腔阻滯麻醉，硬膜外腔阻滯麻醉，椎管內復合麻醉）（3）全身麻醉二，各種脫水的病因、特點及補液方法1等滲性缺水：病因：a消化液的急性丟失，如大量嘔吐，腹瀉，腸瘺等。b體液在所謂“第三間隙”中積聚，如腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染等病變時，大量體液聚積于腸腔、腹腔或軟組織間隙。c大面積燒傷，如早期創面的大量滲液。特點：水和鈉按其在血液中的正常比例一起丟失，無血清鈉及滲透壓的明顯改變，以細胞外液迅速減少為突出表現。補液方法：先補給計算量的1/2--2/3，再加上每日nacl需要量4.5g及水2000ml。2高滲性缺水病因：a水攝入不足b水分丟失過多c鼻飼要素飲食、靜脈高營養特點：水、鈉同時損失，但失水多于失鈉；細胞外液減少但滲透壓升高，細胞內液缺水程度超過細胞外缺水。這類缺水以口渴為特征性表現。補液方法：補液量根據失水程度可按體重百分比的喪失量來估計，成人每喪失體重的1%補液400至500毫升，也可根據血鈉濃度計算，公式為：補液量（ml）【血鈉測定值（mmol/l）_142】乘體重(kg)乘4(女性為3兒童為5)3低滲性缺水病因：a胃腸道消化液長時間持續喪失b大創面慢性滲液。c大量應用排鈉性利尿劑時未注意適量補充鈉鹽。d急性腎衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒、addison病等腎臟排鈉增多，又補充了水分。特點：水、鈉同時喪失，但失鈉多于失水，主要是細胞外液的減少。三，低血鉀、高血鉀的病因、臨床表現、治療？靜脈補鉀的注意事項？低血鉀病因：1鉀攝入不足2鉀丟失過多3鉀在體內分布異常表現：1神經肌肉系統癥狀：表情淡漠，倦怠嗜睡，煩躁不安2消化道癥狀：口苦，惡心，嘔吐3循環系統癥狀：心律失常、傳導阻滯4泌尿系統癥狀：多飲，多尿，夜尿增多5對酸堿平衡的影響：出現細胞內酸中毒和細胞外堿中毒。治療：1積極治療原發病，以終止和減輕鉀的繼續丟失。2注重外科患者缺鉀的預防。對長期禁食、慢性消耗和體液喪失較多者應注意補鉀，每日預防性補鉀40-50mmol。3補鉀原則與方法a休克、脫水、缺氧，酸中毒、腎衰竭等未糾正，尿量＜40ml/h，或24小時尿量少許500ml，暫不補鉀。b盡量口服：輕度低鉀且能口服者，每次口服氯化鉀1-2g，每日3次；或服用氯化鉀腸溶片，以減少胃部不適。亦可進食含鉀食物，如香蕉、榨菜、菠菜、紫菜、海帶等。口服者90%可被吸收，且最為安全，因人體特點是“需多少吸收多少”；不能口服或嚴重缺鉀者則需靜脈補給。c低濃度、慢速度：靜脈補鉀應均勻分配。靜脈輸注的液體中氯化鉀濃度不能高于3‰，每分鐘應少于80滴的速度補給，嚴禁以10%氯化鉀溶液直接靜推、靜滴。d分階段補給：一般性缺鉀每日補充氯化鉀3-6g即可；特殊情況的嚴重缺鉀雖日補鉀量可高達8-12g或更多，也必須在心電圖、尿鉀測定監護下，嚴格控制單位時間內的濃度、速度補給。高鉀血癥病因：1鉀攝入過多2腎臟排鈉減少3細胞內鉀釋出或外移表現：1神經肌肉傳導障礙：稍高表現無特異性，四肢乏力、手足感覺異常；當血清鉀＞7mmol/l時，可出現軟癱2心血管癥狀：血壓波動，心率緩慢治療：1停止攝入鉀：立即停止鉀攝入，積極治療原發病。2對抗心律失常3降低血鉀濃度：使鉀暫時轉入細胞內a提高血鈉濃度并擴容，促進鈉鉀交換，使鉀轉入細胞內b使用高滲糖溶液加胰島素靜脈滴注。4促進排鉀靜脈補鉀注意：(1)見尿補鉀(2)鉀濃度不宜過高，速度不宜過快(3)補鉀量4-6g每天，重者需8-12g(4)補鉀過程需觀察四代酸的病因，臨床表現及治療病因：碳酸氫丟失過多；腎小管性酸中毒；輸入含氯液體過多；酮癥酸中毒；乳酸性酸中毒；腎功能不全臨床表現：輕者因機體代償可無癥狀。重者早期有疲乏、頭暈、嗜睡，最突出表現為呼吸深而快，呼吸頻率有時可達40-50次每分。呼出氣體帶有酮味。病人出現面頰潮紅，口唇櫻桃紅色，心律失常，心率加快，對稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失等。病人常伴有缺水的癥狀和體征。病情嚴重者出現惡心、嘔吐、昏迷、血壓下降乃至休克治療：輕度，病因治療應放在首位一般無需堿4劑治療，尿量曾多即可恢復。重度：血漿碳酸氫＜10mmol/l時，應立即靜脈給予堿性溶液，常用堿性藥有：碳酸氫鈉，臨床最為常用。乳酸鈉。補堿速度不宜過快。補鈣。一輸血的適應癥1急性出血2貧血或低蛋白血癥3嚴重創傷和大面積燒傷4嚴重感染5凝血功能異常6手術三輸血的并發癥，表現、處理、預防方法？與輸入血液質量有關的反應1非溶血性發熱反應最常見的輸血反應表現：多發生在輸血后1-2小時內。患者寒戰，繼而出現高熱，伴嘔吐，頭痛，但血壓無明顯變化，癥狀可于1-2小時內完全消退。處理：立即減慢輸血速度，癥狀嚴重者可停止輸血。為區別早期溶血反應及細菌引起的污染反應，血標本應立即送血庫復查，并作細菌培養；用解熱鎮痛藥物；針灸：內關、曲池、足三里、安眠等穴，強刺激，留針15分鐘。預防：采用一次性輸血器；對多次出現輸血發熱反應而原因不明者，宜輸入洗滌紅細胞而最好不用全血。2溶血反應最嚴重的并發癥表現：典型的急性溶血性反應：多在輸血10-20ml后，患者突然感到頭痛、頭脹，呼吸急促，頭部潮熱，惡心，嘔吐，心前區壓迫感，全身麻木或劇烈腰背部疼痛；嚴重時可出現寒戰高熱，煩躁不安，呼吸困難，皮膚蒼白或發紺，脈搏細弱，血壓下降，休克，并伴有少尿，無尿等腎衰竭癥狀。麻醉中手術病人唯一最早的征象是心動過速，手術美出血突然增加和低血壓。遲發性溶血反應：發生在輸血后7-14天，不明原因的發熱和貧血，可見黃疸、血紅蛋白尿等。一般并不嚴重，經適當處理后都可治愈。治療：凡懷疑有溶血反應者，立即停止輸血；核對受血者與供血者姓名、血型、交叉配血實驗報告及貯血袋標簽等，必要時重新做血型及交叉配血實驗；將剩余血液作涂片及細菌培養，以排除細菌污染反應。溶血反應早期治療重點是積極抗休克、維持循環功能、保護腎功能和預防彌散性血管內凝血；同時注意保護呼吸功能。在未查明溶血原因之前，不能輸血，可輸入新鮮血漿，補充血容量，維持血壓。查明溶血原因，可輸入新鮮同型血以補充凝血因子，重者也可采用換血療法，以減少游離血紅蛋白對腎臟損害。需用升壓藥物維持血壓。保護腎功能。腎功能好壞是預后關鍵。a堿化尿液b利尿c改善腎臟血循環d糾正腎衰竭預防：關鍵在于加強工作責任心，嚴格核對患者和供血者姓名、血型、交叉配血報告，采用同型輸血。此外，嚴格掌握血液預熱溫度，避免一切可引起溶血操作。3過敏反應表現：面色潮紅、局部紅斑、皮膚瘙癢、出現局限性或廣泛性蕁麻疹，嚴重者可出現哮喘、喉頭水腫、呼吸困難、惡心、腹痛、神志不清、血壓降低，甚至過敏性休克危及生命，癥狀出現越早，反應越嚴重。治療a應用抗阻胺藥物b針灸c反應嚴重者立即停止輸血，吸氧，并立即皮下注射1：1000腎上腺素0.5-1ml.d如有休克者立即采取抗休克措施e發生會厭水腫，應立即靜脈滴注地塞米松5-10mg，必要時行氣管插管或氣管切開術，以防窒息。預防：a有過敏史者不宜獻血，要求供血者在采血前4小時起禁食或僅用少量清淡飲食，不吃富含蛋白質的食物。b對有過過敏史或以前輸血反應的受血者，可在輸血前1-2小時口服本海拉明25mg，或在輸血前15分鐘肌注異丙嗪25mg4細菌污染反應相對較少見表現：輕者常被認為是發熱，輸入少量血液后即可突然出現寒戰、高熱、煩躁不安、大汗、呼吸困難惡心、嘔吐、腹痛、血壓下降等類似感染性休克的表現，白細胞計數明顯升高。處理：立即停止輸血。積極抗休克抗感染。大劑量抗生素靜脈滴注。對患者血和血袋血同時作涂片與細菌培養檢查。預防：從采血到輸血全過程中，各個環節都要嚴格遵守無菌操作。12.休克的處理原則及方法：去除病因，恢復重要臟器的有效灌流，防止細胞，組織，器官損傷，維持其功能。方法：(1)病因學治療：積極治療導致休克的病因。(2)一般性治療：包括臥床，適當的體位，制動，保持呼吸道通暢，給氧，建立動脈通路，保溫，精神安撫等。(3)改善微循環：:)擴充血容量；糾正酸堿平衡；調節血管舒縮功能；改善細胞代謝，減輕細胞損傷；阻止炎癥介質的有害作用；重要臟器功能的保護。4.低血容量性休克與感染性休克的常見病因與治療：低血容量性休克包括失血性休克，失液性休克和創傷性休克。病因為各種疾病引起的大出血，常見疾病有肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍并發大出血，門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈出血；疾病引起體液或血漿的大量喪失，常見疾病有急性腸梗阻等急腹癥，擠壓傷，大面積撕裂傷。治療：補充血容量；原發病的治療；藥物應用：鎮痛藥；抗生素；堿性藥物—重度酸中毒;血管活性藥物。5.感染性休克多見于腹腔內感染，燒傷膿毒血癥，泌尿系感染等并發的菌血癥或膿毒血癥，也可能與污染的手術，導管置入或輸液等引起。治療:擴容和調節酸堿平衡;血管活性藥物;維護心功能;減輕細胞損傷;抗感染藥物及感染灶處理;免疫功能維持;凝血失常治療(P115～116)1.心肺腦復蘇的步驟:初期復蘇:胸外按壓，開放氣道，人工呼吸后期復蘇:藥物治療，心電監測及其他監測，處理心室顫復蘇后處理:病情判斷，神志恢復，重癥監護治療。（1）初期復蘇的步驟和方法(自己看書p120-122)一：開放氣道1清除呼吸道異物或分泌物2處理舌后墜3維持呼吸道通暢二：人工通氣1口對口人工呼吸2口對鼻吹氣3簡易人工呼吸器三：建立人工循環(1)胸外心臟按壓：體位；按壓部位；按壓力度及頻率；與人工呼吸配合；(2)胸內心臟按壓術。（2）后期復蘇的常用藥物：(熟悉)腎上腺素，去甲腎上腺素，多巴胺，異丙腎上腺素，阿托品，利多卡因，溴芐胺，維拉帕米，鈣劑，碳酸氫鈉。腦復蘇治療措施：1.脫水降顱壓，心臟復跳循環穩定時減輕腦水腫降低顱內壓，改善腦血供。藥物：滲透性利尿(甘露醇)快速利尿(速尿)2.降溫：降低腦細胞耗氧量腦細胞保護：及早以頭部為主(冰帽冰袋)；平穩降溫；降溫到底持續(28～32)以恢復聽覺為準，神志恢復3.腎上腺皮質激素：減少滲出，減輕腦水腫4.鎮靜解痙作用：0.2%靜脈注射硫噴妥鈉，安定，苯巴比妥那5.高壓氮治療保障腦組織需氧量促進腦血管收縮而降低顱內壓減輕腦水腫6.腦細胞營養藥ATP細胞色素C，維生素B，E第八章圍手術期處理1一般準備:心理準備生理準備①術后變化的適應性訓練:術前練習臥床大小便，咳嗽，咳痰及排痰，深呼吸，吸煙患者術前2周應停止吸煙②輸血和補液維持循環穩定:準備適量血液制品③胃腸道準備:一般手術12小時禁食，4小時禁飲水，胃腸道手術病人術前1天開始進流食必要時應置胃管胃腸減壓，結腸或直腸手術的病人在術前2-3日口服腸道抗菌藥物，術前1日晚上或手術當日清晨行清潔灌腸或結腸灌洗④預防感染:術前備皮，術中嚴格無菌操作，動作仔細輕柔，減少組織損傷⑤其他檢查準備工作是否完善，保證患者充分休息，等等3哪些情況需特殊準備心臟病：任何心臟病如果出現心力衰竭必須在心衰控制3—4周后方可手術，并要在手術中嚴密監測心臟功能急性心肌梗死病人手術耐受力很差，六個月內最好不施行擇期手術，6個月以上如沒有心絞痛發作，可在心電監測下實行手術呼吸功能障礙：禁煙2周鼓勵深呼吸咳嗽排痰支氣管肺部感染者用抗生素抗感染痰液黏稠不易咳出者可行超聲霧化吸入低流量吸氧以改善肺功能糖尿病：測定血糖尿糖糖尿病嚴重程度控制飲食停口服降糖藥改用長效胰島素控制血糖（5.6-11.2mmol/L）尿糖46術后不適的原因及處理①疼痛因術后麻醉作用消失開始或感染出現疼痛，嚴重者酌情給予地西泮及一般鎮痛藥，劇痛難忍又無禁忌者，應肌注哌替啶50mg，切口感染應及時換藥②發熱因手術創傷可致體溫升高1度左右，2-3日可恢復正常，若3-6天仍有發熱應尋找原因，結合相關檢查，如胸部x線片，尿液檢查等，明確原因后，采取針對性治療③腹脹多見于腹部手術，因麻醉，手術的刺激，使胃腸道功能抑制而引起。嚴重腹脹者應酌情處理，可進行局部熱敷，胃腸減壓，肛管排氣等一般處理，腸麻痹者可用新斯的明0.5mg足三里封閉，感染者積極抗感染治療，低血鉀癥應補鉀，以糾正電解質紊亂。④惡心，嘔吐多為麻醉藥物反應，嚴重者可能與顱內壓增高，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥或水電解質失衡等因素有關可應用胃復安，滅吐靈，阿托品，氯丙嗪等對癥治療⑤尿潴溜全麻或蛛網膜下腔阻滯后排尿反射受到抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣床上排尿等都是尿出溜的常見病因。在精神上鼓勵，膀胱區熱敷或用鎮痛鎮靜藥減輕切口疼痛，半臥位或床邊立位排尿，或針刺足三里，關元，中脘等。可行無菌導尿術。7術后常見的并發癥及防治:①術后出血:補充血容量，出血量小止血-保守治療，出血量大-手術治療，術前準備，術中嚴格止血，術后密切觀察②切口感染:局部換藥，清理，拆線引流，局部理療，抗菌素應用，，營養支持，嚴格無菌，操作止血仔細，縫合不留死腔，增強局部抗感染能力，血循環，，，引流③切口裂開:部分裂開-敷料或繃帶包扎膠布固定，，全層裂開-立即送入手術室，無菌無張力下，全層縫合傷口，腹帶加壓包扎，，術后加強營養，預防感染，，糾正營養不良，傷口緊張者-減張縫合，咳嗽時護住傷口，腹帶包扎傷口，處理腹脹，胃腸減壓，及早排氣，保持大便通暢④肺部并發癥:術前2周禁煙，鍛煉深呼吸，鼓勵深呼吸，咳嗽排痰，翻身拍背，變換體位，吸氧，超生霧化，使痰液變稀，抗感染治療，嚴重氣管切開吸痰1感染病因:常見化膿性致病菌:葡萄球菌，鏈球菌，大腸桿菌，綠膿感染，變形桿菌，厭氧菌（有芽孢厭氧菌，無芽孢厭氧菌），臨床表現:①局部癥狀:紅、腫、熱、痛及功能障礙是化膿性感染共同的典型癥狀②全身癥狀:輕者可無任何全身癥狀，較重的常有發熱，頭痛，全身不適，乏力，食欲減退，血白細胞計數增高等，病程長的可出現營養不良，貧血，水腫等，感染嚴重的甚至可發生感染性休克預防:①講衛生，保持皮膚清潔②做好勞動保護③合理使用預防性抗菌藥物④定期進行各種抗感染的預防注射，增強免疫力，如破傷風類毒素和抗毒素的注射⑤強化醫院感染的管理和預防治療局部治療:患部制動，休息，濕熱敷，外用藥（魚石脂軟膏）物理療法，全身療法:合理使用抗菌素，對癥支持療法（休息，補充營養，降溫，補液，輸血激素等應用），中醫藥，扶正祛邪3癰臨床表現:早期大片稍微隆起的紫紅色炎癥浸潤區，堅韌，水腫，邊界不清，隨后中央皮膚壞死可見粟粒狀膿栓，破潰后呈蜂窩狀。全身癥狀，畏寒，發熱，食欲減退，血白紅細胞計數增高。蜂窩織炎臨床表現較淺部位，局部紅，腫，熱，痛，還可檢出捻發音，全身癥狀可有不同程度的畏寒，發熱，全身不適，頭痛乏力，白細胞計數增高丹毒臨床表現，片狀紅斑，鮮紅，紅腫，水皰，下肢丹毒可反復發作，有時可導致淋巴腫甚至發展為象皮腫。全身表現發病急多有畏寒，發熱，頭痛不適，白細胞計數增高等4破傷風治療--清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，應用抗菌素，全身支持療法，保持呼吸道通暢，加強護理。臨床表現:前驅癥狀可有乏力頭痛頭暈煩躁不安，傷口局部有疼痛和肌肉牽拉感，打哈欠張口不便，唨嚼無力。典型表現--咀嚼肌（張口困難牙關緊閉）面肌的痙攣收縮皺眉（苦笑面容）頸項肌收縮（頸項強直頭向后仰）胸腹背部肌強直性收縮（角弓反張）四肢肌收縮痙攣（肢體扭曲）重者（全身肌肉痙攣）尿潴留，窒息和呼吸停止。第十章損傷3.傷口的分類和處理:清潔傷口，污染傷口，感染傷口處理:a及時清創8-12小時內，以防感染b進行探查修補，損傷組織或臟器給予相應處理。5.影響創傷修復的不利因素:（1）全身因素:a營養狀況b年齡c長期接觸某些抗癌物（2）局部因素:a局部血液循環b感染c傷口處理不當1。顱底骨折的表現特點，1:顱前窩骨折，球結合膜下瘀血及遲發行眼瞼下瘀血，熊貓眼，嗅神經和視神經損傷。2顱中窩骨折，聽力障礙和面神經周圍性癱瘓，鼻出血合并腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，搏動性突眼，鼻出血耳出血。3:頸部肌肉腫脹乳突區皮下遲發行淤斑，咽后粘膜瘀血水腫。顱內壓增高的表現，頭痛嘔吐視盤水腫。腦挫裂傷的表現:1:意識障礙2:傷灶癥狀:情緒不穩煩躁易怒或表情淡漠癡呆，癱瘓失語，視野障礙。3:頭痛嘔吐4:生命體征:血壓下降，脈搏細弱呼吸淺快。5:腦膜刺激征，頸項強直，克氏證陽性，腰穿為血性腦脊液。顱內血腫的臨床表現:1外傷史，傷痕或頭皮血腫，2意識障礙3瞳孔改變對光反應遲鈍對光反應消失瞳孔散打4椎體束征肢體肌力減退5生命體征，血壓升高心率減慢體溫升高。12.開放性氣胸急救措施:（1）現場急救:開放性氣胸→閉合性氣胸穿刺抽氣減壓，解除呼吸困難（2）院內治療:①維持呼吸:氣道通暢，吸氧②維持循環：補液，補血抗休克治療，但補液量及速度應適當。③清創縫合胸壁傷口→閉合性氣胸④胸膜腔穿刺抽氣或閉式胸腔引流術⑤剖胸探查術：合并胸腔內臟損傷或活動性出血者手術止血，修復損傷內臟。13.張力性氣胸急救措施：（1）現場急救：立即排氣，降低胸腔內壓力（2）院內處理：①胸腔閉式引流排氣：一般3-7天裂口閉合，夾閉24-48小時無氣排出、拔出引流管。②剖胸探查：漏氣嚴重，裂口大不能閉合者，需手術修補或切除破損部分。③一般處理：吸氧，抗感染。15.如何A鑒定進行性血胸：（1）臨床表現：休克癥狀逐漸加重，觀察血壓，脈搏，或補液后觀察（2）化驗檢查：血紅蛋白，紅細胞計數與血細胞比容連續測定成進行性持續下降（3）胸穿：抽出血液很快凝固，或因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影持續增大。（4）胸腔閉式引流：每小時＞200ml，持續3小時以上。B治療：（1）抗休克：積極補液，補血，維持血壓（2）維持呼吸：吸氧（3）剖腹探查術：止血，修補切除損傷組織，可自體輸血21.脾、肝、腸損傷的診斷及處理見P211-213真性脾破裂：（1）診斷：腹膜刺激征（2）治療：常伴休克，應積極輸血、輸液、抗休克，止血，脾修補。如果脾組織脆弱不易修補，①一般多采用脾切除術治療，兒童（小于4歲）盡量保留脾臟。②非手術治療：適應于中央型，被膜下脾破裂，密切觀察，臥床，禁食，補液，抗菌素應用。肝破裂：（1）診斷：腹膜刺激征更明顯B超CT檢查有診斷意義（2）肝裂傷在術時出血已停止，無需縫合，在附近引流，吸除積血并探查傷情，決定手術方法。一般采用局部止血方法，應改進切口，使直視肝裂傷處，去除失活組織，在創面找到各斷裂的血管、膽管并一一電凝或結扎，裂傷不一定縫合，可填入附近的帶蒂的大網膜，安置引流。一，燒傷面積和深度的判斷1，燒傷面積的估計（1）中國新九分法：全部體表共分11個9%的面積，加會陰部的1%成100%。分區和面積是：頭，面，頸共為1個9%各占3%；單側上肢為9%（上臂，前臂，手分別為3.5%.3%、2.5%），即雙上肢為2個9%.；軀干前后加外陰部為3個9%，即27%（其中胸腹部占13%背部除去臀部為13%會陰部為1%）雙下肢和臀部是5個9%加1%，單側臀部，大腿，小腿，足分別為2.5%10.5%6.5%3.5%2.燒傷深度估計燒傷深度深度病理創面表現愈合過程1度紅斑達表皮角質層局部血管擴張，充血，滲出紅，腫，熱，痛，感覺過敏，表面干燥2-3天后痊愈，無瘢痕淺2度達真皮淺層，部分生發層健在血漿滲出，積于表皮與真皮之間劇痛，感覺過敏，有水泡，基底均勻發紅潮濕，水腫明顯1-2周痊愈，無瘢痕有暫時色素沉著深2度達真皮深層，有皮膚附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，有水泡，基底蒼白，間有紅色斑點，潮濕3-4周痊愈，有輕度瘢痕3度達皮膚全層，甚至深達皮下組織，肌肉，骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂痛覺消失，無彈性，干燥，無水泡，如皮革狀，蠟白，焦黃或炭化。2-4周焦痂脫落，須植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮二，各度燒傷的臨床表現即表格中的創傷表現六，燒傷的補液原則a補液總量=丟失量+當日生理需要量當日生理需要量：成人給予5%～10%葡萄糖液2000ml加生理鹽水500ml丟失量，第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重給予1.5ml，第二個24小時為其半量，第三天后的輸液量則視病情酌情補充。b補液品種：晶體液可給予平衡液或生理鹽水，膠體液可給予血漿，血漿代用品，或適量全血。c補液品種比例：較重燒傷晶體液與膠體液之比1：1，即各為0.75ml；較輕傷為2：1，即晶體液1ml，膠體液1.5ml。d補液速度：第一個24小時補液總量平均分為2份，第一個8小時輸入一半，后16小時平均輸入余下的半量。按晶體，膠體，糖次序輸入。e調整輸液速度和品種觀察指標。第十二章急腹癥一.急性闌尾炎:1.病因:闌尾腔梗阻(最常見)；細菌感染。2.病理：急性單純性闌尾炎；化膿性闌尾炎；壞疽或穿孔性闌尾炎；闌尾周圍膿腫。臨床表現：(1)轉移性右下腹疼痛(2)胃腸道癥狀：伴有惡心，嘔吐，或腹瀉便秘，食欲減退。(3)全身癥狀：發熱，頭暈，頭痛，乏力。體征：(1)壓痛(2)反跳痛(3)腹肌緊張(4)右下腹包塊3.實驗室檢查：血常規白細胞升高，中性粒細胞升高。尿常規可出現少量紅細胞與白細胞。診斷：根據轉移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明顯壓痛的特點，一般即可診斷。特殊類型闌尾炎臨床特點及診斷與治療：(1)小兒急性闌尾炎：多發生在上呼吸道感染和腸炎的同時。高熱，惡心嘔吐出現早而頻，可引起脫水和酸中毒。(2)老年人急性闌尾炎：老年人痛覺遲鈍，反應性差，腹膜刺激征不顯著，容易延誤病情，尤應警惕。(3)妊娠期急性闌尾炎：壓痛點不固定，腹肌緊張不明顯，炎癥刺激子宮可致流產。(4)異位急性闌尾炎：有盆腔內，盲腸后，腹膜外，肝下，左下腹等部位的闌尾炎，注意鑒別。老年人，小兒，妊娠期急性闌尾炎主要治療方法是闌尾切除術。4.鑒別診斷：（1）急性胃腸炎:腹痛，嘔吐，腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進，無腹膜刺激征。（2）胃十二指腸潰瘍穿孔:有潰瘍病史，x線檢查可發現膈下游離氣體（3）急性腸系膜淋巴結炎：腹痛與上呼吸道感染并發，有頭痛，發熱，咽痛，淋巴結腫痛病史，腹部壓痛比闌尾點高且接近內側。（4）右肺下葉大葉性肺炎或右側胸膜炎:伴有右側胸痛及呼吸道癥狀，胸部聽診可聞及啰音，摩擦音，呼吸音減弱等陽性體征，x線可鑒別。（5）.急性膽囊炎，膽石病:右上腹持續性壓痛，陣發性加劇，可伴有右肩部放射痛，莫非征陽性，（6）右側輸尿管結石:突然出現一側腰腹部劇烈絞痛，向會陰部及大腿內側放射，腎區叩擊痛，伴有尿頻，尿急，尿痛或肉眼血尿等癥狀，一