上消化道(Dao)出血病人的護(hù)理第一頁，共五十三頁。教學(xué)(Xue)目標(biāo)：1、上消化道出血的定義、常見病因2、上消化道出血的臨床表現(xiàn)3、上消化道出血實驗室及其他檢查4、治療與常用護(hù)理診斷、措施5、出血量及再次出血的判(Pan)斷6、三腔二囊管的護(hù)理第二頁，共五十三頁。解(Jie)剖：上消化道出(Chu)血下消化道出血第三頁，共五十三頁。一(Yi)、定義：1.指包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等病變所引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。2、上消化道大量出血：數(shù)小時內(nèi)(Nei)失血量＞1000ml或循環(huán)血量20%。第四頁，共五十三頁。二、病(Bing)因：

據(jù)國內(nèi)資料顯示，最常見的四種病因依次是潰瘍病（約占50%，其中以十二(Er)指腸球部潰瘍居多）、急性胃黏膜損害和肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂（約占25%）及胃癌。第五頁，共五十三頁。二、病(Bing)因：（一）上胃腸道疾病1、食管疾病和損傷2、胃、十二指腸疾病3、空腸疾病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血(Xue)（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（四）全身性疾病第六頁，共五十三頁。（一）上胃(Wei)腸道疾病

食管(Guan)炎食管潰瘍第七頁，共五十三頁。（一(Yi)）上胃腸道疾病

胃角潰(Kui)瘍十二指腸球部潰瘍第八頁，共五十三頁。（一）上胃(Wei)腸道疾病

胃(Wei)癌胃息肉第九頁，共五十三頁。（二）門靜(Jing)脈高壓致食管胃底靜(Jing)脈曲張破裂門靜(Jing)脈高壓食管靜脈曲張第十頁，共五十三頁。（三）上消化(Hua)道鄰近器官或組織的疾病門靜(Jing)脈高壓1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第十一頁，共五十三頁。（四）全身性疾(Ji)病

1、血液病2、尿毒癥3、血管性疾病（動脈粥樣硬化）4、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）5、應(yīng)激性潰瘍（嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、精神刺激、心力(Li)衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)）第十二頁，共五十三頁。三、臨床(Chuang)表現(xiàn)1、嘔血與黑便(特征性表現(xiàn))2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)(Zhi)血癥5、血象第十三頁，共五十三頁。（1）、嘔血鮮紅色(Se)或血塊：

提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留(Liu)時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。（2）、嘔血呈棕褐色咖啡渣樣血紅素正鐵血紅素血紅素正鐵血紅素胃酸（3）、黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵腸內(nèi)硫化物第十四頁，共五十三頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭(Jie)表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗(Han)、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿少等。第十五頁，共五十三頁。3、發(fā)(Fa)熱：大多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低(Di)熱5℃<38.5℃持續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥24-48h達(dá)高峰，3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭第十六頁，共五十三頁。5、血像(Xiang)變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞(Bao)數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑第十七頁，共五十三頁。實驗(Yan)室及其他檢查

1、實驗室檢(Jian)查：估計出血量2、內(nèi)鏡：在出血后24-48小時內(nèi)做（病因診斷的首選方法）3、X線鋇餐：出血停止或病情穩(wěn)定4、選擇性動脈造影5、吞線實驗第十八頁，共五十三頁。四(Si)、治療1、補充血容量2、止血3、手術(shù)治(Zhi)療

第十九頁，共五十三頁。（一）補充(Chong)血容量

——放在一切治療措施之首。

1、即刻配血2、立即建立兩條靜脈輸液管道或中(Zhong)央靜脈管，快速輸液。3、必要時緊急輸血緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。第二十頁，共五十三頁。（二）止(Zhi)血1、非曲張(Zhang)靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血第二十一頁，共五十三頁。1、非(Fei)曲張靜脈上消化道出血1）藥物(Wu)治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療第二十二頁，共五十三頁。（1）藥物(Wu)治療（1）抑制胃酸分泌藥H2受體拮抗劑(Ji)質(zhì)子泵抑制劑（2）局部止血藥西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁

奧美拉唑鈉、奧西康、洛賽克、泮托拉唑鈉粉針、潘妥洛克、耐信

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100-200ml胃管灌注，0.5-1h/次凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次第二十三頁，共五十三頁。（2）內(nèi)鏡(Jing)治療1）內(nèi)鏡下藥物(Wu)噴灑止血2）內(nèi)鏡下高頻電凝止血3）內(nèi)鏡下激光止血4）局部注射血管收縮藥或硬化劑（3）手術(shù)治療第二十四頁，共五十三頁。2、食管胃(Wei)底靜脈曲張破裂出血者（1）藥物（2）三腔氣囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡(Jing)直視下止血（4）手術(shù)治療第二十五頁，共五十三頁。（1）藥(Yao)物：1）血管加壓素機制：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門靜脈壓力副作用：有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高，故高血壓、冠心病的病人使用要慎重。同時用硝酸甘(Gan)油，可以減輕不良反應(yīng)劑量0.2～0.3u/min，止血后0.1-0.2u/min維持第二十六頁，共五十三頁。2）生(Sheng)長抑素：

機制：抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放間接收縮內(nèi)臟血管，減(Jian)少門靜脈血液和壓力。思他寧，首劑250ug，250ug/h持續(xù)靜脈泵入。奧曲肽，首劑50ug，20-50ug/h維持第二十七頁，共五十三頁。（2）三(San)腔氣囊管壓迫止血

———臨時性的急救措施用于門靜脈高壓進(jìn)行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血；再出血率高；并(Bing)發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎；臨時性急救措施。用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進(jìn)行其他有效治療。第二十八頁，共五十三頁。（3）內(nèi)鏡直視(Shi)下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉(Na)②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)第二十九頁，共五十三頁。（4）手術(shù)(Shu)治療當(dāng)內(nèi)科止血治療無效，而出血部位明確時，可考慮(Lv)手術(shù)治療止血。第三十頁，共五十三頁。五、護(hù)(Hu)理評估1、出血病因的評估2、出血量評估3、心(Xin)理狀況評估第三十一頁，共五十三頁。出(Chu)血病因的評估

常見病因及其特點消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)(Jie)律性疼痛急性胃粘膜損傷：藥物史、酗酒史、應(yīng)激史食管胃底靜脈曲張破裂出血：肝硬化、門靜脈高壓胃癌：40歲以上男性、食欲不振、消瘦、持續(xù)上腹疼痛第三十二頁，共五十三頁。出血量評(Ping)估隱血陽性：出血量5-10ml；黑便：出血量在50～70ml；嘔血：胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml；出血量<400ml，不出現(xiàn)全身癥狀；出血量＞400-500ml，頭暈、心悸、乏力失血量>1000ml或循環(huán)(Huan)血量的20%,急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第三十三頁，共五十三頁。心理(Li)狀況評估有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，有無對治療失去信心，不合(He)作。病人及其親屬對疾病和治療的認(rèn)識程度如何。第三十四頁，共五十三頁。六、護(hù)(Hu)理診斷1、體液不足與上消化道大量出血有關(guān)。2、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)。4、有受傷的危險創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三（四）腔氣囊管阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。5、知識缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其(Qi)防治的知識。第三十五頁，共五十三頁。七、護(hù)理(Li)措施（一）休息（二）治療護(hù)理（三）飲食(Shi)護(hù)理（四）病情觀察（五）心理護(hù)理（六）安全護(hù)理（七）生活護(hù)理第三十六頁，共五十三頁。（一(Yi)）休息體位與保持呼吸道通暢

絕對臥床休息平臥位、下肢略抬高嘔(Ou)血時頭偏向一側(cè)治療護(hù)理

立即建立靜脈通道、實施輸血、輸液準(zhǔn)備好急救用品、藥物。第三十七頁，共五十三頁。（二）治療(Liao)護(hù)理立即建立靜脈通道(Dao)，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實施輸血、輸液。各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察藥物的不良反應(yīng)，輸液開始速度宜快，必要時測中心靜脈壓作為調(diào)節(jié)輸液量及速度的依據(jù)。準(zhǔn)備好急救藥品、藥物。第三十八頁，共五十三頁。（三）飲(Yin)食護(hù)理

急性大出血伴惡心、嘔吐者－禁食少量出血無嘔吐者－溫涼、清淡流質(zhì)(Zhi)出血停止后－半流質(zhì)、軟食、少量多餐過渡到正常飲食第三十九頁，共五十三頁。（四）病(Bing)情觀察

監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫、神志變化準(zhǔn)確記錄出入量、測每小時尿量，保持尿量>30ml/h。觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色及量。癥狀體征的觀察煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼－微循環(huán)血液灌注不足皮膚轉(zhuǎn)暖，出汗停(Ting)止－提示血液灌注好轉(zhuǎn)觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化第四十頁，共五十三頁。判斷是否(Fou)再次出血1．反覆嘔血、甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2．黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。3．周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好(Hao)轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)過快速輸液、輸血后血壓仍有波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。4．血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容測定不斷下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。5．在補液足夠尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。6.門脈高壓的患者原有脾大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。

第四十一頁，共五十三頁。（五(Wu)）心理護(hù)理

搶救時沉著冷靜、忙而不(Bu)亂忙而不亂說明安靜休息有助于止血及時清除血跡、污物解釋各項檢查、治療措施解答病人或家屬的提問第四十二頁，共五十三頁。

注意：有活動性出血時，病人常有便意至廁所，在排便時或便后起(Qi)立時暈厥

第四十三頁，共五十三頁。（六）安全護(hù)(Hu)理

坐起、站起時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、

出汗時立即臥床休息，并告知護(hù)士，必要時暫時改為(Wei)在床上排泄，重癥病人用床欄加以保護(hù)第四十四頁，共五十三頁。（七）生活護(hù)(Hu)理

限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動。臥床者特別是老年人和重癥病人預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者應(yīng)注意(Yi)肛周皮膚清潔和保護(hù)。第四十五頁，共五十三頁。八、三腔二囊(Nang)管的護(hù)理

1、目(Mu)的：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血第四十六頁，共五十三頁。

牽(Qian)引0.5kg

0.5kg30cm第四十七頁，共五十三頁。2、插(Cha)管1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂(Tu)石蠟油4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。第四十八頁，共五十三頁。2、插(Cha)管5）注氣(Qi)：胃囊：150-200ml----牽拉有阻力6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）如有出血，再向食道氣囊沖氣100ml9）接負(fù)壓吸引器第四十九頁，共五十三頁。3、留(Li