企業(yè)自查情況表（進(jìn)境中藥材國內(nèi)生產(chǎn)、加工、存放單位核查）以下內(nèi)容海關(guān)填寫企業(yè)名稱海關(guān)編碼統(tǒng)一社會信用代碼市場主體類型企業(yè)類型□高級認(rèn)證企業(yè)□75分及以上注冊登記和備案企業(yè)□出境竹木草制品生產(chǎn)加工一類企業(yè)主要經(jīng)營場所（住所）法定代表人聯(lián)系方式企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系方式自查內(nèi)容（可根據(jù)實際填寫）企業(yè)廠區(qū)環(huán)境和設(shè)施情況、加工過程控制情況、防疫制度運行及管理情況是否符合我國的法律法規(guī)。自查期限年月日——年月日海關(guān)核查人員聯(lián)系方式注意事項一、自查期間，企業(yè)對自查內(nèi)容有疑問的可以聯(lián)系海關(guān)核查人員予以指導(dǎo)。根據(jù)工作需要，海關(guān)可以要求企業(yè)補充相關(guān)證據(jù)材料或開展實地核查，企業(yè)應(yīng)予以配合。二、企業(yè)應(yīng)在海關(guān)確定的期限內(nèi)完成自查，并向海關(guān)提交相關(guān)資料。對自查情況不符合要求的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照要求補充材料。三、企業(yè)在自查中發(fā)現(xiàn)問題的，可以向海關(guān)申請主動披露。四、出現(xiàn)下列情形之一的，海關(guān)將對企業(yè)開展實地核查：（一）被核查人在自查期間放棄適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”的；（二）被核查人未在海關(guān)規(guī)定期限內(nèi)完成自查的；（三）被核查人在適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”期間，被海關(guān)向下調(diào)整信用等級或者被暫停/取消相關(guān)資質(zhì)的。（四）被核查人報送的《企業(yè)自查情況表》及隨附資料經(jīng)補充后仍無法滿足海關(guān)核查需求的；（五）海關(guān)對企業(yè)自查結(jié)果審查后，認(rèn)為需要開展實地核查的；（六）被核查人在適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”期間，發(fā)生1次及以上次數(shù)出口貨物被境外通報或退運的。因上述情形海關(guān)對被核查人停止適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”的，2年內(nèi)不得再次適用。以下內(nèi)容企業(yè)填寫自查經(jīng)辦人及職務(wù)自查地點自查時間一、自查內(nèi)容：1.企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況概述。（說明：上一年度進(jìn)境中藥材生產(chǎn)、加工、存放情況，包括但不限于品種、數(shù)量、原產(chǎn)地等，可另附頁。）情況描述：2.企業(yè)海關(guān)注冊登記或備案信息與實際是否相符，自查事項涉及資質(zhì)證書或備案信息是否有效。（說明：需核對企業(yè)海關(guān)注冊登記或備案信息與實際是否相符，提供營業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明、相關(guān)資質(zhì)證書、注冊登記或備案證明等相應(yīng)佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：（一）廠區(qū)環(huán)境和設(shè)施情況3.企業(yè)是否有圍墻與其它建筑物分開。○是○否○不適用情況描述：4.企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)是否與辦公區(qū)、生活區(qū)分開。（說明：包括員工宿舍、食堂等與生產(chǎn)無關(guān)區(qū)域。）○是○否○不適用情況描述：5.企業(yè)廠區(qū)環(huán)境是否干凈、整潔，路面平整、無積水。（說明：注明材質(zhì)名稱。請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：6.企業(yè)加工車間、庫房等墻面、地面是否滲水、積水。○是○否○不適用情況描述：7.企業(yè)加工車間、庫房等墻面、地面是否易于清洗消毒。（說明：注明材質(zhì)名稱。請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：8.動物源性中藥材存放、加工企業(yè)選址及布局是否符合動物衛(wèi)生防疫要求，周圍1公里范圍內(nèi)有無動物飼養(yǎng)場、屠宰加工廠、獸醫(yī)院、動物交易市場等場所。（說明：植物源性中藥材選“不適用”。）○是○否○不適用情況描述：9.企業(yè)廠區(qū)內(nèi)是否設(shè)有獨立的中藥材專用存儲庫、檢疫查驗場地、防疫消毒物品庫，并配備防疫消毒器具和藥品。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：10.企業(yè)廠區(qū)內(nèi)是否設(shè)有專門垃圾存放場所、雜物存放區(qū)，是否設(shè)有進(jìn)境中藥材獨立的廢棄物無害化處理場所、設(shè)施。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：11.是否配備突發(fā)疫情應(yīng)急處置設(shè)施和物資。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：12.企業(yè)廠區(qū)、車間、庫房是否設(shè)有防鼠、防鳥、防蠅、防蟲設(shè)施。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：（二）加工過程控制情況13.企業(yè)是否能夠提供加工工藝流程圖和加工工藝過程描述文件。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：14.企業(yè)加工是否具有滿足加工工藝需求的加工車間。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：15.企業(yè)設(shè)備設(shè)施是否能夠滿足加工工藝要求。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：16.企業(yè)車間面積是否與加工能力相適應(yīng)。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：17.企業(yè)車間不同清潔衛(wèi)生要求的區(qū)域是否分開設(shè)置。○是○否○不適用情況描述：18.企業(yè)是否設(shè)有與車間相連的更衣室。○是○否○不適用情況描述：19.企業(yè)更衣室內(nèi)是否設(shè)有洗手消毒設(shè)施和衛(wèi)生間。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：（三）防疫制度運行及管理情況20.企業(yè)是否建立防疫工作小組，并配備防疫安全管理員。○是○否○不適用情況描述：21.企業(yè)是否建立進(jìn)口中藥材防疫管理相關(guān)制度且能夠保持有效運行。（說明：防疫管理相關(guān)制度至少包括原料存貯制度、生產(chǎn)加工操作規(guī)范、廢棄物及包裝和鋪墊材料等無害化處理程序、疫情信息報告制度、疫病疫情應(yīng)急處置方案等。請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：22.企業(yè)是否能夠提供進(jìn)口中藥材存放、加工過程中涉及的各項記錄。相關(guān)記錄至少保存2年。（說明：存放、加工過程中涉及的各項記錄至少包括流向記錄、生產(chǎn)加工記錄、無害化處理記錄、藥物使用記錄等。請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：23.進(jìn)境目錄內(nèi)的中藥材是否來自注冊登記的境外生產(chǎn)、加工、存放單位。（說明：請?zhí)峁┫鄳?yīng)單證、說明或圖片佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：二、隨附材料清單：（如涉及自查內(nèi)容請按“自查內(nèi)容項號+簡介”命名）1、2、3、……以上材料共頁三、自查結(jié)果：○未發(fā)現(xiàn)問題○發(fā)現(xiàn)問題，描述：對照自查內(nèi)容，我公司實施自查，發(fā)現(xiàn)存在/不存在違反海關(guān)監(jiān)管規(guī)定的情形，現(xiàn)報告如下：（可另附企業(yè)自查情況說明資料）企業(yè)